`

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02

M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2015

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Nomor Induk : ________________________________________________________

Kependudukan
(NIK)
Alamat lengkap

No. Telp/ HP :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama Faskes : Telp.

No. Reg. TB :
Faskes

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Tanggal Bulan Tahun
Lokasi

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT

PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru Diobati setelah Gagal

Paduan OAT yg diberikan:

Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat pengobatan

sebelumnya tidak
Setelah putus berobat
diketahui
(lost to follow up)

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara
teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tahap Jumlah OAT yang

Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang Dahak

Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak
Lengkap (Lost to follow up) dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Faskes: