PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOBENGKE
Jalan Lakarambau Nomor 23c Baubau 93724

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD/ KNC/KTC:

Obat pasien tertukar

Tim RCA:
Ketua : dr. Sari Retno Damayanti
Anggota : Hasmawati, S.Kep,Ns

Deskripsi singkat kejadian:

Obat Pasien a/n tertukar dengan obat anaknya a/n yang saat itu juga berobat di
Puskesmas

Kronologi kejadian:
Pada hari tanggal petugas farmasi menyadari telah salah memberikan obat ke pasien,
dimana obat ibu tertukar dengan obat anaknya yang saat itu berobat juga di puskesmas. Saat
petugas menyadari kekeliruannya, pasien tersebut sudah pulang kerumahnya.
Petugas langsung mencari nomor Hp pasien di buku register pendaftaran pasien lalu
menghubungi pasien tersebut. Untung saja pasien dan anaknya belum meminum obat yang
tertukar tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Petugas kurang teliti saat menuliskan resep.
- Petugas farmasi kurang teliti saat membaca resep dan saat memberi obat ke pasien.
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Petugas pendaftaran salah meletakkan kertas resep di rekam medik pasien..
- Pasien saat itu terlalu banyak sehingga pemeriksaan kurang teliti.
Analisis akar masalah

Obat Pasien
Tertukar

Petugas farmasi
memberi obat salah
orang

Petugas tidak Petugas tidak Petugas tidak

melakukan telaah melakukan identifikasi melakukan identifikasi
resep saat menyiapkan obat saat menyerahkan obat

Rencana solusi:
- Jika petugas farmasi ragu dengan tulisan resep dokter segera lakukan konfirmasi
Ke dokter yang bersangkutan.
- Identifikasi saat menyiapkan dan menyerahan obat harus dilakukan lebih
hati-hati dan teliti.

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Petugas melakukan telaah pada setiap resep pasien
- Petugas mematuhi SOP Pelayanan

Pelaporan:

Setelah terjadi insiden, petugas farmasi langsung melapor kepada dokter yang bertugas
memberi pelayanan kemudian melapor pada ketua tim mutu dan keselamatan pasien.
Tim mutu dan keselamatan pasien kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan informasi, dan
bukti menyangkut terjadinya KNC tersebut. Hasil dari pelaporan KNC selanjutnya akan
diteruskan ke tim mutu puskesmas.
 Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

Petugas tidak Membuat Petugas Apoteker 30 hari - Apoteker Adanya

melakukan prosedur Farmasi - Dokter Dokumen
identifikasi saat baku - Perawat kebijakan,
menyiapkan dan penyiapan pedoman dan
menyerahkan obat dan SOP
penyampaian pelayanan
obat kefarmasian

Hasil dan Pelaporan:

Berdasarkan analisis akar masalah didapatkan bahwa petugas tidak melakukan identifikasi saat
menyiapkan dan menyerahkan obat maka dilakukan tindak lanjut untuk membuat Kebijakan,
Pedoman dan Prosedur pelayanan Farmasi dalam waktu 1 (satu) bulan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.