LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHANA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (CMP / SDP)
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan T
ANA

nterview)

or, Rekomendasi dan Tindakan

TABULAR TIMELINE
WAKTU 1 Agustus 2017
Jam 11.05 Jam 11.15
KEJADIAN Ny.M, 25 tahun, ke poli Bidan memberikan
KIA untuk pemeriksaan penyuluhan dan resep
kehamilan oleh bidan di kepada pasien
lantai 2

INFORMASI Pasien mendapat nomor Pasien di damping suaminya,

antrian 12 dan tidak Tuan A. Resep yang
TAMBAHAN memiliki kartu BPJS diberikan adalah Vitamin B6
10 mg, 30 tablet (dalam
bentuk blister) dosis 2x1,
Vitamin B12 12,5 mcg, 30
tablet (dalam bentuk blister)
dosis 2x1, Kalsium 500 mg,
30 tablet (dalam bentuk
blister) dosis 1x1, Asam folat
1 mg 30 tablet (dalam bentuk
tablet) dosis 1x1

GOOD PRACTICE Bidan melakukan

pemeriksaan pada
pasien, HPHT
28/05/2017, hasil lab 11
Juli 2017 dbn. Diagnosa
pasien : G1P0A0 hamil ±
11 minggu dengan
anemia ringan.
MASALAH (CMP)

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
ustus 2017 12 Agustus 2017
Jam 11.25 Jam 10.55 Jam 12.00
Pasien mengambil obat di farmasi Pasien menghubungi Petugas Farmasi
lantai 1 sesuai resep yang diberikan bidan dan mendatangi rumah pasien
bidan. memberikan untuk mengganti obat Vit
informasi bahwa obat B 12 yang kadaluarsa
yang diberikan sudah dengan obat yang baru
kadaluarsa

SOP Peresepan dan Pemberian Pasien sudah Pasien di dampingi

Informasi Penggunaan obat : "Petugas sempat minum 2 Suaminya.
Farmasi mengambil obat yang tablet VIt B12 yang
dibutuhkan dgn memperhatikan nama sudah kadaluarsa.
obat, tgl kadaluwarsa dan keadaan fisik
obat". Cara penyimpanan obat
Kadaluarsa yang dilakukan selama ini :
Obat 1 bulan sebelum kadaluarsa
sudah dipisahkan di tempat khusus
(Container obat Kadaluarsa) dan akan
dikembalikan ke PKM Kecamatan untuk
dimusnahkan. Obat berbentuk blister :
ditandai jika sudah Kadaluarsa dan
disimpan dalam Kotak yg sudah
ditandai

Farmasi sudah mendeteksi ada obat Bidan segera Petugas farmasi

kadaluarsa di laci Farmasi saat stock menghubungi melakukan konseling
Opname bulan Maret, dan sudah Petugas farmasi edukasi kepada pasien
ditandai dengan spidol biru dan sudah untuk koordinasi tentang efektivitas vitamin
diketik di LPLPO sebagai obat penarikan obat tsb. Dan meminta maaf
Kadaluarsa kepada pasien dan
keluarga.
 • Bidan menulis resep kepada pasien.

• Petugas Farmasi lupa

memindahkan ke Container obat
Kadaluarsa.
• Petugas farmasi memberikan Vitamin
B12 yang sudah kadaluarsa kepada
pasien.

asuhan pasien)
asilitas dan sarana prasarana)
tus 2017 13 Agustus 2019
Jam 13.00 Jam 11.00
Pasien dan keluarga Pasien diperiksa dr. M
datang ke PKM untuk SpOG.
meminta keterangan dari
kepala PKM

Pasien dan keluarga Hasil USG usia

khawatir pasien sudah kehamilan 14 minggu 4
sempat minum 2 tablet vit hari, DJJ positif, letak
B12 dan ingin mencari janin sungsang,
jalan keluar secara kandungan dalam
kekeluargaan keadaan sehat

Kepala PKM Dokter menjelaskan

memutuskan untuk kembali bahwa vitamin
membawa pasien untuk B12 yang sudah
dilakukan pemeriksaan Kadaluarsa tidak
ke SpOG di RS mempengaruhi
kesesokam harinya kesehatan ibu dan janin
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN

MASALAH (CMP/SDP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

AKAR MASALAH (ROOT CAUSE)

FAKTOR KONTRIBUTOR (1)

Komponen
Sub Komponen

FAKTOR KONTRIBUTOR (2)

Komponen
REKOMENDASI

TINDAKAN
 Pemberian obat kadalu

Bidan menulis resep pada pasien

Bidan belum tahu batasan

kewenangan yang dapat dilakukan
termasuk penulisan resep

Belum ada Kebijakan tentang

pendelegasian wewenang secara
mandat dari dokter kepada bidan
termasuk batasan2nya.

A. Faktor Fasyankes
Kebijakan
~

~
~
Mengusulkan pembuatan Kebijakan
tentang Pendelegasian kewenangan
secara mandat kepada Bidan di
Puskesmas

1. Membuat SK Kepala Puskesmas

tentang Pendelegasian kewenangan
secara mandat kepada tenaga
kesehatan (Bidan, perawat dll) di
Puskesmas

2. Melakukan sosialisasi SK tentang

Pendelegasian kewenangan secara
mandat kepada Bidan di Puskesmas

3. Melakukan Supervisi kepatuhan

pelaksanaan Telaah obat dan telaah
resep
 Pemberian obat kadaluarsa

Petugas Farmasi lupa memindahkan obat

kadaluarsa ke Container obat Kadaluarsa

Petugas Farmasi hanya sendiri dan

overload pekerjaan

Keterbatasan tenaga dan merangkap

pekerjaan manajerial

A Faktor Staf
1. Faktor kinerja / performance
a. kesalahan teknis dalam penatalaksanaan
(berdasarkan fisik keterampilan)

a.1 kesalahan: lapses(lupa)

B. Faktor Fasyankes
1. beban kerja
1. Mengusulkan ke Dinas Kesehatan untuk
peningkatan kapasitas Puskesmas dalam
analisis beban kerja dan cara melakukan
supervisi terhadap kepatuhan pelaksanaan
SOP kapasitas puskesmas dalam

2. Puskesmas melakukan analisis beban

kerja dan supervisi kepatuhan pelaksanaan
SOP
3. Puskesmas mengusulkan kebutuhan
tenaga sesuai hasil analisis beban kerja
kepada Dinas Kesehatan

1. Membuat surat usulan ke Dinas

Kesehatan untuk narasumber pelatihan
analisis beban kerja

2. Mengadakan pelatihan analisis beban

kerja dengan narasumber dari Bidang SDK
Dinas Kesehatan
Petugas farmasi memberikan Vitamin B12
yang sudah kadaluarsa kepada pasien

Petugas farmasi ssat memberikan obat tidak

melakukan Telaah obat dan Telaah Resep
dengan pengecekan 5 Benar

Belum ada SPO Telaah obat dan Telaah

Resep serta Pengecekan 5 benar

A. Faktor Fasyankes
1. Prosedur
~

~
~
1. Mengusulkan pembuat SPO Telaah obat
dan Telaah resep termasuk 5 B dan
kadaluarsa

2. mengusulkan monitoring dan evaluasi

tentang kepatuhan pelaksanaan Telaah
obat dan telaah resep

1. Membuat SPO Telaah obat dan Telaah

resep termasuk 5 B dan kadaluarsa

2. Melakukan sosialisasi SPO Telaah obat

dan Telaah resep termasuk 5 B dan
kadaluarsa

3. Melakukan Supervisi kepatuhan

pelaksanaan Telaah obat dan telaah resep