RCA dan FMEA

Analisis terhadap KNC : Kesalahan pemberian obat

Tim RCA: Ketua :dr.mardiati

Anggota :
1. Sinta
2. Petugas Apotik

Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat 1 kali

dalam 3 bulan
Faktor yang menjadi pencetus 1. Petugas apotik tidak teliti
(trigger): membaca kertas resep
2. Petugas apotik saat mengambil
kan obat pasien masih
terpikirkan mengambilkan obat
pasien sebelumnya (obat pasien
ODGJ)
3. Petugas apotik hanya 1 orang
4. Pasiennya yang banyak pada hari
tersebut (53 orang)

Kronologi kejadian: Pada hari kamis tanggal 13 maret

2019 sekitar pukul 10.00 ada pasien
dengan nama sumartono umur 57
tahun. Pasien diresep tertulis
diazepam 5 mg, tetapi petugas
memberikan obat haloperidol 5 mg
karena petugas hanya membaca 5 mg
saja. Sehingga terjadilah kesalahan
pemberian obat kepada pasien.
Faktor-faktor yang terkait dengan a. Faktor-faktor yang terkait
kejadian: langsung:
1). Petugas tidak membaca
resep obat secara teliti

b. Faktor-faktor yang menunjang

terjadinya kejadian:
1) Banyaknya pasien pada
hari tersebut dan
kurangnya petugas
2) Petugas melayani obat
pasien ODGJ sebelumnya
sehingga petugas
konsentrasi berkurang
karena mengambilkan
kembali obat dilemari
psikotropik sebelumnya.
3) Petugas tidak memeriksa
resep kembali sebelum
meneyerahkan obat
4) Petugas tidak memberikan
informasi tentang
kegunaan dan efek
samping obat yang
diberikan kepada pasien.
Rencana solusi:
Implementasi dan Tindak lanjut:
1. Menetapkan petugas jaga
apotik lebih dari satu orang
2. Petugas Melakukan
pengecekan resep obat kembali
sebelum memberikan obat
kepada pasien
1. Petugas membaca kembali SOP
pemberian obat kepada pasien
dan pelabelan
2. Petugas membaca kembali SOP
informasi penggunaan obat
3. Petugas membaca kembali SOP
informasi tentang efek
samping obat
4. Membuat daftar tilik
pemberian obat kepada pasien
dan pelabelan
5. Petugas yang melakukan sesuai
dengan kompetensinya

Pelapor : Aulia
Hari / tanggal : Rabu, 13 Maret 2019
FMEA
• Unit kerja : Pelayanan Farmasi
Tim FMEA :
Ketua Tim : dr. arie restyawan
Anggota : dr mardiati
sinta
Hj. salmah
Notulen : dahliana
Tugas masing-masing
Ketua : Melakukan koordinasi terhadap anggota anggotanya
Anggota : Bekerja sesuai tugasnya masing-masing
Notulen : Mencatat jalannya diskusi dari awal sampai selesai
• Jadual kegiatan tim:

• Pertemuan 1 tanggal 25 maret 2019

• Menetapkan proses peresepan , perencanan dan pengelolaan obat yang akan dievaluasi
• Membuat diagram alur proses sesuai dengan sop yang tersedia
• Pertemuan 2 tanggal 1 april 2019
• Melakukan observasi apakah sop sudah benar
• Pertemuan 3 tanggal 2 april 2019
• Menentukan failure modes dan penyebabnya
• Pertemuan 4 tanggal 6 april 2019
• Memasukan ke lembar kerja FMEA
 Alur proses yang sekarang:
I. Gambaran alur proses yang akan dinalisa :
A. peresepan

