Form Pendampingan pasien TB RO
Nama Pasien
Nama Kader
Nama SR/SSR
Pertemuan Ke
Hari/Tanggal
Status TB RO
Kontak Melalui
Alasan Kontak
KIE yang diberikan
Penilaian Kondisi Kesehatan
A.  Berat Badan Terakhir
Ditimbang
B.  Kondisi Mental
C.  Efek Samping Obat yang
Timbul
D.  Persepsi Pasien Terhadap
Efek Samping Obat yang
Dihadapi
E.  Penyakit Penyerta/Lain
yang Timbul
F.  Bantuan Sosial
G.  Hasil Pendampingan
Keterangan : setiap kolom di isi dengan tanggal dan wajib diberikan penjelasan
Kesimpulan
: ……………………………………….. Nama Fasyankes TB RO : .......................................
: ……………………………………….. Nama Fasyankes Satelit : .......................................
: ………………………………………..
1 2 3 4 5
Penjelasan
1.     Baru mau memulai pengobatan
2.     Tahap Awal (Masih disuntik)
3.     Tahap Lanjutan
4.     Lainnya,……………………
1.     Kunjungan RS
2.     Kunjungan PKM
3.     Kunjungan Rumah
1.     Belum mau memulai pengobatan
2.     Mangkir
3.     Keluhan Efek Samping Obat
4.     Putus berobat (≥2 bulan)
5.     Edukasi dan motivasi
1.     Tetap/……… .Kg
2.     Naik/…………..Kg
3.     Turun/………..kg
1.     Terbuka
2.     Tertutup
3.     Semangat
4.     Putus Asa
1.     Ggn sal.cerna
2.     Ggn Otot&sendi
3.     Ggn Penglihatan
4.     Ggn Pendengaran
5.     Ggn Perilaku
6.     Ggn Kejiwaan
7.     Lainna,………………
1.     ESO
2.     Malpraktek
3.     Lainnya,……………………
1.     Tidak Ada
2.     Ada
1.     Nutrisi
2.     Transportasi
3.     Lainnya……………….
1.     Pendampingan sesuai rencana
2.     Rujuk ke fasyankes
3.     Selesai Pengobatan
a. sembuh/lengkap
b. meninggal
c. pindah
d. tidak mau kembali berobat
Otorisasi
Disiapkan oleh Kader Diverifikasi oleh Koordinator SSR Diketahui Petugas PKM
Tanggal Tanggal Tanggal
 Form Pendampingan pasien TB RO
Nama Pasien : ……………………………………….. Nama Fasyankes TB RO : .......................................
Nama PS/PE : ……………………………………….. Nama Fasyankes Satelit : .......................................
Nama SR/SSR : ………………………………………..
Pertemuan Ke 1 2 3 4 5
Penjelasan
Hari/Tanggal

1.     Baru mau memulai pengobatan

2.     Tahap Awal (Masih disuntik)

Status TB RO
3.     Tahap Lanjutan

4.     Lainnya,……………………

1.     Telepon/SMS/dll

2.     Kunjungan RS
Kontak Melalui
3.     Kunjungan PKM

4.     Kunjungan Rumah

1.     Belum mau memulai pengobatan

2.     Mangkir

Alasan Kontak 3.     Keluhan Efek Samping Obat

4.     Putus berobat (≥2 bulan)

5.     Edukasi dan motivasi

KIE yang diberikan

Penilaian Kondisi Kesehatan

1.     Tetap/……… .Kg

A.  Berat Badan Terakhir

Ditimbang 2.     Naik/…………..Kg

3.     Turun/………..kg

1.     Terbuka

2.     Tertutup
B.  Kondisi Mental
3.     Semangat

4.     Putus Asa

1.     Ggn sal.cerna

2.     Ggn Otot&sendi

3.     Ggn Penglihatan

C.  Efek Samping Obat yang 4.     Ggn Pendengaran

Timbul

5.     Ggn Perilaku

6.     Ggn Kejiwaan

7.     Lainna,………………

D.  Persepsi Pasien Terhadap
Efek Samping Obat yang
Dihadapi
1.     ESO
2.     Malpraktek
3.     Lainnya,……………………

1.     Tidak Ada
E.  Penyakit Penyerta/Lain
yang Timbul
2.     Ada

1.     Nutrisi

F.  Bantuan Sosial 2.     Transportasi

3.     Lainnya……………….
1.     Pendampingan sesuai rencana

2.     Rujuk ke fasyankes

3.     Selesai Pengobatan

G.  Hasil Pendampingan a. sembuh/lengkap

b. meninggal

c. pindah

d. tidak mau kembali berobat

Keterangan : setiap kolom di isi dengan tanggal dan wajib diberikan penjelasan
Kesimpulan Otorisasi
Disiapkan oleh PS Diverifikasi oleh MK Diketahui Petugas RS PMDT/PKM

Tanggal Tanggal Tanggal

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/2018

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….
Nama Indeks : ………………………………………..…. Bulan : …………………………
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….

Identitas Kontak Hasil Identifikasi

Hasil Pemeriksaan
Tanggal Hubungan dengan Status
No. Kontak Investigasi No. TLP/ HP Ada Tidak Ada Dirujuk
Nama Umur L/P Alamat Pasien DM Tidak
Serumah Gejala Gejala TBC TBC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas Otorisasi
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-14 (diisi oleh Kader): Diverifikasi oleh Petugas TB
Disiapkan oleh Kader
1) Tuliskan nomor urut 8) Tuliskan No. Tlp/HP kontak Puskesmas/UPK
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 9) Pilih Hubungan dengan pasien : Ayah, Ibu, Suami/Istri, Anak, Saudara
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi 10 dan 13) Pilih Ya/Tidak
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan) 11-12) Berikan tanda (V) jika ada gejala atau tidak
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah 14-15) Berikan tanda (V) jika TBC atau tidak TBC
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak Tanggal: Tanggal:
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16RK
INDONESIA/2018

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah yang Dirujuk

No. Nama Kasus Indeks Jumlah Jumlah kontak memenuhi Jumlah kontak
Kontak diinvestigasi syarat Total yang sakit TBC
< 5 th ≥ 5 th L P < 5 th ≥ 5 th Dirujuk
rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14: Otorisasi

1) Tuliskan nomor urut Disiapkan oleh Kader Diverifikasi oleh Petugas TB
Puskesmas/UPK
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan
(merujuk pada kolom 10-12 pada TBC.16K (total kontak yang memenuhi kriteria rujukan)
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 13 pada TBC.16K) Tanggal: Tanggal:
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.15 pada TBC.16K)