PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB 02
INDONESIA/2015

KARTU IDENTIAS PASIEN TB

Nama Lengkap : ………………………………………………

NIK : ………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………
No.HP : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Nama Faskes : ………………………………………………
No.Reg.TB : ………………………………………………
No.Reg.Kab/Kota : ………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………

KASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Tanggal Mulai Berobat :
PARU EKSTRA PARU Tgl Bln Thn
Lokasi :

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN

SEBELUMNYA
: Baru
: Kambuh Panduan OAT Yang Diberikan
: Diobati Setelah Putus Berobat (lost follow up)
: Diobati setelah gagal
: Lain-lain
: Riwayat pengobatan sebelum tidak diketahui

Lihat halaman Sebelah

Ingat
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas Kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lainbila tidak diobati dengan benar

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
TB 02
INDONESIA/2015

KARTU IDENTIAS PASIEN TB

Nama Lengkap : ………………………………………………

NIK : ………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………
No.HP : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Nama Faskes : ………………………………………………
No.Reg.TB : ………………………………………………
No.Reg.Kab/Kota : ………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………

KASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Tanggal Mulai Berobat :
PARU EKSTRA PARU Tgl Bln Thn
Lokasi :

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN

SEBELUMNYA
: Baru
: Kambuh Panduan OAT Yang Diberikan
: Diobati Setelah Putus Berobat (lost follow up)
: Diobati setelah gagal
: Lain-lain
: Riwayat pengobatan sebelum tidak diketahui

Lihat halaman Sebelah

Ingat
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas Kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lainbila tidak diobati dengan benar
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, dan Periksa Ulang Dahak

No Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal Harus Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak

Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada :
1. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
2. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
3. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
4. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
5. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
Catatan Penting

Hasil Pengobatan : Kotak ini diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Meninggal

Putus Berobat (Lost to follow up) Tidak dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Faskes

(…………………………………………………)
Nip.

Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, dan Periksa Ulang Dahak

No Tanggal Tahap Pengobatan Jumlah OAT yang diberikan Tanggal Harus Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru

Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Ulang Dahak

Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada :
1. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
2. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
3. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
4. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
5. Tanggal : (Seminggu sebelum akhir bulan ke : …………………..)
Catatan Penting

Hasil Pengobatan : Kotak ini diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Meninggal

Putus Berobat (Lost to follow up) Tidak dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Faskes
(…………………………………………………)
Nip.