LAPORAN KEGIATAN

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS / FMEA

DI INSTALASI FARMASI KLINIK PRATAMA POLRES METRO BEKASI
KOTA

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada anggota / masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, anggota / masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Klinik Pratama Polresta Bogor Kota
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran
yang ada di Klinik Pratama Polres Metro Bekasi Kota, Kepala klinik, penanggung jawab
pelayanan klinis dan seluruh karyawan.termasuk di dalamnya pelayanan di farmasi
sering terjadi kesalahan yang akan mengancam keselamatan pasien. Keselamatan Pasien
adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi assesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

B. LATAR BELAKANG
FMEA (Failure modes Effects Analysis) adalah suatu metode systematis dan
proaktif guna meninjau (mengevaluasi) sebuah proses untuk menentukan
(mengidentifikasi dimana dan bagaimana kemungkinan proses tersebut gagal, serta
mengkaji dampak relatif dari kegagalan – kegagalan yang berbeda dengan tujuan untuk
mengidentifikasi bagian- bagian proses yang paling memerlukan perubahan.
 Pelayanan farmasi di klinik merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
pelaksanaan upaya kesehatan, yang berperan penting dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan bagi anggota / masyarakat..

Bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dibutuhkan tindakan

yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas
pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang, berdasar pada hal tersebut maka
di buatlah rancangan Failure Modes Effect Analysis di bagian farmasi Klinik Pratama
Polres Metro Bekasi Kota.

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Unit layanan farmasi di Klinik Pratama
Polres Metro Bekasi Kota
Tujuan khusus :
1. Memperbaiki suatu sistem agar minimal resiko
2. Mengevaluasi perilaku pemberi layanan khususnya pelayanan di farmasi
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. REGULASI
1. PMK 9 / 2014, Tentang Klinik
2. PMK 11 / 2017. Tentang Keselamatan Pasien

E. SASARAN
Instalasi Farmasi Klinik Pratama Polres Metro Bekasi Kota

F. LANGKAH – LANGKAH KEGIATAN

1. Menetapkan topik
Topik yang diambil adalah failure mode di Ruang Farmasi
2. Membentuk tim FMEA

Ketua : apt. Nurina Putri, S.Farm

Anggota : - Ari Widiastuti
3. Menetapkan tujuan, keterlibatan dan jadwal kegiatan tim
4. Menetapkan peran dari tiap anggota tim
Peran ketua Peran anggota

1. Bertanggung jawab terhadap Manajemen resiko:

pelaksanaan program
1. Terlaksananya program
peningkatan mutu dan
manajemen risiko
keselamatan pasien farmasi
2. Terpenuhinya prosedur –
2. Bertanggung jawab terhadap
prosedur pelaksanaan dan
pelaksanaan kegiatan yang
layanan yang menjamin
berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan risiko
keselamatan pasien
3. Terkendalinya kondisi – kondisi
3. Bertanggung jawab untuk
yang berpotensi membahayakan
melaporkan hasil pelaksanaan
pasien, staf, maupun pengunjung
program peningkatan mutu dan
serta mendukung pelaksanaan
keselamatan pasien farmasi
manajemen risiko
4. Bertanggung jawab terhadap
4. Terjaganya komitmen karyawan
ketersediaan data dan informasi
terhadap manajemen risiko
yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
farmasi
Keselamatan pasien:
5. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang 1. Bertanggung jawab terhadap
berhubungan dengan mutu pemantauan Program
dan keselamatan pasien Keselamatan Pasien
farmasi 2. Bertanggung jawab terhadap
6. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
disiplin dan kinerja kerja staf di pemantauan indikator
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di tim
Keselamatan Pasien
 Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan
keselamatan pasien
5. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan
keselamatan pasien

Peningkatan mutu

1. Bertanggung jawab terhadap

pemantauan Program Indikator
Mutu dan pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway di
timPeningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap
 pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi
mutu dan pelaksanaan clinical
pathway dan Manajemen resiko
4. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
serta kegiatan- kegiatan mutu
lainnya kepada Ketua tim
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu
5. ALUR PROSES

