PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIK PUSKESMAS PALAKKA
Alamat: Jl. Poros Macanang Congko,Ds. Panyili.Kecamatan Palakka, Kab. Bone

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUANG FARMASI

A. Identifikasi Risiko
Identifiksai risiko dilakukan dengan menggunakan instrument berupa laporan kejadian, pertimbangan sesuai pengalaman dan dokumen serta
pengaduan (complaint) pelanggan sehingga ditemukanlah beberapa risiko yang mungkin terjadi diantaranya :
1. Pra pelayanan
a. Penerimaan resep tidak sesuai nomor antrian
b. Resep tidak dapat dibaca
c. Salah identitas
d. Salah membaca resep
e. Salah menghitung jumlah sediaan obat
2. Pelayanan
a. Salah mengambil obat
b. Salah meracik obat
c. Salah mengemas obat
d. Salah pemberian dosis obat
e. Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat
f. Lalai dalam membersihkan wadah peracikan obat
 3. Pasca pelayanan
a. Tidak memberikan keterangan tentang cara pemakaian obat
b. Tidak memberikan informasi tentang dosis obat
c. Tidak memberikan informasi tentang efek samping yang mungkin terjadi
B. Analisis Risiko
Analisis risiko dilakukan dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode Effec and Analityc) untuk setiap risiko yang kemungkinan terjadi pada
Ruang farmasi.Metode ini digunakan sebagai penerapan manajemen risiko dikarenakan belum ditemukan adanya insiden pada unit tersebut.
Berikut langkah-langkah FMEA sesuai panduan :
1. Menetukan tim FMEA yang terdiri dari orang-orang yang menjadi pemilik proses
a. Ketua tim : A. Ririn Perawanti Asgap,Apt,S.Farm
b. Anggota : Roslinda,SST
c. Notulis : Nurlianti,Amd.Kep
2. Menetapkan tujuan analisis dan jadwal kegiatan tim untuk melaksanakan FMEA
a. Tujuan analisis FMEA : Tujuannya yaitu untuk meningkatkan mutu pelayanan pada ruang farmasi sehingga dapat menjamin keselamatan
pasien
b. Jadwal pelaksanaan
Pertemua Kegiatan Jadwal
n
I Pengamatan pelayanan di ruang farmasi 1 Februari 2023
II Identifikasi risiko dalam pelayanan ruang farmasi 8 Februari 2023
III Analisis hasil identifikasi,pembuatan FMEA untuk setiap risiko 15 Februari 2023
IV Memperbaiki pelayanan ruang farmasi 22 Februari 2023
3. Menetapkan peran dari setiap anggota tim saat melakukan analisis dengan FMEA
a. Ketua tim : memimpin kegiatan analisis risiko
b. Anggota : melakukan manajemen risiko pada loket pendaftaran sesuai dengan permasalahan atau risisko yang mungkin terjadi
c. Notulen : melakukan pencatatan atau dokumentasi dari setiap pelaksanaan manajemen risiko
4. Alur proses yang ada sekarang pada ruang farmasi

Petugas menerima resep Petugas membaca Dapat dibaca tidak Menanyakan atau
resep yang diterima mengkonfirmasi kepada
dokter

