Lampiran : 11

Peraturan Bupati Katingan

Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017

Perihal : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru
Di Desa Hampalit

Tanggal : 25 Februari 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan II 1 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari Rp. 125.000
b. Golongan III 2 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 300.000

Jumlah Rp. 425.000

Terbilang : # Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah #

Telah dibayar sejumlah Hampalit,

Rp. 425.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 425.000,-

Bendahara BOK Yang Menerima

UPTD Kec. Katingan Hilir 1. dr. Nur Hamidah ...
Puskesmas Kereng Pangi
2. Bernanda A.P.,S.Kep.,Ners

(Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners) 3. Zurayidah, A.Md.Farm ...

NIP. 19901006 201402 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 425.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 425.000,-

Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATA LAKSANA KASUS TB PARU DI DESA HAMPALIT

Tanggal : 25 Februari 2017

Berdasarkan SPT Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/ II /2017

Uang Tanda
No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Jumlah
Transportasi Tangan
1 dr. Nur Hamidah
Penata TK.I, III/d Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
NIP. 19750922 200904 2 001
2 Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners
Penata Muda, III/a Rp. 150.000,- Rp. 150.000,-
NIP. 19901006 201402 1 002
3 Zurayidah, A.Md.Farm
Pengatur TK.I, II/d Rp. 125.000,- Rp. 125.000,-
NIP. 19901213 201402 2 009
Jumlah Rp. 425.000,-

Terbilang : #Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah#

Hampalit, Februari 2017

PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Katingan.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nur Hamidah

NIP : 19750922 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda

2. Nama : Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners

NIP : 19901006 201402 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

3. Nama : Zurayidah, A.Md.Farm

NIP : 19901213 201402 2 009
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.I, II/d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana kasus TB Paru
di Desa Hampalit

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 25 Februari 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Hampalit
Pada Tanggal, : Februari 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
 Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Nomor : 094/ /UPTD-KES/KP/BOK/I/2017

Lembar ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. dr. Nur Hamidah / 19750922 200904 2 001
perjalanan dinas 2. Bernanda A.Pelafu, S.Kep.,Ners / 19901006 201402 1 002
3. Zurayidah, A.Md.Farm / 19901213 201402 2 009

3. a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata TK.I, III/d

2. Penata Muda, III/a
3. Pengatur Tk.I, II/d
b. Jabatan b. 1. Dokter Muda
2. Perawat Ahli Pertama
3. Asisten Apoteker Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1. D
2. D
3. E
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up
tata laksana kasus TB Paru di Desa Hampalit
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Tempat Tujuan b. Desa Hampalit
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 25 Februari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 25 Februari 2017
Tempat Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. - 1. 1. -
1.
9. Pembebanan Anggaran Bantuan Operasional kesehatan (BOK) bagi puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Di UPTD Kesehatan Kereng Pangi
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.48.38
c. Pasal Anggaran c. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Hampalit
Pada Tanggal : Februari 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
 Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi

(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Desa Hampalit
Pada Tanggal : 25 Februari 2017

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep

NIP. 19680514 198812 1 002

II. Tiba di : Desa Hampalit Berangkat dari : Desa Hampalit

Pada Tanggal : 25 Februari 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Pada Tanggal : 25 Februari 2017
Kepala :

(.............................................) (.............................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 27 Februari 2017 singkatnya

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002 NIP. 19680514 198812 1 002

VII. Catatatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Kepada
Yth.Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Di -
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / /UPTD-KES/KP/BOK/II/2017

II. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan rumah untuk follow up tata laksana
kasus TB Paru di Desa Hampalit

III. Pelaksanaan : Tanggal, 25 Februari 2017

IV. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari
2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.

V. Hasil Pelaksanaan : ...............

...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............

VI. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan Perjalanan Dinas

1. dr. Nur Hamidah ...................

2. Bernanda A. Pelafu, S.Kep.,Ners ...................

3. Zurayidah, A.Md.Farm
FOTO KEGIATAN