MEMORANDUM

Brebes,

Nomor :

Kepada : Komite KPPRS

Dari : Instalasi Farmasi

Perihal : Laporan Medication Error

Dengan Hormat,

Bersama ini saya laporkan kejadian Medication Error di Instalasi Farmasi dari bulan Juni 2022. Medication Error yang
terjadi selama bulan Juni adalah :

1. Bulan Juni, terjadi Kejadian Nyaris Cidera 3 kejadian, Kejadian Tidak Diharapkan 1 kejadian

Demikian laporan Medication Error ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ka.Instalasi Farmasi

Fitrotul Uyun, S.Farm, Apt

Tembusan Kepada Yth.

1. Ketua Komite Farmasi dan Terapi

2 Komite Medis

3. Komite PMKP
 KEJADIAN MEDICATION ERROR
INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT JATIBARANG
BULAN JUNI 2022

PENDAHULUAN
Keselamatan pasien dapat diartikan sebagai bebas bagi pasien, dari harm/cidera ( penyakit,
cidera fisik, psikologis, social, penderitaan, cacat, kematian, dll ) yang tidak seharusnya terjadi atau
cidera potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan. Keselamatan pasien di rumah sakit merupakan
proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Kejadian
kesalahan medikasi ( medication error ) obat yaitu setiap kejadian yang dapat dihindari yang
menyebabkan atau berakibat pada pelayanan pasien yang tidak tepat atau membahayakan pasien
sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.
Medication error merupakan kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat selama
dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah. Farmasis memiliki tanggung
jawab besar dalam mencegah terjadinya medication error khususnya dalam hal transcription,
prescribing, dispensing, dan administrasi. Tidak hanya farmasis, pencegahan medication error
seharusnya menjadi tanggungjawab bersama baik dokter, perawat maupun petugas kesehatan
lainnya. Kebijakan dan prosedur pengelolaan, pengendalian, pelayanan yang memadai serta
peningkatan kualitas dan kuantitas SDM menjadi aspek penting dalam mencegah terjadinya
medication error.
Berdasarkan analisis kejadian beresiko dalam proses pelayanan kefarmasian, maka kelompok utama
paling beresiko mengancam keselamatan pasien adalah :
1. Kejadian obat yang merugikan ( adverse drug event ).
2. Kesalahan pemberian obat ( medication error ).
3. Reaksi obat yang merugikan ( adverse drug reaction).
Tingkat keberbahayaan atau tipe insiden dikategorikan menjadi :
1. Kejadian Potensial Cidera ( KPC ) / Repotable Circumstance yaitu suatu situasi /kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera , tetapi belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ) / Near Miss, yaitu terjadinya insiden yang belum
sampai/terkena pasien.
 3. Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) / No harm insident , yaitu suatu insiden yang sudah terpapar
ke pasien tapi tidak timbul cidera.
4. Kejadian yang Tidak Diharapkan ( KTD ) / Adverse event yaitu insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.
5. Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cidera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima.
Kesalahan medikasi/medication error meliputi :
a. Kesalahan peresepan ( prescribing error )
b. Kesalahan penyiapan obat ( dispensing error )
c. Kesalahan pemberian obat ( administration error )

MEDICATION ERROR

Medication error yang terjadi bulan Juni 2022 adalah 4 Kejadian Nyaris Cidera dengan kejadian
kategori prescribing error sebanyak 0,36% , Kejadian Tidak Diharapkan dengan kejadian kategori
Administration Error 0,03%. Kejadian Tidak Cidera dengan kategori Administration error 0,06%

PENUTUP

Demikian laporan medication error selama bulan Juni tahun 2022 Masih banyak kejadian
medication error yang terjadi dan dari kejadian medication error yang terjadi perlu dilakukan upaya-
upaya untuk mencegahan terjadinya medication error. Dengan demikian maka tujuan dari patient
safety dapat tercapai dimana pasien mendapatkan keamanan serta kemanfaatan terapi obat,
mendapatkan outcome terapi yang optimal.