ya
Petugas sudah mengetahui
resep tersebut

Menyiapkan obat sesuai

resep yang diterima

Petugas menjelaskan cara

minum obat

Petugas mencatat di Petugas menyerahkan obat

buku register obat
kepada pasien

Pasien pulang
5. Mengenali model-model
NO. MODEL KEGAGALAN (FAILURE MODE) PENYEBAB (CAUSE FAILURE) AKIBAT
1. Penerimaan resep tidak sesuai nomor antrian - Petugas tidak menyediakan nomor antrian Terjadi keributan dalam
- Tersedia nomor antrian tetapi tidak mengambil obat
mengambil resep sesuai antrian
2. Resep tidak dapat dibaca - Dokter tidak menulis dengan baik dan jelas Memperlama proses penyediaan
- Terdapat petugas yang membantu dimana obat dan penyerahan obat
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum
pernah sebelumnya pelayanan di ruang
farmasi
3. Salah identitas resep Petugas tidak melakukan pengecekan - Pasien dapat terkena efek
identitas dengan menggunakan minimas 3 samping obat dan dapat
variabel yakni nama,tanggal lahir,dan alamat keracunan
- Memperberat penyakit yang
sudah ada
4. Resep salah dibaca - Dokter tidak menulis dengan baik dan jelas - Pasien dapat terkena efek
- Terdapat petugas yang membantu dimana samping obat dan dapat
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum keracunan
pernah sebelumnya pelayanan di ruang - Memperberat penyakit yang
farmasi sudah ada
5. Salah menghitung jumlah sediaan - Dokter tidak menulis dengan baik dan jelas Over dosis atau under dosis obat
- Terdapat petugas yang membantu dimana
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum
pernah sebelumnya pelayanan di ruang
farmasi
- Petugas kurang teliti
6. Salah mengambil obat - Tidak menjalankan LASA Obat dikonsumsi orang lain
- Sistem penyimpanan obat tidak sistematis sehingga dapat mengalami
keracunan dan mendapatkan
efek samping obat yang
merugikan
7. Salah meracik obat - Petugas kurang mampu meracik obat - Obat rusak
- Terdapat petugas yang membantu dimana - Dapat menyebabkan terjadinya
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum kerugian financial jika pengadaan
pernah sebelumnya pelayanan di ruang obat menggunakan dana kapitasi
farmasi JKN
8. Salah mengemas obat - Petugas tidak teliti Obat dikonsumsi oleh orang lain
- Terdapat petugas yang membantu dimana
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum
pernah sebelumnya pelayanan di ruang
farmasi
9. Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat - Petugas tidak teliti Pasien dapat mengalami
- Terdapat petugas yang membantu dimana keracunan obat dan menjadi
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum tidak bermanfaat
pernah sebelumnya pelayanan di ruang
farmasi
10. Tidak membersihkan wadah peracikan obat - Petugas lalai Obat rusak sehingga tidak efektif
- Terdapat petugas yang membantu dimana
petugas tersebut tidak terbiasa atau belum
pernah sebelumnya pelayanan di ruang
farmasi
11. Tidak memberi keterangan atau informasi tentang obat Petugas tidak mematuhi SOP pemberian - Over dosis atau under dosis
seperti cara pemakaian obat,dosis obat serta efek samping informasi obat obat
yang mungkin terjadi setelah mengkonsumsi obat tersebut - Kerja obat tidak efektif atau
dapat memperberat efek
samping
6. Melakukan penilaian terhadap setiap model kegagalan-kesalahan
PENILAIAN
RPN
Sering tidaknya Kegawatan Kemudahan untuk
NO. MODEL KEGAGALAN (FAILURE MODE) (Risk Priority
terjadi masalah (S = severity) dideteksi
Number)
(O = occurrence) (D = detectability)
1. Penerimaan resep tidak sesuai nomor antrian 7 2 1 14
2. Resep tidak dapat dibaca 2 7 3 42
3. Salah identitas resep 1 9 3 27
4. Resep salah dibaca 1 9 3 27
5. Salah menghitung jumlah sediaan 1 9 3 27
6. Salah mengambil obat 1 9 4 36
7. Salah meracik obat 1 9 4 36
8. Salah mengemas obat 1 7 4 28
9. Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat 1 9 4 36
10. Tidak membersihkan wadah peracikan obat 1 4 4 16
11. Tidak memberi keterangan atau informasi tentang obat 1 6 4 24
seperti cara pemakaian obat,dosis obat serta efek samping
yang mungkin terjadi setelah mengkonsumsi obat tersebut
Keterangan :
a. Tabel penilaian diisi dengan penilaian dari masing-masing variable sesuai dengan skala dari masing-masing variable yang terdapat pada panduan manajemen risiko
b. RPN diperoleh dengan cara mengalikan nilai yang diperoleh dari occurrence, severity, dan detectability (O X S X D).

7. Menghitung Risk Priority Number (RPN)

RPN
NO. MODEL KEGAGALAN (FAILURE MODE) (Risk Priority Kumulatif % kumulatif Keterangan
Number)
1. Resep tidak dapat dibaca 42 42 13,41
2. Salah mengambil obat 36 78 24,92
3. Salah meracik obat 36 114 36,42
4. Tidak melihat batas waktu kadaluarsa obat 36 150 47,92
5. Salah mengemas obat 28 178 56,89
 6. Salah identitas resep 27 205 65,49
7. Resep salah dibaca 27 232 74,12 Cut off point
8. Salah menghitung jumlah sediaan 27 259 82,74
9. Tidak memberi keterangan atau informasi tentang obat 24 283 90,41
seperti cara pemakaian obat,dosis obat serta efek samping
yang mungkin terjadi setelah mengkonsumsi obat tersebut
10. Tidak membersihkan wadah peracikan obat 16 299 95,52
11. Penerimaan resep tidak sesuai nomor antrian 14 313 100

