LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen, Interview)

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP/SDP)
3. Analisa masalah : Flow Chart dengan 5 Why's, Faktor Kontributor, Rekomendasi dan Tind
NA

or, Rekomendasi dan Tindakan

TABULAR TIMELINE
WAKTU 1 Agt 2017
Jam 11.05 Jam 11.15 Jam 11.25
KEJADIAN Bumil datang ke poli Bidan memberikan Pasien mengambil
KIA utk penyuluhan & resep obat di ruang farmasi
memeriksakan pada pasien di lt 1 sesuai dg resp
kehamilan yg diberikan oleh
bidan

INFORMASI Tidak memiliki kartu Petugas farmasi

BPJS mengambil obat yg
TAMBAHAN dibutuhkan tidak
memperhatikan
nama obat, tgl
kadaluarsa &
keadaan kondisi obat

GOOD PRACTICE Ada pendelegasian Obat yg 1 bulan

wewenang dokter & sebelum tanggal
farmasi kadaluarsa sudah
dipisahkan di tempat
khusus, obat
berbentuk blister
ditandai jika sudah
kadaluarsa &
disimpan di kotak yg
sudah ditandai

MASALAH (CMP) Bidan menuliskan 1. Petugas farmasi

resep tidak sesuai dg lupa memisahkan
kewenangan obat kadaluarsa ke
kontainer, 2. petugas
farmasi memberikan
vit B12 yg
kadaluarsa, 3. saat
memberikan obat
petugas farmasi tidak
melakukan telaah
obat & telaah resep
& pengecekan 5
benar
MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
 12 Agt 2017 13 Agt 2017
Jam 10.55 Jam 12.00 Jam 13.00 Jam 11.00
Pasien menghubungi petugas farmasi pasien & keluarga Pasien diperiksa oleh
bidan & memberikan mendatangi rumah datang ke SpOG
informasi bahwa obat pasien utk mengganti puskesmas utk
yg diberikan sudah obat kadaluarsa dg eminta keterangan
kadaluarsa obat yg baru dari kepala
puskesmas

pasien sudah sempat hasil USG

minum 2 tablet vit menunjukkan usia
b12 kehamilan 14 minggu
4 hari & kandungan
dalam keadaan
sehat

bidan menghubungi petugas farmasi Kepala puskesmas Dokter menjelaskan

petugas farmasi utk melakukan konseling merujuk pasien ke kembali bahwa vit
koordinasi edukasi pada pasien RS utk diperiksa b12 yg sdh
& meminta maaf SpOG kadaluarsa tdk
mempengaruhi
kesehatan janin &
ibu
n pasien)
dan sarana prasarana)
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN

MASALAH (CMP/SDP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE)

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE)

FAKTOR KONTRIBUTOR
Komponen
Sub Komponen

REKOMENDASI 1

2
3
TINDAKAN 1
2
3
 Pemberi

Bidan menuliskan resep tidak sesuai dg kewenangan

Pendelegasian wewenang tdk jelas

Belum ada batasan wewenang

Fasyankes
faktor kebijakan & prosedur

Telaah ulang kebijakan pendelegasian wewenang 1

2
3
revisi SK pendelegasian wewenang 1
2
3
 Pemberian obat kadaluarsa

Petugas farmasi lupa memisahkan obat

kadaluarsa ke kontainer

overload pekerjaan petugas farmasi

petugas bertugas sebagai document controller

2
3
1
2
3
ian obat kadaluarsa

petugas farmasi memberikan vit B12 yg

kadaluarsa
saat memberikan obat petugas farmasi tidak
melakukan telaah obat & telaah resep &
pengecekan 5 benar