No.

Bukti Kas :
Tgl. Pembukuan : April 2022
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.25
DINAS KESEHATAN Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK Tahun Dinas : 2022

Setuju Dibayar
KPA BLUD
Puskesmas Bingin Teluk KWITANSI
Kecamatan Rawas Ilir
Sudah Terima dari : KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk
Kab.Musi Rawas Utara
1
dr. Hendra Nopriansyah Uang sebanyak
NIP.198813112015041 001
Dua Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Uang guna biaya perjalanan dinas

Lunas Dibayar dalam daerah untuk kegiatan Posbindu di Posbindu Taburanjing
Pengelola BOK Kelurahan Bingin Teluk atas nama Emi Herlina, S.Kep, Dkk
BLUD Puskesmas Bingin sesuai dengan Surat Perintah Tugas
Teluk
.
Nomor :090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 tgl 11 April 2022

Beringin Makmur II, 2022

Vehar ParamitaS.Tr.Keb
Yang Terima
NIP.198805312015042001
Jumlah Rp 240.000
Emi Herlina, S.Kep
NIP. 19770211 201408 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURANBUPATIMUSI RAWASUTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
Tanggal : 11 April 2022

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000
Jumlah Rp. 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Beringin Makmur II, April 2022

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Pengelola BOK Yang Menerima

Vehar Paramita, S.Tr.Keb Emi Herlina, S.Kep

NIP. 19880531201504 2 001 NIP. 19770211201408 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 48.000

Yang Telah Dibayarkan Semula Rp. 48.000
Sisa Kurang/ Lebih 0

KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk

dr. Hendra Nopriansyah

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Emi Herlina, S.Kep
NIP : 19770211 201408 2 002
Jabatan : Surveilans

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 090/

/SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 Tanggal 11 April 2022, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport DPRD/ Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Uang Harian 1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000

JUMLAH Rp. 48.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beringin Makmur II, April 2022

Mengetahui
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk Pelaksana SPPD

dr. Hendra Nopriansyah Emi Herlina, S.Kep

NIP. 19881113 201504 1 001 NIP. 19770211 201408 2 002
 LAMPIRAN II
PERATURANBUPATIMUSI RAWASUTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
Tanggal : 11 April 2022

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000
Jumlah Rp. 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Beringin Makmur II, April 2022

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Pengelola BOK Yang Menerima

Vehar Paramita, S.Tr.Keb Beti Kristina, S.Kep

NIP. 19880531201504 2 001 NIP. 19791117201408 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 48.000

Yang Telah Dibayarkan Semula Rp. 48.000
Sisa Kurang/ Lebih 0

KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk

dr. Hendra Nopriansyah

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Beti Kristina, S.Kep
NIP : 19791117 201408 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 090/

/SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 Tanggal 11 April 2022, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport DPRD/ Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Uang Harian 1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000

JUMLAH Rp. 48.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beringin Makmur II, April 2022

Mengetahui
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk Pelaksana SPPD

dr. Hendra Nopriansyah Beti Kristina, S.Kep

NIP. 19881113 201504 1 001 NIP. 19791117 201408 2 003
 LAMPIRAN II
PERATURANBUPATIMUSI RAWASUTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
Tanggal : 11 April 2022

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000
Jumlah Rp. 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Beringin Makmur II, April 2022

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Pengelola BOK Yang Menerima

Vehar Paramita, S.Tr.Keb Gustin Ariyanti, S.Kep. Ns

NIP. 19880531201504 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 48.000

Yang Telah Dibayarkan Semula Rp. 48.000
Sisa Kurang/ Lebih 0

KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk

dr. Hendra Nopriansyah

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gustin Ariyanti, S.Kep. Ns
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 090/

/SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 Tanggal 11 April 2022, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport DPRD/ Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Uang Harian 1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000

JUMLAH Rp. 48.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beringin Makmur II, April 2022

Mengetahui
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk Pelaksana SPPD

dr. Hendra Nopriansyah Gustin Ariyanti, S.Kep. Ns

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURANBUPATIMUSI RAWASUTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
Tanggal : 11 April 2022

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000
Jumlah Rp. 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Beringin Makmur II, April 2022