Hormat saya,
Ka.Intalasi Farmasi

Fitrotul Uyun S.Farm.,Apt

 LAPORAN MEDICATION ERROR TAHUN 2019
RS HARAPAN SEHAT JATIBARANG
BULAN JUNI

NO TGL NAMA PASIEN NO.RM UNIT KATEGORI KATEGORI RINGKASA ANALISA

TEMPAT KNC/KTC/KTD ME N
KEJADIAN KEJADIAN

1. 24 Juni 2022 Ny. Casmini 012154 Instalasi farmasi KNC Administration Petugas farmasi Konfirmasi dengan
Error memberikan obat perawat camelia bahwa
kepada perawat obat yang telah
flunarizin tablet diberikan adalah
sedangkan yang flunarizin tablet bukan
tertulis pada betahistin tablet
resep adalah Sehingga petugas
betahistin tablet farmasi mengganti obat
tersebut sesuai dengan
yang diminta pada resep
yaitu betahistin tablet
2. 15 Juni 2022 Ny. Wati Ratnasari 011994 Instalasi Farmasi KNC Dispensing Dokter menuliskan farmasi keliru dalam
Error resep obat memasukkan obat ke
paracetamol tablet plastik klip yang sudah
dan cefadroxil diberikan label etiket,
kaspul, tetapi obat plastik klip berlabel
yang dimasukkan obat paracetamol tablet
kedalam plastik terisi obat cefadroxil
klip berlabel tidak kapsul sedangkan
 sesuai sama yang plastik klip berlabel
diresepkan dokter cefadroxil kapsul terisi
obat paracetamol tablet
3. 29 Juni 2022 Tn.Katoli 012085 Instalasi Farmasi KNC Prescribing Petugas Farmasi Petugas farmasi keliru
akan
Error dalam meginput resep.
menghargai resep di
SIMRS, tetapi obat Kemudian segera
yang tertera di dalam
mengganti inputan obat
resep tidak sesuai
dengan SIMRS yang salah pada SIMRS
sesuai dengan yang
dituliskan oleh dokter
pada resep
 sesuai sama yang plastik klip berlabel
diresepkan dokter
cefadroxil kapsul terisi
obat paracetamol tablet

. 3. 29 Juni 2022 Tn.Katoli 012085 Instalasi Farmasi KNC Prescribing Petugas Farmasi akan Petugas farmasi keliru
menghargai resep di
Error dalam meginput resep.
SIMRS, tetapi obat
yang tertera di dalam Kemudian segera
resep tidak sesuai
mengganti inputan obat
dengan SIMRS
yang salah pada SIMRS
sesuai dengan yang
dituliskan oleh dokter
pada resep

4. 11 Juni 2022 Ny. Saniyyatun 011939 Instalasi Bedah KTD Administration Perawat meminta
Feronic
Sentral Error benang Chromic 2-
0
1. 24 Juni 2022 Ny. Casmini 012154 Instalasi KNC Administration Petugas farmasi Konfirmasi
Farmasi Error rawat inap akan dengan perawat
memberi harga di flamboyan bahwa
SIMRS tertulis obat yang tertulis
ciprofloxacin 500 di resep adalah
tablet sedang dalam bentuk
yang dibutuhkan infusan. Sehingga
pasien adalah mengganti yang
dalam bentuk ada di SIMRS
infusan
2. 4 April 2019 Ny. Sulastri 000461 Farmasi KNC Prescribing Petugas Perawat Poli
Rawat Jalan Error Administrasi akan keliru dalam
menghargai resep meginput resep.
di SIMRS, tetapi Kemudin segera
yang tertera di mengganti dengan
dalam resep tidak yang sesuai
sesuai dengan resepnya
SIMRS
3. 5 April 2019 An. Virna 001489 Farmasi KNC Prescribing Dokter menulis Dokter menulis
Thalia Rawat Jalan Error nama obat dan dua obat dengan
komposisi yang komposisi yang
sama walaupun sama dalam satu
betuk sediaan resep, farmasi
berbeda dalam konfirmasi
satu resep yaitu dengan dokter
mucopect syrup bahwa yang
dan molapect diinginkan adalah
tablet (ambroxol) molacort tablet
(dexametason)