Resep diresepkan sesuai terapi

Pemberian obat dilakukan petugas

farmasi atau petugas lain yang
berwenang
B. Pemesanan obat

Pemesanan obat dilakukan petugas

farmasi

C. Pengelolan obat

Dilakukan oleh petugas faramsi

meliputi kegiatan, perrencanan,
permintaan, penyimpanan,
distribusi admintirasi dan
pelaporan
I. Identifikasi failure mode :
A. Peresepan
- Resep yang ditulis oleh petugas unit layanan
a. Kelangkapan dan keabasahan resep yakni tanggal penulisan resep,
tanda tangan atau paraf penulis resep serta identitas pasien
b. Tulisan resep tidak jelas terbaca
c. Penulisan resep tidak lengkap
- Resep yang diterima petugas apotik di analisa
a. Adanya bentuk sediaan, dosis, frekuensi, kekuatan, stabilitas, cara
dan lama pemberian obat yang tidak sesuai dengan obat yang
tersedia
b. Adanya pemberian obat yang mempunyai fungsi sama
- Petugas farmasi mengkonsultasikan resep yang diterima ke dokter
a. Petugas tidak konsultasi masalah resep yang ditemukan
 A. Pemesanan Obat
- Penyusunan kebutuhan obat
a. kebutuhan obat yang tidak mencukupi
b. adanya tambahan kebutuhan obat untuk unit puskesmas pembantu,
pelayanan posyandu lansia, pelayanan puskesmas keliling yang
meningkat.
- Permintaan obat diluar jadwal yang ditetapkan
a. adanya peningkatan kebutuhan obat menghidari kekosongan obat, KLB,
obat kadaluarsa, obat rusak
- Lagalitas permintaan obat
a. permintaan obat atau permintaan khusus diketahui dan disah kan kepala puskemas sebelum
diserahkan ke Gudang farmasi.
A. Pengelolaan Obat
- Penerimaan obat yang datang dari Gudang farmasi
o a. petugas yang menerima bukan penanggung jawab apotik
- penyimpanan obat di Gudang obat puskesmas
o a. jumlah obat yang diterima tidak ditulis dengan jelas
o b. penyimpanan obat yang diterima tidak diketahui mana yang lebih
dulu diterima

- admnitrasi dan pelaporan

a. jumlah dan jenis obat yang diterima tidak sesuai permintaan obat.
b. adanya pelaporan rutin ke Dinas Kesehatan.
No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk
(o (s (dete (OxSxD) validasi
cc ev ctabi
ur eri lity)
re ty)
nc
e)
1. Resep tidak lengkap dan sah Petugas Pasien tidak 6 7 1 42 Meminta petugas SOP peresepan,
lupa mendapatkan menuliskan perencanan dan
obat tanggal, paraf dan pegelolaan obat
indentitas pasien.
Daftar tilik sop
Perbaikan sop
2. Tulisan resep tidak jelas Petugas salah 8 7 2 112 Meminta petugas SOP peresepan,
terbaca tergesa- pemberian memperjelas perencanan dan
gesa. obat tulisan pegelolaan obat

Kertas resep Membuat kertas Daftar tilik sop

terlalu resep sesuai
pendek standar

Perbaikan sop
3. Penulisan resep tidak Pasien Salah 4 7 2 56 Meminta petugas SOP peresepan,
lengkap banyak pengambilan melengkapi perencanan dan
petugas obat tulisan pegelolaan obat
sedikit
Perbaikan sop Daftar tilik sop
4 Adanya bentuk sediaan, petugas poli Pasien tidak 7 4 1 28 Membuat dan Sosilisasi sop
dosis, frekuensi, kekuatan, tidak medapat obat memperbaharui kesesuaain
stabilitas, cara dan lama mengetahui daftar stok obat peresepan
pemberian obat yang tidak ketersedian yang diberikan ke dengan
5 Adanya obat yang Petugas Pasien 4 7 2 56 Sosialisasi sop Sop layanan
mempunyai fungsi sama poli tidak mendapatkan layanan klinis klinis
teliti terapi yang SOP peresepan,
berlebihan. Perbaikan sop perencanan dan
pegelolaan obat