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Pengelola BOK Yang Menerima

Vehar Paramita, S.Tr.Keb Henilda Egin Sapitri, A.Md.Keb

NIP. 19880531201504 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 48.000

Yang Telah Dibayarkan Semula Rp. 48.000
Sisa Kurang/ Lebih 0

KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk

dr. Hendra Nopriansyah

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Henilda Egin Sapitri, A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 090/

/SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 Tanggal 11 April 2022, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport DPRD/ Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Uang Harian 1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000

JUMLAH Rp. 48.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beringin Makmur II, April 2022

Mengetahui
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk Pelaksana SPPD

dr. Hendra Nopriansyah Henilda Egin Sapitri, A.Md.Keb

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURANBUPATIMUSI RAWASUTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
Tanggal : 11 April 2022

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000
Jumlah Rp. 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Beringin Makmur II, April 2022

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Pengelola BOK Yang Menerima

Vehar Paramita, S.Tr.Keb Juwita Nopriani, S.Farm

NIP. 19880531201504 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah Rp. 48.000

Yang Telah Dibayarkan Semula Rp. 48.000
Sisa Kurang/ Lebih 0

KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk

dr. Hendra Nopriansyah

NIP. 19881113 201504 1 001
 LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UTARA
NOMOR : 52 TAHUN 2015
TAHUN : 30 DESEMBER 2015

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juwita Nopriani, S.Farm
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 090/

/SPPD/PKM-BTLK/IV/2022 Tanggal 11 April 2022, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport DPRD/ Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH

1. Uang Harian 1 orang x 1 hari I Rp. 48.000 Rp. 48.000

JUMLAH Rp. 48.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan Dinas dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan ke kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Beringin Makmur II, April 2022

Mengetahui
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk Pelaksana SPPD

dr. Hendra Nopriansyah Juwita Nopriani, S.Farm

NIP. 19881113 201504 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jln. Bukit Hijau Ds. Beringin Makmur II Kec. Rawas Ilir
Email: Pkmbinginteluk@gmail.com, Fb: pkmbinginteluk, Ig: Pkm Bingin Teluk

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bingin Teluk, menugaskan kepada :
1. Nama : Emi Herlina, S.Kep
NIP : 19770211 201408 2 002
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Surveilans
2. Nama : Beti Kristina, S.Kep
NIP : 19791117 201408 2 003
Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Staf Puskesmas
3. Nama : Gustin Ariyanti, S.Kep. Ns
NIP :-
Pangkat/ Golongan : -/-
Jabatan : Staf Puskesmas
4. Nama : Henilda Egin Sapitri, A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat/ Golongan : -/-
Jabatan : Staf Puskesmas
5. Nama : Juwita Nopriani, S.Farm
NIP :-
Pangkat/ Golongan : -/-
Jabatan : Staf Puskesmas
Tujuan : Taburanjing Kelurahan Bingin Teluk
Keperluan : Posbindu
Lama Perjalanan : 1 ( satu ) Hari
Berangkat Tanggal : 11 April 2022
Kembali Tanggal : 11 April 2022
Keterangan :-

Dikeluarkan di : Beringin Makmur II

Tanggal : 11 April 2022
KPA BLUD Puskesmas Bingin Teluk
 dr. Hendra Nopriansyah
NIP. 19881113 201504 1001

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jln. Bukit Hijau Ds. Beringin Makmur II Kec. Rawas Ilir
Email: Pkmbinginteluk@gmail.com, Fb: pkmbinginteluk, Ig: Pkm Bingin Teluk

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama/ NIP : Emi Herlina, S.Kep / 19770211 201408 2 002

2. Pangkat/ Golongan : Penata Muda / III.a
3. Jabatan : Surveilans
4. Daerah yang dikunjungi : Taburanjing Kelurahan Bingin Teluk
5. Nomor SPPD : 090/ /SPPD/PKM-BTLK/IV/2022
6. Masalah yang dibahas/ temuan :

Mengetahui BeringinMakmur II, 11 April 2022

Yang Melaporkan Perjalanan
Nama : PIRDAUS, Amd.Kep 1. Emi Herlina, S.Kep ( )

NIP : 19650606 198811 1 002 2. Beti Kristina, S.Kep ( )

Jabatan : Lurah Bingin Teluk 3. Gustin Ariyanti, S.Kep. Ns ( )

TandaTangan : 4. Henilda Egin Sapitri, A.Md.Keb ( )

5. Juwita Nopriani, S.Farm ( )