RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada bari
bawah ini :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya
berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika dikemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak b
saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.

Batam,…………..

Tanda tangan diatas materai

( dr. Nelly Nurmainis )

3
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini
:
Nama (Pemohon) : dr. Nani Nazraini
Kompetensi :
1.       Dokter/Dokter Gigi
2.       Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
3.       Dokter Spesialis Konsultan
Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :
- Sehat secara Fisik dn Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan.

- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan/perawatan.

- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan prkatik kedokteran/kedokteran gigi.

Batam,………….

( dr. Nelly Nurmainis )

SIP. No.
 DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS
NO. REGISTER KKI :

1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : dr. NANI NAZRAINI

2. JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BATAM, 04 NOPEMBER 1973

4. ALAMAT : PERUM TIBAN KOPERASI BLOK K NO 24 TIBAN BARU

5. KECAMATAN SEKUPANG KABUPATEN/KOTA BATAM, KODE POS 29425

6. PROPISI : KEPULAUAN RIAU

7. NOMOR TELPHONE/HP : 081364392012

8. ALAMAT E-MAIL : naninazraini2gmail.com

9. NO ANGGOTA IDI/PDGI : 0901.73293

10. TANGGAL PENGISIAN 3 0 1 0 2 0 1 6

TGL BLN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1. Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan………

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan………………….

B.2. Jenis Tempat Praktek ? 1. Perseorangan (dirumah/diluar rumah)

2. Klinik/Rumah Sakit

3. Perusahaan

4. Lapangan (offshore, daerah sulit dll) jelaskan………

B.3. Apakah ada shift/jaga malam/rotasi ? 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak
 Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

NO PERTANYAAN JAWABAN

2.1. INFORMASI UMUM :

TIDAK
YA
BERI TANDA ( √ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.1.1 Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan ? √

2.1.2 Tahun berapa Anda terakhr menjalani pemeriksaan kesehatan ? 2014

2.1.3 Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan ?

2.2. RIWAYAT PENYAKIT & DIASBILITAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit ? √

2.2.2 Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat :

tahun .

tahun .

tahun .

2.2.3 Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja?

2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dikoreksi

2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayaan medis yang anda berikan?

2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :

Gangguan Kekuatan Fisik

Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)

Gangguan pendengaran yang menggangu komunikasi interpersonal

Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal

Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)

Gangguan memeori

Gangguan mental

2.3. RIWAYAT PENGOBATAN & KEBIASAAN

TIDAK
YA

BERI TANDA ( √ ) PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ? √

2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa……………………………..

2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja anda ?

2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA? √

 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG

FORM 1C

1. Nama Lengkap N A N I N A Z R A I N I
tanpa gelar
2. No. KTP 2 1 7 1 0 3 4 4 1 1 7 3 9 0 1 3
3. Nomor Registrasi
4. Tempat Lahir B A T A M
Provinsi K E P U L A U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
5. Tanggal Lahir 0 4 1 1 1 9 7 3
Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin P E R E M P U A N
7. Alamat Rumah : Jalan P E R U M T I B A N K O P E R A S I
B L O K K N O 2 4
PROVINSI K E P U L A U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
KECAMATAN S E K U P A N G
KELURAHAN T I B A N B A R U
RT/RW 0 0 5 R W 0 0 1
KODE POS 2 9 4 2 5

8. Alamat Korespondensi ; Jalan P E R U M T I B A N K O P E R A S I

B L O K K N O 2 4
PROVINSI K E P U L A U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
KECAMATAN S E K U P A N G
KELURAHAN T I B A N B A R U
RT/RW 0 0 5 R W 0 0 1
KODE POS 2 9 4 2 5

