No.

BKU :
No. Rek : 4 01 02 2 02 01 5 1 02 01 01 0058
Tanggal : 2022
T. A : 2022

KWITANSI
Nomor: Setda. KSR / MMAL / / / 2022
\
Sudah Terima Dari : Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran Setda Kabupaten Lembata

Banyaknya Uang : Delapan Belas Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas Lapangan Dalam Rangka
Kegiatan Fasilitasi Pengelolaan Bina Mental Spiritual
Pada Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Lembata
Dengan rincian sebagai berikut :

Dalam Rangka Mengikuti Kegiatan Pesparani II Tkt.Propinsi NTT Di Kupang

Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000
Nasi Kotak 175 Dos 30,000 5,250,000
Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000
Air Mineral Botol Sedang 14 Dos 60,000 840,000
Jumlah 18,690,000

PPh 23 (2%) 373,800

Potongan pajak 10 % 1,869,000
Jumlah potongan pajak 2,242,800
Jumlah yang diterima 16,447,200

Terbilang : Rp 18,690,000

Setuju dibayar
Pada Tanggal 2022 Kupang, 2022
Yang Menerima :
Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran Nama : Margareta N.S.Ora Batihenu
Setda Kabupaten Lembata, Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Kupang

Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T Tanda Tangan :

Pembina Utama Madya
NIP. 19740415 199412 1 001

Lunas Dibayar
Pada Tanggal : 2022

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Lembata,

Margareta Sengina Daton

NIP. 19760128 200012 2 001
1
 4,500,000

880,800
#REF!

2 373,800
10 1,869,000
336,252
100 16,447,200
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Trans lembata Nomor 01 Telp. (0383) 41038
Lewoleba - Lembata

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG

Nomor : KSR.400 / 69 / IX / 2022

1. Untuk Keperluan : Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan Aktifitas Lapangan

2. Diperintahkan kepada : Catering Bidadari
3. Untuk Melaksanakan : Memenuhi kebutuhan Makan Minum Kegiatan dalam Rangka

Kegiatan Fasilitasi Pengelolaan Bina Mental Spiritual

4. Kode Rekening : 4 01 02 02 01 5 1 02 01 01 0058

No Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

Nasi Kotak 210 Dos

Nasi Kotak 175 Dos
Nasi Kotak 210 Dos
Air Mineral Botol Sedang 14 Dos

5. demikian untuk dilaksanakan.

01 September 2022

Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran

Setda Kabupaten Lembata,

Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T

Pembina Utama Madya
NIP. 19740415 199412 1 001

a
 CATERING BIDADARI
KUPANG
NOTA HARGA BARANG

N0 JENIS BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000

Nasi Kotak 175 Dos 30,000 5,250,000
Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000
Air Mineral Botol Sedang 14 Dos 60,000 840,000
JUMLAH 18,690,000
PPh 23 (2%) 373,800
Potongan pajak 10 % 1,869,000
Jumlah Pajak 2,242,800
Jumlah yang diterima 16,447,200
Terbilang : Delapan Belas Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Lewoleba, 01 September 2022

Catering Bidadari

Margareta N.S.Ora Batihenu

Pemilik Catering
 2 373,800
10 1,869,000
2,242,800
100 16,447,200
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Trans lembata Nomor 01 Telp. (0383) 41038
Lewoleba - Lembata

NOTA PESANAN

NAMA KEGIATAN :
Kegiatan Fasilitasi Pengelolaan Bina Mental Spiritual
BAGIAN : Bagian Kesejahteraan Rakyat
TANGGAL : 01 September 2022

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000

Nasi Kotak 175 Dos 30,000 5,250,000
Nasi Kotak 210 Dos 30,000 6,300,000
Air Mineral Botol Sedang 14 Dos 60,000 840,000
TOTAL 18,690,000

Catering Bidadari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Margareta N.S.Ora Batihenu Petrus Breok Namang, S.Fil

Pemilik Catering NIP. 19740420 200604 1 022
d
LAH HARGA

KWITANSI
18,690,000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Trans lembata Nomor 01 Telp. (0383) 41038
Lewoleba - Lembata

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : KSR.400 / 70 / IX / 2022

Pada Hari Ini, Kamis Tanggal Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T

NIP : 19740415 199412 1 001
Jabatan : Kepala Sekertariat Daerah

Berdasarkan Surat Perintah Membeli Barang untuk memenuhi kebutuhan Makan Minum dalam rangka
Kegiatan Fasilitasi Pengelolaan Bina Mental Spiritual
Pada Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Lembata

Nomor : KSR.400 / 69 / IX / 2022

Tanggal : 01 September 2022

Telah menerima barang - barang yang diserahkan oleh rekanan :

Nama : Margareta N.S.Ora Batihenu

Jabatan : Pemilik Catering

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Catering Bidadari
Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran
Setda Kabupaten Lembata,

Margareta N.S.Ora Batihenu Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T

Pemilik Catering Pembina Utama Madya
NIP. 19740415 199412 1 001
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : KSR.400 / 70 / IX / 2022
Tanggal : 08 September 2022