Daftar tilik sop

5 Petugas apotik tidak Petugas Salah 6 7 6 252 Perbaikan sop Sop layanan
berkonsultasi dengan apotik pengambilan klinis
masalah resep kepada tergesa- dan SOP peresepan,
dokter gesa, pasien penyerahan perencanan dan
banyak obat pegelolaan obat

Daftar tilik sop

6 kebutuhan obat yang tidak Pegadaan Pasien tidak 4 7 4 112 Sosialisasi SOP Daftar tilik sop
mencukupi obat yang mendapatkan penilaian dan
sedikit obat pengendalian
penyediaan dan
Bertambah penggunaan obat
jumlah
pusyandu Perbaikan sop
lansi dan
posyandu
keliling

Kebutuhan
meningkat

KLB
7 Adanya permintaan khusus Kebutuhan Kekurangan 4 6 3 72 Perbaiki sop SOP peresepan,
obat diluar jadwal meningkat stok obat perencanan dan
pegelolaan obat
KLB
Daftar tilik sop
Obat
kadaluaarsa

Obat rusak
8. Permintaan obat tidak Petugas lalai Pemesanan 2 2 4 16 Perbaiki sop SOP peresepan,
diketahui kepala puskesmas obat perencanan dan
terhambat pegelolaan obat

Daftar tilik sop

9 Petugas yang menerima Petugas Obat 1 4 7 28 Perbaiki sop SOP peresepan,
obat bukan petugas apotik tidak ada disimpan perencanan dan
dengan tidak pegelolaan obat
benar
Daftar tilik sop

10 jumlah dan jenis obat yang Petugas Peneriman 1 4 5 20 Perbaiki sop SOP peresepan,
diterima tidak sesuai tidak obat tidak perencanan dan
permintaan obat memeriksa sesuai pegelolaan obat
obat yang kebutuhan
diterima Daftar tilik sop
dengan
obat yang
pemesanan
11 penyimpanan obat yang Petugas lalai Obat 1 6 6 36 Perbaiki sop SOP peresepan,
diterima tidak diketahui disimpan perencanan dan
mana yang lebih dengan tidak pegelolaan obat
dulu diterima benar
Daftar tilik sop
12 adanya pelaporan rutin ke Pelaporan Keterlambata 1 4 4 16 Perbaiki sop SOP peresepan,
Dinas Kesehatan tidak n adminitrasi perencanan dan
terjadwal apotik pegelolaan obat
tetap
Daftar tilik sop
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Berdasarkan diagram poretto dari perhitungan RPN ditetapkan 5 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti adalah :
1. Petugas apotik tidak berkonsultasi dengan masalah resep
2. Tulisan resep tidak jelas terbaca
3. kebutuhan obat yang tidak mencukupi
4. Adanya permintaan khusus obat diluar jadwal
5. Penulisan resep tidak lengkap
Alur proses yang baru:
PERESEPAN
PERMINTAAN DAN PENGELOLAAN OBAT
Pelaksanaan :

1. Perbaikan SOP peresepan, perencanaan dan pengelolaan obat

2. Sosialisasi SOP peresepan, perencanaan dan pengelolaan obat yang telah diperbaiki
 monitoring dan evaluasi SOP peresepan, perencanaan dan pengelolaan obat

Masalah standar Evaluasi

Tidak ada resep yang tidak 70% 70%
bisa dimengerti oleh
petugas apotik
Semua pasien mendapatkan 80% 85%
obat sesuai dengan resep
Petugas apotik bekerja 100% 100%
sesesuai SOP
Masalah RPN sebelumnya RPN sesudah perbaikan
SOP
1. Petugas apotik tidak 252 168
berkonsultasi dengan
masalah resep
2. Tulisan resep tidak 112 70
jelas terbaca
3. kebutuhan obat yang 112 84
tidak mencukupi
4. Adanya permintaan 72 48
khusus obat diluar
jadwal
5. Penulisan resep tidak 56 42
lengkap