9. NAMA TEMPAT BEKERJA R S I A M U T I A R A A I N I

ALAMAT TEMPAT BEKERJA J A L A N B A T U A J I I I B L O K
A N O 0 1 B U L I A N G B A T U A J I
PROVINSI K E P U L A U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
10. NAMA TEMPAT PRAKTEK 1 R S I A M U T I A R A A I N I
ALAMAT J A L A N B A T U A J I I I B L O K
A N O 0 1 B U L I A N G B A T U A J I
PROVINSI K E P U L A U A N R I A U
Kabupaten/Kota B A T A M
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
11. NOMOR TELPHONE
TELPHONE RUMAH 0 7 7 8
KODE AREA NO. TELPHONE
TELPHONE KANTOR 0 7 7 8 3 3 2 0 0 2
KODE AREA NO. TELPHONE
 NOMOR HP. 0 8 1 3 6 4 3 9 2 0 1 2
E-MAIL n a n i n a z r a i n i @ g m a i l . c o m

12. IJAZAH √ DOKTER DOKTER SPESIALIS DOKTER GIGI DOKTER GIGI SPESIALIS
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah 2 5 0 8 2 0 0 4
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U I V E R S I T A S I S L A M S U L T A N
A G U N G S E M A R A N G

DATA DIISI OLEH PETUGAS KOLEGIUM

13. KOMPETENSI

14. NO. SERTIFIKAT KOMPETENSI

15. TGL. SERTIFIKAT KOMPETENSI
Tgl Bln Tahun
16. Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

disetor melallui Bank BNI cabang Batam

di transfer melallui Bank……………………………………..

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir.

Batam, 30 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan

Nani Nazraini
Peserta P2KB IDI Cabang Batam
Nama : dr. Nani Nazraini NPA IDI : 0901.73293
DAFTAR PASIEN NON INTERVENSI
Tempat Kegiatan : Praktek Pribadi / RS / Klinik (lingkari)
Bulan : Desember s.d Desember Tahun 2011 s.d 2016

NO TANGGAL NAMA PASIEN/JUMLAH PASIEN NILAI SKP

1 Dec-11 200 orang
2 Jan-12 200 orang
3 Feb-12 200 orang
4 Mar-12 200 orang
5 Apr-12 200 orang
6 May-12 200 orang
7 Jun-12 200 orang
8 Jul-12 200 orang
9 Aug-12 200 orang
10 Sep-12 200 orang
11 Oct-12 200 orang
12 Nov-12 200 orang
13 Dec-12 200 orang
14 Jan-13 200 orang
15 Feb-13 200 orang
16 Mar-13 200 orang
17 Apr-13 200 orang
18 May-13 200 orang
19 Jun-13 200 orang
20 Jul-13 200 orang
21 Aug-13 200 orang
22 Sep-13 200 orang
23 Oct-13 200 orang
24 Nov-13 200 orang
25 Dec-13 200 orang
26 Jan-14 200 orang
27 Feb-14 200 orang
28 Mar-14 200 orang
29 Apr-14 200 orang
30 May-14 200 orang
31 Jun-14 200 orang
32 Jul-14 200 orang
33 Aug-14 200 orang
34 Sep-14 200 orang
35 Oct-14 200 orang
36 Nov-14 200 orang
37 Dec-14 200 orang
38 Jan-15 200 orang
39 Feb-15 200 orang
40 Mar-15 200 orang
41 Apr-15 200 orang
42 May-15 200 orang
43 Jun-15 200 orang
44 Jul-15 200 orang
45 Aug-15 200 orang
46 Sep-15 200 orang
47 Oct-15 200 orang
48 Nov-15
49 Dec-15

Batam, Mengetahui Direktur/Komie Medis*

( dr. Nani Nazraini ) ( )

Peserta P2KB IDI Cabang Batam
Nama : dr. Nani Nazraini NPA IDI : 0901.73293
DAFTAR PASIEN INTERVENSI
Tempat Kegiatan : Praktek Pribadi / RS / Klinik (lingkari)
Bulan : Desember s.d Oktober Tahun 2011 s.d 2016

