SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No KTP :
No HP :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
No KTP :
No HP :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberi kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan Pencetakan Rekening Koran dan Pencetakan Buku Tabungan rekening kami
dengan no ..…………………………………… an …………………………………………….…. pada Bank Mandiri
Kupang Urip Sumoharjo.
Surat kuasa ini berlaku selama 06 (enam) bulan atau sampai ada pemberitahuan lebih lanjut dari
kami.
Demikian surat kuasa ini dibuat, segala resiko yang timbul akibat dari surat kuasa ini menjadi
tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dari
pihak manapun di kemudian hari.

Kupang, ………………………….
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai 10.000

(Ny. Henny setyo budi) (Ny. Ririn ukoli)