Pasien

Loket Pendaftaran

Poli Umum Poli Gigi

Obat

Kertas resep dikumpulkan pada wadah kertas resep

Pengambilan kertas resep yang sudah dikumpulkan

Penyiapan obat sesuai no. resep

Pemanggilan pasien yang sudah disiapkan obatnya

Penyerahan obat dan pemberian info tentang obat tersebut

6. FAILURE MODE DAN TAHAPAN PROSES PELAYANAN

No Tahapan proses pelayanan Failure mode

1 Kertas resep dikumpulkan pada
wadah kertas resep
2 Pengambilan kertas resep yang
sudah dikumpulkan
3 Penyiapan obat sesuai
no.resep
4 Pemanggilan pasien yang
sudah disiapkan obatnya
5 Penyerahan obat dan
pemberian info tentang obat
tersebut
1. Resep tercecer
2. Resep hilang
1. Resep jatuh
1. Resep tidak terbaca
2. Resep obat tidak sesuai dengan dosis
3. Kesalahan dosis saat meracik obat
4. Salah membaca resep
5. Kesalahan pelabelan
6. Penyimpanan tidak LASA
7. Pengecekan ulang tidak dilakukan
8. Obat yang diberikan sudah kadaluarsa
1. Salah nama pasien
2. Memanggil menggunakan nama panggilan
bukan nama lengkap
1. Obat tertukar
2. Jumlah obat yang diberikan tidak sesuai
dengan resep
3. Salah menjelaskan informasi obat
4. Obat diserahkan bukan pada pasien atau
keluarganya
5. Bukti penerimaan resep hilang

7. PENYEBAB DAN AKIBAT TERJADINYA FAILURE MODE

no Failure modes Sebab Akibat

1 Resep Tercecer - Petugas tidak - Kesalahan
melakukan pemberian obat
identifikasi - Pasien tidak
pasien di awal terlayani
saat
penerimaan
resep
- Petugas lalai
2 Resep Hilang - Petugas tidak - Kesalahan
 melakukan pemberian obat
identifikasi - Pasien tidak
pasien di awal terlayani
saat penerimaan
resep

3. Resep Jatuh - Petugas - Kesalahan

kurang teliti pemberian obat
- Petugas buru- - Pasien tidak
buru terlayani
4. Resep tidak dapat dibaca - Tulisan dokter - Kesalahan
tidak dapat pemberian obat
dibaca - Cedera pada
- Dokter tidak pasien karena
patuh pada salah pemberian
SOP obat
pengisian
resep
5. Resep obat tidak sesuai - Petugas - Kesalahan
dengan dosis farmasi tidak pemberian obat
patuh terhadap - Cedera pada
SOP pasien karena
- Petugas farmasi salah pemberian
kurang teliti dosis obat
- Penempatan
LASA tidak di
pisah
- Jumlah pasien
terlalu banyak

6. Kesalahan dosis saat - Resep sulit di - Cedera pada

meracik obat baca pasien
- Pengisian
kelengkapan
resep tidak
lengkap
- Kelalaian
petugas
7. Salah membaca resep - Petugas farmasi - Cedera pada
tidak patuh pasien
 terhadap SOP - Kesalahan
- Petugas kurang pemberian obat
teliti
- Petugas buru-
buru
8. Kesalahan pelabelan - Petugas farmasi - Cedera pada
kurang teliti pasien
- Petugas farmasi
tidak melakukan
sesuai SOP
9. Penyimpanan tidak LASA - Belum ada - Salah dalam
aturan pengambilan obat
penyimpanan yang nama mirip
obat sesuai dosis beda
LASA - Lama dalam
pencarian obat
10. Pengecekan ulang tidak - Petugas farmasi - Kesalahaan
dilakukan tidak melakukan Pemberian obat
SOP dengan - Cedera pada
benar pasien
11. Obat yang diberikan sudah - Petugas tidak - Cedera pada
kadaluarsa melakukan SOP pasien
dengan benar
- Petugas kurang
teliti
- Petugas tidak
melakukan
pengecekan masa
kadaluarsa obat
secara berkala
- Petugas buru-
buru

