Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..
Menyatakan Bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional yang
dikelola BPJS Kesehatan dan memberi kemudahan dalam akses rekam medis pasien.
………………………………….………2017
………………………………………………..