Keterangan :
a. Nilai kumulatif diperoleh dari penambahan kumulatif dan RPN
b. Persentase kumulatif diperoleh dengan cara

∑ masing-masing model kegagalan X 100

Total ∑ RPN
8. Menyusun kegiatan untuk mengatasi mode-model kegagalan-kesalahan

Penyusunan kegiatan dilakukan dengan menggunakan tabel FMEA

MODEL
RP INDIKATOR UNTUK
NO. KEGAGALAN PENYEBAB AKIBAT O S D KEGIATAN PERBAIKAN
N VALIDASI
(FAILURE MODE)
1. Resep tidak - Dokter tidak menulis Memperlama proses 2 7 3 42 - Konfirmasi kepada dokter Lembar tilik monitoring
dapat dibaca dengan baik dan penyediaan obat jika ada yang tidak dapat SOP
jelas dan penyerahan dibaca
- Terdapat petugas obat - Pelatihan petugas baru
yang membantu yang diberikan yang
dimana petugas diberikan wewenang
tersebut tidak untuk bertugas di ruang
terbiasa atau belum farmasi
pernah sebelumnya
pelayanan di ruang
farmasi
2. Salah - Tidak menjalankan Obat dikonsumsi 1 9 4 36 - Menjalankan LASA Terdapat lemari
mengambil obat LASA orang lain sehingga - Menerapkan sistem penyimpanan obat
- Sistem penyimpanan dapat mengalami penyimpanan obat yang LASA dan
obat tidak sistematis keracunan dan sistematis penyimpanan obat
mendapatkan efek yang telah sistematis
samping obat yang
merugikan
3. Salah meracik obat - Petugas kurang mampu - Obat rusak 1 9 4 36 - Pelatihan antar petugas
meracik obat - Dapat menyebabkan yang sudah lebih - Lembar tilik
- Terdapat petugas terjadinya kerugian berpengalaman kepada monitoring SOP
yang membantu financial jika petugas baru - Materi pelatihan antar
dimana petugas pengadaan obat - Perbaikan SOP petugas
tersebut tidak menggunakan dana pelayanan obat
terbiasa atau belum kapitasi JKN
pernah sebelumnya
pelayanan di ruang
farmasi
4. Tidak melihat - Petugas tidak teliti Pasien dapat 1 9 4 36 - Petugas mematuhi SOP - Lembar tilik
batas waktu - Terdapat petugas mengalami yang telah diperbaiki monitoring SOP
kadaluarsa obat yang membantu keracunan obat dan - Sosisalisasi SOP kepada
dimana petugas menjadi tidak setiap staf yang bertugas
tersebut tidak bermanfaat di ruang farmasi
terbiasa atau belum
pernah sebelumnya
pelayanan di ruang
farmasi
5. Salah - Petugas tidak teliti Obat dikonsumsi 1 7 4 28 Mematuhi SOP pelayanan - SOP yang telah
mengemas obat - Terdapat petugas oleh orang lain obat yang telah diperbaiki diperbaiki
yang membantu dengan memperhatikan - Lembar tilik
dimana petugas resep obat,identitas monitoring SOP
tersebut tidak pasien,dan keluhan pasien
terbiasa atau belum
pernah sebelumnya
 pelayanan di ruang
farmasi
6. Salah identitas Petugas tidak - Pasien dapat 1 9 3 27 Petugas mematuhi SOP - SOP yang telah
resep melakukan terkena efek pemberian obat yakni diperbaiki
pengecekan identitas samping obat dan mengecek kembali identitas - Lembar tilik
dengan menggunakan dapat keracunan pasien dengan monitoring SOP
minimas 3 variabel - Memperberat menggunakan minimal 3
yakni nama,tanggal penyakit yang variabel (nama,tanggal
lahir,dan alamat sudah ada lahir,dan alamat)
7. Resep salah - Dokter tidak menulis - Pasien dapat 1 9 3 27 Petugas menerapkan SOP - SOP yang telah
dibaca dengan baik dan terkena efek perbaikan yaitu melakukan diperbaiki
jelas samping obat dan konfirmasi kepada dokter - Lembar tilik
- Terdapat petugas dapat keracunan jika terdapat resep yang monitoring SOP
yang membantu - Memperberat kurang jelas
dimana petugas penyakit yang
tersebut tidak sudah ada
terbiasa atau belum
pernah sebelumnya
pelayanan di ruang
farmasi
 GAMBAR ALUR (SOP) RUANG FARMASI YANG TELAH DILAKUKAN FMEA