12. Salah nama pasien - Petugas tidak - Kesalahaan

mengidentifikasi Pemberian obat
ulang identitas - Cedera pada
pasien pasien
- Petugas tidak
menjalankan
SOP dengan
 benar
13. Memanggil menggunakan - Petugas tidak - Kesalahaan
nama panggilan bukan nama mengidentifikasi Pemberian obat
lengkap ulang identitas - Cedera pada
pasien pasien
- Petugas tidak
menjalankan
SOP dengan
benar
14. Obat tertukar - Petugas tidak - Cedera pada
mengidentifikasi pasien
ulang pasien
- Pasien terlalu
banyak
sehingga ingin
cepat
- Petugas farmasi
tidak
menjalankan
SOP
15. Jumlah obat yang diberikan - Petugas tidak - Cedera pada
tidak sesuai dengan resep menjalankan pasien
SOP dengan - Pengobatan kurang
benar maksimal
- Petugas tidak
melakukan
pengecekan
ulang
- Petugas kurang
teliti
16. Salah menjelaskan informasi - Petugas tidak - Pasien salah cara
obat menjalankan penyimpanan obat
SOP dengan - Pasien salah cara
benar meminum obat
- Petugas - Pasien tidak
terburu-buru mengetahui efek
- Petugas kurang samping obat
teliti - Pasien tidak tahu
manfaat obat
tersebut
 17. Obat diserahkan bukan pada - Petugas tidak - Kesalahaan
pasien atau keluarganya menjalankan Pemberian obat
SOP dengan - Cedera pada
benar pasien
- Petugas tidak
melakukan
identifikasi
ulang
- Petugas kurang
teliti
18. Bukti penerimaan resep - Tidak ada buku - Tidak ada bukti fisik
hilang serah terima obat bahwa resep sudah
diterima oleh pasien
atau
keluarganya.

8. PENILAIAN O,S,D DAN RPN

No Failure modes Sebab Akibat S O D RPN

1 Resep - Petugas - Kesalahan 6 3 5 90
Tercecer tidak melak pemberian
ukan identifi obat
kasi pasien - Pasien tidak
di awal saat terlayani
penerimaan
resep
- Petugas
lalai
2 Resep Hilang - Petugas - Kesalahan 6 3 5 90
tidak pemberian
melakukan obat
identifikasi - Pasien tidak
pasien di terlayani
awal saat
penerimaan
resep
3. Resep Jatuh - Petugas kurang - Kesalahan 6 3 5 90
teliti pemberian
-Petugas obat
buru-buru - Pasien tidak
terlayani
4. Resep tidak dapat - Tulisan - Kesalahan 7 6 3 126
dibaca dokter tidak pemberian
dapat dibaca obat
- Dokter tidak - Cedera pada
patuh pada pasien karena
SOP salah
pengisian pemberian
resep obat
5. Resep obat - Petugas - Kesalahan 7 3 3 63
tidak sesuai farmasi tidak pemberian
dengan dosis patuh obat
terhadap SOP - Cedera pada
- Petugas pasien karena
farmasi salah
kurang teliti pemberian
- Penempatan dosis obat
LASA tidak di
pisah
- Jumlah pasien
terlalu
banyak

6. Kesalahan - Resep sulit di - Cedera pada 7 2 5 70

dosis saat baca pasien
meracik obat - Pengisian
kelengkapan
resep tidak
lengkap
- Kelalaian
petugas
7. Salah - Petugas - Cedera pada 7 6 3 126
membaca farmasi tidak pasien
resep patuh - Kesalahan
terhadap SOP pemberian
- Petugas obat
kurang teliti
- Petugas
buru-buru

8. Kesalahan - Petugas - Cedera pada 7 6 3 126

 pelabelan farmasi pasien
kurang teliti
- Petugas
farmasi tidak
melakukan
sesuai SOP
9. Penyimpanan - Belum ada - Salah dalam 7 6 5 210
tidak LASA aturan pengambilan
penyimpanan obat yang
obat sesuai nama mirip
LASA dosis beda
- Lama dalam
pencarian
obat
10. Pengecekan - Petugas - Kesalahaan 8 4 6 192
ulang tidak farmasi tidak Pemberian
dilakukan melakukan obat
SOP dengan - Cedera pada
benar pasien
11. Obat yang - Petugas tidak - Cedera pada 8 1 2 16
diberikan melakukan pasien
sudah SOP dengan
kadaluarsa benar
- Petugas
kurang teliti
- Petugas tidak
melakukan
pengecekan
masa
kadaluarsa
obat secara
berkala
- Petugas
buru-buru

12. Salah nama - Petugas tidak - Kesalahaan 7 6 4 168

pasien mengidentifik Pemberian
asi ulang obat
- Cedera pada
 identitas pasien
pasien
- Petugas tidak
menjalankan
SOP dengan
benar

