KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA, Nomor:16-9057670 DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR : DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN i POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/3204/1V/2022/INTELKAM Diterengien bersama ini bhwa This is fo corti that DISAHKAN SeSUAI DENGAN AstINYA Nama MUHAMAD GHIFARI TAHIR: KuPANG 1 Name denis Kelamin ee Sex Kebanasaan INDONESIA Netionality gama isu Reiigion BM Tempat dan tl lait KUPANG, 22 AGUSTUS 1997 Pieoe anc date of bith ae Tempat tingcel sekarana JLN. BAJAWA BLOK INO, 3 RT 039, RW 012, KEL. FATULULI, KEC. Current address ‘OEBOBO, KOTA KUPANG, PROV, NUSA TENGGARA TIMUR Pekengan = BELUM BEKERJA Kartu Tanda Penductis : Citzon card number ee Nomor Paspor! KITASY KITAP* 2 Passpon/ KITAS/KITAP number Rumus sidik jari S25 R101 10 Fingerprints Formula ‘o2wooo telah di alitian hi keluarkan surat kelerangan ini vang didasarkan kepada : As of screening trough the issue hereof by vite of Gataten Kepolisan vana ada Existing Police record bahwa nama tarsebu date tidak mom catatan atau keteribaten dalam keoiatan kriminal apapun the bearer hereof proves not to be involved in any eriminal cases salama ia berada dl Indonesia dai ; {uring histher sie in Indonesia rom ° 22 AGUSTUS 1997 sampai dengan oe 44 APRIL 2022 f THs ‘atthe request fo the applicant Untuk keperluantmenuiy * (tl kenertuan MELAMAR PEKERJAAN Berlaku der tanagal Badal 14 APRIL 2022 Seal denaan ‘4 oKroBER 2azz Dikeluarkanal : Kupeng Pada tanggal : 14 APRIL 2022