PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT - BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jl. Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok Utara
Tlp 081236613921 e_mail: nipahpuskesmas40@yahoo.com

UNTUK PEMERINTAH

No. BKU : Tahun Anggaran : 2022

Dibukukan Tgl :

Organisasi : Program :

Kode unit : Kegiatan :

Kode Sub Kegiatan : Sub Kegiatan :
Sumber Dana : Kementerian Kesehatan RI
Kode Rekening : Lembar Ke :

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran UPT BLUD Puskesmas Nipah Kabupaten Lombok Utara

TERBILANG : Dua Juta Seratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja (Barang dan Jasa ) Bahan Makanan PMT Lokal Balita Tahap I Desa Gili Indah di UPT
BLUD Puskesmas Nipah Tanggal 18 Desember Tahun 2022 (Kementerian Kesehatan RI)

BANYAKNYA UANG : Rp 2,121,500.00

PPn : 210,239
PPh 22 : 28,669

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Nipah , 18 Desember 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang menerima Uang,
UPT BLUD Puskesmas Nipah Kab. Lombok Utara

Sukamto,S.Kep.,Ners Ratna Dewi,S.Kep.,Ners Abdul Hakim

NIP. 19790821 200003 1 003 NIP. 19870716 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT- BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jl.Malaka,Dusun Nipah,Desa Malaka,Kec Pemenang, Kab.Lombok Utara
Telp.081236613921 e_mail:nipahpuskesmas40@yahoo.com

Nipah, 18 Desember 2022

24 Jumadil Awal 1444H

Nomor : /PKM NIPAH/XII/2022 Kepada

Lamp. : - Yth. Siti Shop
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami memesan Bahan Makanan untuk Kegiatan Pemberian PMT Berbasis Pangan Lokal Bagi Balita
Tahap I (Desa Malaka) di UPT BLUD Puskesmas Nipah
Tanggal : 18 Desember 2022
Dengan perincian sbb

NO U R A I A N JUMLAH SATUAN

1 Beras 2 kg
2 Bawang merah 2 kg
3 Minyak goreng 5 liter
4 Daun pisang 5 ikat
5 Ikan tongkol 5 kg
6 Merica 1 bungkus
7 Jeruk nipis 1 kg
8 Bawang putih 2 kg
9 Cabe merah besar 1 kg
10 Tomat 2 kg
11 Jeruk 33 kg

Demikian surat pesanan ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menerima pesanan Yang memesan Mengetahui,

Bendahara Material Kuasa Pengguna Anggaran
UPT BLUD Puskesmas Nipah

Abdul Hakim Ni Luh Putu Esti A.K.D,Amd.Keb Sukamto, S.Kep,Ns

NIP. 19920922 201902 2 009 NIP. 19790821 200003 1 003
 SITI SHOP
Dusun Gili Air, Desa Gili Indah, Kec. Pemenang

SURAT PEMERIKSAAN DAN PENYERAHAN BARANG

Kepada
UPT BLUD Puskesmas Nipah
di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Pemberian PMT Berbasis Pangan Lokal Bagi Balita Tahap I (Desa Gili Indah) di UPT BLUD
Untuk Kegiatan :
Puskesmas Nipah
Tanggal : 18 Desember 2022
Dengan perincian sbb :
Harga
NO U R A I A N Banyak Jumlah
Satuan
1 Beras 2 kg 35,000 70,000
2 Bawang merah 2 kg 53,250 106,500
3 Minyak goreng 5 liter 30,000 150,000
4 Daun pisang 5 ikat 5,000 25,000
5 Ikan tongkol 5 kg 25,000 125,000
6 Merica 1 bungkus 2,500 2,500
7 Jeruk nipis 1 kg 3,000 3,000
8 Bawang putih 2 kg 43,250 86,500
9 Cabe merah besar 1 kg 48,000 48,000
10 Tomat 2 kg 10,000 20,000
11 Jeruk 33 kg 45,000 1,485,000
Jumlah 2,121,500

Bendahara Material berkesimpulan bahwa barang yang diperiksa baik dan sesuai dengan surat pesanan
dan selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan Puskesmas Nipah Kabupaten Lombok Utara.
Demikian surat pemeriksaan dan penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nipah , 18 Desember 2022

Yang menyerahkan pesanan Yang memesan
Bendahara Material

Abdul Hakim Ni Luh Putu Esti A.K.D,Amd.Keb

NIP. 19920922 201902 2009

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP. 19790821 200003 1 003