13. Memanggil - Petugas tidak - Kesalahaan 6 4 3 72

menggunakan mengidentifik Pemberian
nama asi ulang obat
panggilan identitas - Cedera pada
bukan nama pasien pasien
lengkap - Petugas tidak
menjalankan
SOP dengan
benar

14. Obat tertukar - Petugas tidak - Cedera pada 7 3 3 63

mengidentifik pasien
asi ulang
pasien
- Pasien
terlalu
banyak
sehingga
ingin cepat
- Petugas
farmasi tidak
menjalankan
SOP

15. Jumlah obat - Petugas tidak - Cedera pada 6 2 4 48

yang diberikan menjalankan pasien
tidak sesuai SOP dengan - Pengobatan
dengan resep benar kurang
- Petugas maksimal
tidak
melakukan
 pengecekan
ulang
- Petugas
kurang teliti
16. Salah - Petugas tidak - Pasien salah 7 4 5 140
menjelaskan menjalankan cara
informasi obat SOP dengan penyimpana n
benar obat
- Petugas - Pasien salah
terburu-buru cara
- Petugas meminum
kurang teliti obat
- Pasien tidak
mengetahui
efek samping
obat
- Pasien tidak
tahu manfaat
obat tersebut
17. Obat - Petugas tidak - Kesalahaan 7 2 2 28
diserahkan menjalankan Pemberian
bukan pada SOP dengan obat
pasien atau benar - Cedera pada
keluarganya - Petugas pasien
tidak
melakukan
identifikasi
ulang
- Petugas
kurang teliti

18. Bukti - Tidak ada - Tidak ada 5 5 2 50

penerimaan buku serah bukti fisik
resep hilang terima obat bahwa resep
sudah
diterima oleh
pasien atau
keluarganya.
9. ANALISIS PARETO DAN MENENTUKAN CUT OFF POINT

NO FAILURE MODES RPN KUMULATIF %

KUMULATI
F
1 Penyimpanan tidak LASA 210 210 11,87%
2 Pengecekan ulang tidak 192 402 22,73%
dilakukan
3 Salah nama pasien 168 570 32,23%
4. Salah menjelaskan 140 710 40,15%
informasi obat
5. Resep tidak dapat dibaca 126 836 47,28%
6. Salah membaca resep 126 962 54,41%
7. Kesalahan pelabelan 126 1088 61,53%
8. Resep tercecer 90 1178 66,62%
9. Resep hilang 90 1268 71,71%
10. Resep jatuh 90 1358 76,80%
11. Memanggil menggunakan 72 1430 80,88%
nama panggilan bukan
nama lengkap
12. Kesalahan dosis 70 1500 84,84%
saatmeracik obat
13. Resep obat tidak sesuai 63 1563 88,40%
dengan dosis
14. Obat tertukar 63 1626 91,96%
15. Bukti penerimaan resep 50 1676 94,79%
hilang
16. Jumlah obat yang 48 1724 97,51%
diberikan tidak sesuai
dengan resep
17. Obat diserahkan bukan 28 1752 99,09%
pada pasien atau keluarganya

18. Obat yang diberikan 16 1768 100%

sudah kadaluarsa
 10. SOLUSI

No. Failure modes Sebab Akibat S O D RPN Solusi Indikator Keberhasilan

1 Penyimpanan Belum ada - Salah dalam 7 6 5 210 Penyimpanan obat Tidak ada kesalahan
tidak LASA aturan pengambilan di apotik sesuai pemberian obat
penyimpanan obat yang nama dengan LASA
obat sesuai mirip dosis beda
LASA - Lama dalam
pencarian obat

2. Pengecekan Petugas farmasi - Kesalahaan 8 4 6 192 Membuat dan SOP sudah dibuat
ulang tidak tidak melakukan Pemberian obat mensosialisasikan
dilakukan SOP dengan - Cedera pada SOP tentang
benar pasien
pengecekan ulang
pada resep dan
pemberian resep
3. Salah nama - Petugas tidak - Kesalahaan 7 6 4 168 Mensosialisasikan Tidak terjadi kesalahan
pasien mengidentifika Pemberian obat SOP identifikasi identifikasi
si ulang - Cedera pada pasien
identitas pasien pasien
- Petugas tidak
menjalankan
SOP dengan
benar