N0 TANGGAL URAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

Nasi Kotak 90 Dos 30,000 2,700,000

1 3 September 2022
Air Mineral Botol Sedang 3 Dos 60,000 180,000
Nasi Kotak 90 Dos 30,000 2,700,000
2 4 September 2022
Air Mineral Botol Sedang 3 Dos 60,000 180,000
Nasi Kotak 135 Dos 30,000 4,050,000
3 5 September 2022
Air Mineral Botol Sedang 4 Dos 60,000 240,000
Nasi Kotak 135 Dos 30,000 4,050,000
4 6 September 2022
Air Mineral Botol Sedang 4 Dos 60,000 240,000
Nasi Kotak 90 Dos 30,000 2,700,000
7 September 2022
5 Air Mineral Botol Sedang 3 Dos 60,000 180,000
Nasi Kotak 45 Dos 30,000 1,350,000
6 8 September 2022
Air Mineral Botol Sedang 2 Dos 60,000 120,000

JUMLAH Rp 18,690,000
PPH 23 (2%) Rp 373,800
Pajak Restoran (10%) Rp 1,869,000
Jumlah Pajak Rp 2,242,800
Jumlah Yang diterima Rp 16,447,200
Terbilang : Delapan Belas Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar
Catering Bidadari
Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran
Setda Kabupaten Lembata,

Margareta N.S.Ora Batihenu Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T

Pemilik Catering Pembina Utama Madya
NIP. 19740415 199412 1 001
 Rp 56,070,000
18,690,000 37,380,000
2 373,800
10 1,869,000
100 2,242,800
16,447,200

14,700,000
 DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Hari / Tanggal :

No Nama Jabatan Paraf

1 1 ..........................
2 2 ............................

3 3 ..........................
4 4 ............................

5 5 ..........................
6 6 ............................

7 7 ……………….

8 8 ………………….

9 9 ………………

10 10 ………………..

11 11 …………….
12 12 ……………….

Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T

Pembina Utama Madya
NIP. 19740415 199412 1 001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6
 KARTU KENDALI SPJ

Kode Rekening : 4 01 02 2 02 01 5 1 02 01 010058

Belanja : Belanja Makan Minum Kegiatan
Nominal : Rp 18,690,000
Bukti-bukti :

Kwitansi Lengkap Tidak Lengkap

SPMB Lengkap Tidak Lengkap
SSP Lengkap Tidak Lengkap
BAPB Lengkap Tidak Lengkap
NHB Lengkap Tidak Lengkap
NP Lengkap Tidak Lengkap
Catatan

Keterangan :
Kwitansi : Tanda Terima Pembayaran, Kwitansi, Nota, dan atau Faktur
SPMB : Surat Perintah Membeli Barang
SSP : Surat Setoran Pajak
BAPB : Berita Acara Penerimaan Barang
NHB : Nota Harga Barang
NP : Nota Pesanan
Bukti Lain : Surat Bukti Pendukung Lainnya

Lewoleba, 2020

Mengetahui :
Kasubag Akuntansi Bagian Keuangan / PPK Diverifikasi oleh
Setda Kab. Lembata

Theresia Lipa, SE Agustina D. O. Lamak

NIP. 19790409 200501 2 014 NIP. 19840805 200901 2 003

KARTU KENDALI SPJ

Kode Rekening : 4 01 02 2 02 01 5 1 02 01 010058

Belanja : Belanja Makan Minum Kegiatan
Nominal : Rp 18,690,000
Bukti-bukti :

Bukti-bukti
No Tanggal No. BKU Uraian
Kwitansi SPMB SSP BAPB NHB NP Bukti Lain

Bayar kepada Aulia Fajariyani,

Pengelola Aulia Catering, Belanja
Makan Minum Kegiatan dalam
4/8/2020
rangka Kegiatan Fasilitasi Komisi
Penanggulangan HIV/AIDS Daerah
(KPAD) Kabupaten Lembata

Keterangan :
Kwitansi : Tanda Terima Pembayaran, Kwitansi, Nota, dan atau Faktur
SPMB : Surat Perintah Membeli Barang
SSP : Surat Setoran Pajak
BAPB : Berita Acara Penerimaan Barang
NHB : Nota Harga Barang
NP : Nota Pesanan
Bukti Lain : Surat Bukti Pendukung Lainnya

Lewoleba, 2020

Mengetahui :
Kasubag Akuntansi Bagian Keuangan / PPK Diverifikasi oleh
Setda Kab. Lembata

Theresia Lipa, SE Agustina D. O. Lamak

NIP. 19790409 200501 2 014 NIP. 19840805 200901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : Sekretariat Daerah / Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat

Kode Rekening : 4 01 02 2 02 01 5 1 02 01 01 0058
Nama Rekening : Belanja Makan Minum Kegiatan
Jumlah Anggaran (DPA) : Rp 7,605,700.00
Jumlah Anggaran (DPPA) : Rp -

Tanggal No. BKU Uraian Belanja LS Belanja TU Belanja UP/GU Saldo

-
- - -
Bayar kepada Aulia Fajariyani, Pengelola Aulia Catering,
Belanja Makan Minum Kegiatan dalam rangka Kegiatan
08 April 2020
Fasilitasi Komisi Penanggulangan HIV/AIDS Daerah
(KPAD) Kabupaten Lembata

Mengetahui Lewoleba, 30 April 2020

0
Kepala Sekertariat Daerah / Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Setda Kabupaten Lembata, Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Lembata,

Paskalis Ola Tapo Bali,A.P.,M.T Margareta Sengina Daton

Pembina Utama Madya NIP. 19760128 200012 2 001
NIP. 19740415 199412 1 001
7,605,700
-

-
2,802,100
4,803,600
4,803,600