No Tanggal Nama Tindakan Intervensi Jumlah Pasien Total Pasien Nilai SKP
1 Dec-11 KB 22
Hecting 50
Pembersihan Luka 21
Circumsisi 8
Extraksi 32
Cerumen 20 153
2 Jan-12 KB 20
Hecting 48
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 7
Extraksi 35
Cerumen 15 150
3 Feb-12 KB 20
Hecting 40
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 35
Cerumen 10 140
4 Mar-12 KB 25
Hecting 52
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 12
Extraksi 35
Cerumen 20 174
5 Apr-12 KB 28
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 15
Extraksi 35
Cerumen 10 168
6 May-12 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 153
7 Jun-12 KB 25
Hecting 50
 Pembersihan Luka 30
Circumsisi 15
Extraksi 40
Cerumen 20 180
8 Jul-12 KB 23
Hecting 25
Pembersihan Luka 40
Circumsisi 16
Extraksi 28
Cerumen 30 162
9 Aug-12 KB 15
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 35
Cerumen 18 155
10 Sep-12 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 153
11 Oct-12 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 12
Extraksi 35
Cerumen 15 162
12 Nov-12 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 29
Circumsisi 8
Extraksi 35
Cerumen 20 162
13 Dec-12 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 8
Extraksi 35
Cerumen 15 158
14 Jan-13 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 8
Extraksi 35
Cerumen 30 173
15 Feb-13 KB 25
 Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 4
Extraksi 35
Cerumen 20 164
16 Mar-13 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 35
Cerumen 20 160
17 Apr-13 KB 20
Hecting 48
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 12
Extraksi 35
Cerumen 22 162
18 May-13 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 2
Extraksi 40
Cerumen 25 167
19 Jun-13 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 12
Extraksi 35
Cerumen 15 157
20 Jul-13 KB 30
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 35
Cerumen 25 177
21 Aug-13 KB 30
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 4
Extraksi 35
Cerumen 25 171
22 Sep-13 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 30 173
23 Oct-13 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 40
Cerumen 20 166
24 Nov-13 KB 22
Hecting 50
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 40
Cerumen 20 168
25 Dec-13 KB 25
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 40
Cerumen 15 163
26 Jan-14 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 151
27 Feb-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 20 163
28 Mar-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 8
Extraksi 35
Cerumen 25 165
29 Apr-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 30 173
30 May-14 KB 35
Hecting 50
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 40
 Cerumen 15 175
31 Jun-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
Extraksi 40
Cerumen 15 162
32 Jul-14 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 20 161
33 Aug-14 KB 35
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 4
Extraksi 35
Cerumen 15 169
34 Sep-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 20 163
35 Oct-14 KB 40
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 5
Extraksi 35
Cerumen 30 187
36 Nov-14 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 8
Extraksi 40
Cerumen 20 165
37 Dec-14 KB 25
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 40
Cerumen 15 163
38 Jan-15 KB 20
Hecting 52
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 10
 Extraksi 40
Cerumen 15 162
39 Feb-15 KB 25
Hecting 50
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 156
40 Mar-15 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 20
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 146
41 Apr-15 KB 20
Hecting 45
Pembersihan Luka 20
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 15 137
42 May-15 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 20
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 15 142
43 Jun-15 KB 20
Hecting 40
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 25 147
44 Jul-15 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 15 152
45 Aug-15 KB 20
Hecting 45
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 20 147
46 Sep-15 KB 20
Hecting 40
Pembersihan Luka 30
 Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 15 146
47 Oct-15 KB 20
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 3
Extraksi 30
Cerumen 15 148
48 Nov-15 KB 20
Hecting 40
Pembersihan Luka 20
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 25 142
49 Dec-15 KB 20
Hecting 50
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 10 147
50 Jan-16 KB 20
Hecting 45
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 3
Extraksi 25
Cerumen 20 143
51 Feb-16 KB 15
Hecting 40
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 2
Extraksi 30
Cerumen 30 142
52 Mar-16 KB 40
Hecting 60
Pembersihan Luka 35
Circumsisi 2
Extraksi 35
Cerumen 25 197
53 Apr-16 KB 30
Hecting 55
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 4
Extraksi 40
Cerumen 35 189
54 May-16 KB 35
Hecting 60
 Pembersihan Luka 35
Circumsisi 6
Extraksi 45
Cerumen 20 201
55 Jun-16 KB 40
Hecting 60
Pembersihan Luka 35
Circumsisi 10
Extraksi 40
Cerumen 25 210
56 Jul-16 KB 35
Hecting 65
Pembersihan Luka 25
Circumsisi 6
Extraksi 35
Cerumen 35 201
57 Aug-16 KB 35
Hecting 60
Pembersihan Luka 45
Circumsisi 6
Extraksi 40
Cerumen 30 216
58 Sep-16 KB 35
Hecting 60
Pembersihan Luka 30
Circumsisi 10
Extraksi 35
Cerumen 40 210
59 Oct-16 KB 40
Hecting 60
Pembersihan Luka 35
Circumsisi 10
Extraksi 40
Cerumen 30 215
60 Nov-16
61 Dec-16

Batam, Mengetahui Direktur/Komie Medis*

( dr. Nani Nazraini ) ( )

Peserta P2KB IDI Cabang Batam
Nama : dr. Nani Nazraini NPA IDI : 0901.73293
DAFTAR PASIEN DIAGNOSTIK
Tempat Kegiatan : Praktek Pribadi / RS / Klinik (lingkari)
Bulan : Desember s.d Oktober Tahun 2011 s.d 2016

No Tanggal Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Pasien Nilai SKP

1 Dec-11 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 75
2 Jan-12 Asma, Cepalgia,ISPA, Kejang, Faringitis, Obs. Febris, GE, CC, GO 90
3 Feb-12 ISPA, GE,Faringitis, Obs. Febris, Asma,CC, Colik Abdomen, Kejang 85
4 Mar-12 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 85
5 Apr-12 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 62
6 May-12 ISPA, Cepalgia, Kejang, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 95
7 Jun-12 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 106
8 Jul-12 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 85
9 Aug-12 Kejang, ISPA, Faringitis,Colid Abdomen, Hipertensi Obs. Febris, Asma, 115
10 Sep-12 ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, GO 60
11 Oct-12 ISPA, Faringitis,Kejang, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Hipertensi 95
12 Nov-12 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 90
13 Dec-12 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 62
14 Jan-13 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 75
15 Feb-13 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 75
16 Mar-13 Anemi,ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 90
17 Apr-13 Kejang, ISPA, Faringitis,Colid Abdomen,CC, Hipertensi Obs. Febris, GE, As 115
18 May-13 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 100
19 Jun-13 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 85
20 Jul-13 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 85
21 Aug-13 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 80
22 Sep-13 Asma, Cepalgia,ISPA, Kejang, Faringitis, Obs. Febris, GE, CC, GO 110
23 Oct-13 ISPA, GE,Faringitis, Obs. Febris, Asma,CC, Colik Abdomen, Kejang 85
24 Nov-13 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 75
25 Dec-13 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 80
26 Jan-14 ISPA, Cepalgia, Kejang, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 90
27 Feb-14 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 60
28 Mar-14 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 45
29 Apr-14 Kejang, ISPA, Faringitis,Colid Abdomen, Hipertensi Obs. Febris, Asma, GE, 85
30 May-14 ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, GO 50
31 Jun-14 ISPA, Faringitis,Kejang, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Hipertensi 50
32 Jul-14 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 50
33 Aug-14 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 50
34 Sep-14 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 65
35 Oct-14 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 75
36 Nov-14 Anemi,ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 55
37 Dec-14 Kejang, ISPA, Faringitis,Colid Abdomen, Hipertensi Obs. Febris, Asma, GE 80
38 Jan-15 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 80
39 Feb-15 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 70
40 Mar-15 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 75
41 Apr-15 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 60
42 May-15 ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, GO 50
43 Jun-15 ISPA, Faringitis,Kejang, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Hipertensi 55
44 Jul-15 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 70
45 Aug-15 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 50
46 Sep-15 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 55
47 Oct-15 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 55
48 Nov-15 Anemi,ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 50
49 Dec-15 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 65
50 Jan-16 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 50
51 Feb-16 Asma, Cepalgia,ISPA, Kejang, Faringitis, Obs. Febris, GE, CC, GO 70
52 Mar-16 ISPA, GE,Faringitis, Obs. Febris, Asma,CC, Colik Abdomen, Kejang 85
53 Apr-16 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, Kejang, 70
54 May-16 Cepalgia, Bronchitis,ISPA, CC, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE 75
55 Jun-16 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 70
56 Jul-16 ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 60
57 Aug-16 Anemi,ISPA, Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC 60
58 Sep-16 Kejang, ISPA, Faringitis,Colid Abdomen, Hipertensi Obs. Febris, Asma, GE 95
59 Oct-16 Hipertensi,Faringitis, Obs. Febris, Asma, GE, CC, ISPA 80
60 Nov-16
61 Dec-16