4. Salah - Petugas tidak - Pasien salah 7 4 5 140 - Meningkatkan Informasi tentang obat
menjelaskan menjalankan cara pengetahuan dapat dimengerti dan
informasi obat SOP dengan penyimpanan petugas tentang disampaikan dengan baik
benar obat
informasi obat oleh petugas
- Petugas - Pasien salah
terburu-buru cara meminum - Mensosialisasik
 - Petugas kurang obat an SOP
teliti - Pasien tidak pemberian obat
mengetahui
efek samping
obat
- Pasien tidak
tahu manfaat
obat tersebut
5. Resep tidak dapat - Tulisan dokter - Kesalahan 7 6 3 126 - Mensosialisasik Semua resep bisa terbaca
dibaca tidak dapat pemberian obat an kepada dokter
dibaca - Cedera pada agar jelas dalam
- Dokter terburu pasien karena munulis resep
– buru dalam salah pemberian - Tidak terburu –
pengisian obat buru dalam
resep menulis resep,

6. Salah - Petugas - Cedera pada 7 6 3 126 - Tidak terburu – Tidak ada kesalahan
membaca farmasi tidak pasien buru dalam pembacaan resep
resep patuh terhadap - Kesalahan membaca resep,
SOP pemberian obat jika ragu
- Petugas tanyakan
kurang teliti Kembali kepada
- Petugas buru- dokter
buru yang menulis
7. Kesalahan - Petugas farmasi - Cedera pada 7 6 3 126 - Mensosialisasik Tidak ada kesalahan
pelabelan kurang teliti pasien an SOP pelabelan
- Petugas pelabelan obat
farmasi tidak
melakukan sesuai
SOP
8. Resep tercecer - Petugas - Kesalahan 6 3 5 90 - Menyediakan Tidak ada resep yang
tidakmelakuka pemberian obat wadah tercecer
nidentifikasipa - Pasien tidak penyimpanan
sien di awal terlayani resep yang
saat lebih besar
penerimaan
resep
- Petugas lalai
9. Resep hilang - Petugastidak - Kesalahan 6 3 5 90 - Menyediakan Tidak ada resep yang
melakukanide pemberian obat wadah hilang
ntifikasi pasien - Pasien tidak penyimpanan
di awal saat terlayani resep yang
penerimaan lebih baik
resep
10 Resep jatuh - Petugas - Kesalahan 6 3 5 90 - Menyediakan Tidak ada resep yang
kurang teliti pemberian obat wadah jatuh
- Petugas buru- - Pasien tidak penyimpanan
buru terlayani resep yang
lebih baik
11 Memanggil - Petugas tidak - Kesalahaan 6 4 3 72 - Mensosialisasik Tidak terjadi kesalahan
menggunakan mengidentifika Pemberian obat an SOP identifikasi
nama si ulang - Cedera pada identifikasi
panggilan identitas pasien pasien
pasien
bukan nama - Petugas tidak
lengkap menjalankan
SOP dengan
benar
 Perubahan Alur

Pasien

Poli Gigi

Loket Pendaftaran Poli Umum FARMASI

Resep dikumpulkan pada wadah

yang disediakan

Terbaca
Pengecekan Resep
Konfirmasi
pada penulis
resep
Penyiapan
obat sesuai
no.resep

Resep tidak terbaca

Tidak sesuai

Pengecekan ulang kesesuaian obat

yang disiapkan dengan resep

Sesuai
Pasien atau penerima resep tanda
tangan di buku serah terima obat

Pemanggilan pasien yang sudah disiapkan obatnya

Penyerahan obat
Sesuai
Lakukan identifikasi pasien dan pemberian
informasi obat
yang diberikan
Tidak sesuai

Konfirmasi ulang identitas pasien

11. HITUNG KEMBALI RPN SETELAH PERBAIKAN
RPN akan dihitung ulang setelah dilakukan perbaikan dilaksanakan setelah tiga bulan
langkah- langkah perbaikan dilakukan

12. PENUTUP
Demikianlah kegiatan FMEA yang telah dilakukan di unit Farmasi, mudah- mudahan
kedepannya FMEA bisa dilakukan diseluruh unit yang ada di Klinik Pratama Polresta Bogor
Kota.