Banyak tidak
Petugas menerima resep dari pasien Terima resep
pasien

Membaca resep dengan teliti dengan

memperhatikan nama obat, dosis tidak Mengkonfirmasi kepada
dimengerti
dokter
ya obat, jumlah sediaan obat

Berikan nomor Menjelaskan kepada pasien

ya
antrian untuk menunggu sesuai
nomor antrian

Memperhatikan jumlah
obat,dosis obat,nama Obat racikan Menyediakan obat Non racikan
obat,tanggal kadaluarsa
dan efek samping obat

Menyediakan obat dengan

Petugas mempersiapkan alat
Memberikan e-tiket memperhatikan nama obat,dosis
untuk meracik dengan Meracik
pada masing-masing obat,jumlah sediaan obat,tanggal
memperhatikan kebrsihan alat obat
obat kadaluarsa,efek samping obat

Mengidentifikasi dengan Memanggil pasien Mengemas obat dengan

Meminta identitas pasien
tidak
yang dapat dicocokkan
dengan kertas resep
pasien
Tanda tangan pasien untuk
setiap pelayanan yang diberikan
dan registrasi pada buku register
obat
menggunakan minimal 3 sebanyak 3 x sesuai mengecek kembali kesesuaian
sesuai variabel (nama,tanggal dengan nomor antriannya resep obat dengan obat yang
lahir,alamat) disediakan
ya
Menyerahkan obat kepada pasien dengan
Pasien pulang
menjelaskan informasi tentang obat cara
minum obat,dosis obat,efek samping obat
C. PELAKSANAAN,EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT RISIKO
NO. KEGIATAN PERBAIKAN
1. - Konfirmasi kepada dokter jika ada
yang tidak dapat dibaca
- Pelatihan petugas baru yang diberikan
yang diberikan wewenang untuk
bertugas di ruang farmasi
2. - Menjalankan LASA
- Menerapkan sistem penyimpanan
obat yang sistematis
3. - Pelatihan antar petugas yang sudah
lebih berpengalaman kepada petugas
baru
- Perbaikan SOP pelayanan obat
4. - Petugas mematuhi SOP yang telah
diperbaiki
- Sosisalisasi SOP kepada setiap staf
yang bertugas di ruang farmasi
5. Mematuhi SOP pelayanan obat yang
WAKTU EVALUASI HASIL PELAKSANAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PERBAIKAN
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap
pelayanan berdasarkan SOP
pelayanan farmasi yang telah
diperbaiki
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap
pelayanan berdasarkan SOP
pelayanan farmasi yang telah
diperbaiki
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap
pelayanan berdasarkan SOP
pelayanan farmasi yang telah
diperbaiki
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap
pelayanan berdasarkan SOP
pelayanan farmasi yang telah
diperbaiki
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap
RENCANA TINDAK LANJUT
- Pertahankan SOP yang telah
diperbaiki
- Dilakukan refisi SOP jika
diperlukan
- Pertahankan SOP yang telah
diperbaiki
- Dilakukan refisi SOP jika
diperlukan
- Pertahankan SOP yang telah
diperbaiki
- Dilakukan refisi SOP jika
diperlukan
- Pertahankan SOP yang telah
diperbaiki
- Dilakukan refisi SOP jika
diperlukan
- Pertahankan SOP yang telah
 telah diperbaiki dengan memperhatikan
resep obat,identitas pasien,dan keluhan
pasien
6. Petugas mematuhi SOP pemberian obat
yakni mengecek kembali identitas pasien
dengan menggunakan minimal 3 variabel
(nama,tanggal lahir,dan alamat)
7. Petugas menerapkan SOP perbaikan
yaitu melakukan konfirmasi kepada
dokter jika terdapat resep yang kurang
jelas
Mengetahui,
Kepala UPTD PKM Palakka
dr.Anugrah T. Lando
Nip.19880311 201412 1 001
pelayanan berdasarkan SOP diperbaiki
pelayanan farmasi yang telah - Dilakukan refisi SOP jika
diperbaiki diperlukan
Petugas telah melakukan setiap - Pertahankan SOP yang telah
22 Februari 2023 pelayanan berdasarkan SOP diperbaiki
pelayanan farmasi yang telah - Dilakukan refisi SOP jika
diperbaiki diperlukan
22 Februari 2023 Petugas telah melakukan setiap - Pertahankan SOP yang telah
pelayanan berdasarkan SOP diperbaiki
pelayanan farmasi yang telah - Dilakukan refisi SOP jika
diperbaiki diperlukan
Ketua Tim Keselamatan Pasien
dr.Andi Aslinda Amri