PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

02 SO Tanggal Perjanjian untuk periksa ulang dahak

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM INDONESIA/EDISI 2

KARTU IDENTITAS PASIEN TBC Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:

1. Tanggal:
Nama lengkap :
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal:
NIK :
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal:
No. BPJS :
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal:
Alamat Lengkap :
(seminggu sebelum akhir bulan ke: )

No. Telp/ HP :
Catatan penting:

Jenis kelamin : L P Umur : tahun

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal

Nama Fasyankes :

Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal

No. Telp Fasyankes :

Nama PMO :
Putus berobat (loss to follow
Meninggal up) Tidak dievaluasi
No. Telp/ HP PMO :

No. Reg TBC Fasyankes :

No. Reg Kab/Kota :

Tanda Tangan Petugas Fasyankes:

Provinsi :

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS
Tanggal Tahap Pengobatan Jml OAT yang Diberikan Tgl harus kembali
Paru Ekstra Paru

Lokasi:

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru

Diobati setelah gagal

Kambuh
Diobati setelah putus berobat (loss to follow up)
Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Tanggal Mulai Berobat:

Tanggal Bulan Tahun

Paduan OAT yang Diberikan:

Lihat halaman sebelah

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur