SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris LEONARD OENTALAWAN ( Almarhum ) dengan
ini menerangkan yang sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa LEONARD OENTALAWAN tempat
tinggal terakhir RT 022 / RW 007 Kelurahan OETETE, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang. Telah meninggal
dunia pada tanggal 22 Oktober 1987 di Kelurahan Oetete, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang. Bahwa semasa
hidupnya LEONARD OENTALAWAN telah melangsungkan perkawinan yang sah untuk pertama dan terakhir
kalinya dengan BELANDINA OENTALAWAN LADO dan dari hasil perkawinannya tersebut dilahirkan 4
( empat ) orang anak yang hingga kini masih hidup yakni :
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 Paulus Oentalawan Kupang, 10 Maret 1975
2 Bertha Magdalena Oentalawan Kuapng, 31 Januari 1977
3 Nicolas Oentalawan Kupang, 27 Desember 1979
4 Yacomina Oentalawan Kupang, 24 Juni 1982

Demikian maka kami adalah ahli waris yang sah dari Leonard Oentalawan ( Almarhum )
AHLI WARIS
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Paulus Oentalawan

2 Bertha Magdalena Oentalawan

3 Nicolas Oentalawan

4 Yacomina Oentalawan

SAKSI – SAKSI
Saksi I. Saksi II.
Nama : Daniel Mohede Nama : Wellem Yonathan Frans
Pekerjaan : Pensiunan PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sejahtera No 11 RT.022/RW. 007 Alamat : Jl. Sejahtera No 11 RT.022/RW. 007
Kec. Oebobo Kota Kupang Kec. Oebobo Kota Kupang

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Ketua RW 007 Ketua RT 022

Samuel Halundaka S.IP. M.SI Nelci Eva Emilia Mohede

DIKUATKAN : DIBENARKAN :
Camat : Lurah :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

(………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.