Batam, Mengetahui Direktur/Komie Medis*

( dr. Nani Nazraini ) ( )

A.3. Penilaian untuk kegiatan Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :
- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar
- Kongres regional / Internasional
- Siang Klinik/malam klinik

Tanggal Peran Serta

Nama Kegiatan Tempat Kegiatan (Pesera/Moderator/F Penyelenggara Nila SKP
Kegiatan
asilitator/Panitia)

Perhimpunan
14-Apr-2012 Sminar tentang Jenis Ketulian,Diagnosis dan RS. Budi Kemuliaan Peserta dokter spesialis 6
Penatalaksanaan Batam
THT-KL

28 Juli 2012 Round Table Discussion "Penanganan Batu Haris Hotel Batam Peserta IDI & Rs Awal Bros 3
Ginjal secara minimal invasif dengan PCNL"

Seminar dan lokakarya "Comprehensive

8-Sep-12 management of lipid disorders, hypertension Haris Hotel Batam Peserta PAPDI 6
and thrombosis in daily practice"

Round Table Discussion "Peran angiografi dalam

15-Sep-12 diagnosa & terapi terkini" Haris Hotel Batam Peserta IDI & Rs Awal Bros 3

Seminar "Aspek-aspek etikomedikolegal dengan

7 Oktober
titik berat pada hubungan dokter dengan BCC Hotel Batam Peserta IDI (Muscab) 6
2012
dokter & dokter dengan pasien"

Seminar dan lokakarya "Comprehensive

13-Sep-14 management of lipid disorders, hypertension, i-hotel Batam Peserta PAPDI 3
diabetes, thrombosis and peptic ulcer"

Seminar "Update on dermatology in daily Harmoni one Hotel

31 Mei 2015 practice" Batam Peserta PERDOSKI 3

14 Juni 2015 Seminar"Cardiovascular & metabolic update Horison Ultima Peserta IDI 3
pelayanan BPJS dan permasalahannya" King's Hotel Batam

13-Sep-15 Seminar "menyikapi peraturan BPJS no. 02 th Swiss Bell Hotel Peserta IDI (Muscab) 4
2015, profesionalisme dokter era JKN" Batam

31 Januari Temu Ilmiah " current pathogenesis diagnosis Harmoni one Hotel Peserta IDAI 6
2016 and management of dengue disease" Batam

1 Mei 2016 Kuliah Umum Mediolegal Hotel PIH Batam Peserta PDUI 2
Center
Seminar " current update in management of
18 Juni 2016 Haris Hotel Batam Peserta IDI & Rs Awal Bros 2
fatty liver"
Total SKP 47
Peserta P2KB IDI Cabang Batam
Nama : dr. Nani Nazraini
Penilaian untuk Kegiatan Pelatihan/Workshop/Lokakarya/Penataran
Tempat Kegiatan : Praktek Pribadi / RS / Klinik (lingkari)
Bulan : Desember s.d Oktober

Peran Serta
Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan (Pesera/Moderator/F
Kegiatan
asilitator/Panitia)
NPA IDI : 0901.73293

Tahun 2011 s.d 2016

Penyelenggara Nila SKP