PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKADAU
Jalan Merdeka Barat Desa Sui Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG

Nomor : 027 / /SPMB/ PKM / 2015

1. Untuk Keperluan : Puskesmas Sekadau

2. Diperintahkan Kepada : " PERCETAKAN PELANGI " Sekadau
3. Untuk Melaksanakan : Belanja Peralatan Kebersihan dan Pembersih
Puskesmas Sekadau, Kec. Sekadau Hilir, Kab. Sekadau

No Banyaknya Jenis Barang

Harga Satuan Jumlah
1. Kain Pel 3 Buah Rp 30,000 Rp 90,000
2 Ember 1 Buah Rp 20,000 Rp 20,000
3 Keset Kaki 2 Buah Rp 95,000 Rp 190,000
4 Bayclin 4 Buah Rp 10,000 Rp 40,000
5 Sunlingh 2 Bungkus Rp 16,000 Rp 32,000
6 Vixal 2 Buah Rp 25,000 Rp 50,000
7 Rinso 1 Bungkus Rp 18,000 Rp 18,000

JUMLAH Rp 440,000

4 Paket tersebut agar dapat disampaikan pada Puskesmas Sekadau dalam keadaan baik
dan cukup jumlahnya, dengan melampirkan daftar harga barang, proses penyelesaian
administrasi setelah pesanan dipenuhi

5 Selesai
Sekadau, 12 Januari 2015
Kepala Puskesmas Sekadau

SUKARAN, SKM.MM
NIP. 19690927 199303 1 006
NO : /2015 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.28.01.5.2.2.01.05
Tahun : 2015

BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kepala FKTP Sekadau

Banyaknya Uang : Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan
: BELANJA BARANG DAN JASA. Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Bulan Januari pada FKTP Sekadau
Tahun 2015
Sesuai SPMB Nomor : 027/ /SPMB/PKM/2015 Tanggal 12 Januari 2015
An. Toko "PERCETAKAN PELANGI"

Rp. 440.000,-

Lunas Dibayar
Pada Tanggal : 17 April 2015

Bendahara Kapitasi FKTP Sekadau

IMELDA TAE
NIP. 19870309 200903 2 002

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan :Mengetahui Sekadau, 17 April 2015

Kepala FKTP Sekadau Kepala Dinas Kesehatan Yang Menerima
Kab. Sekadau

WILHELMUS PRANSEDA SUTANTO

dr. WIRDAN MAHZUMI, M.Kes
NIP. 19711118 199603 1 004 NIP. 19611017 199503 1 001
WILHELMUS PRANSEDA SUTANTO
dr. WIRDAN MAHZUMI, M.Kes
NIP. 19711118 199603 1 004 NIP. 19611017 199503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKADAU
Jalan Merdeka Barat Desa Sui Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027 / /BA-Penerimaan/ PKM / 2015

Pada Hari Ini, Selasa Tanggal Tiga Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : RENDRA
NIP : 19780725 200604 1 007
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Sekadau, Kec. Sekadau Hilir Tahun 2015

Telah Menerima Barang Berupa Peralatan Kebersihan dan Bahan Kebersihan Untuk Keperluan Puskesmas Sekadau,
Kecamatan Sekadau Hilir Tahun 2015, Berdasarkan Surat Perintah Membeli Barang No. 027/ /SPMB/PKM/2015
Tanggal 12 Januari 2015, yang diserahkan oleh rekanan "PERCETAKAN PELANGI" Sekadau Dalam Keadaan Baik dan
Jumlah yang Cukup, Adapun Barang yang Diserahkan Sebagai Berikut:

No Banyaknya Jenis Barang Harga Satuan Jumlah

1. Kain Pel 3 Buah Rp 30,000 Rp 90,000
2 Ember 1 Buah Rp 20,000 Rp 20,000
3 Keset Kaki 2 Buah Rp 95,000 Rp 190,000
4 Bayclin 4 Buah Rp 10,000 Rp 40,000
5 Sunlingh 2 Bungkus Rp 16,000 Rp 32,000
6 Vixal 2 Buah Rp 25,000 Rp 50,000
7 Rinso 1 Bungkus Rp 18,000 Rp 18,000

JUMLAH Rp 440,000

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan: Mengetahui, Sekadau, 13 Januari 2015

"Percetakan Pelangi" Kepala Puskesmas Sekadau Yang Menerima,
Kec. Sekadau Hilir

SUSANTO SUKARAN, SKM.MM RENDRA

NIP. . 19690927 199303 1 006 NIP. 19780725 200604 1 007
 "PERCETAKAN PELANGI"
Jalan Merdeka Timur No. 30 RT. 020/RW 007 Desa Mungguk Kec. Sekadau Hilir

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada Hari Ini, Selasa Tanggal Tiga Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda Tangan Dibawah Ini:

1. Nama : SUTANTO
Jabatan : Pimpinan "PERCETAKAN PELANGI" Sekadau
Alamat : Jalan Merdeka Timur RT. 020/RW 007 Desa Mungguk Kec. Sekadau Hilir
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Rendra
NIP : 19780725 200604 1 007
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Sekadau, Kec. Sekadau Hilir Tahun 2015
Alamat : Dusun Durya Deli Desa Peniti, Kec. Sekadau Hilir Kab. Sekadau
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Menyatakan Telah Menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA Menyatakan Telah
Menerima dari PIHAK PERTAMA Barang-barang Seperti Terlampir.

No Banyaknya Jenis BarangHarga Satuan Jumlah

1. Kain Pel 3 Buah Rp 30,000 Rp 90,000
2 Ember 1 Buah Rp 20,000 Rp 20,000
3 Keset Kaki 2 Buah Rp 95,000 Rp 190,000
4 Bayclin 4 Buah Rp 10,000 Rp 40,000
5 Sunlingh 2 Bungkus Rp 16,000 Rp 32,000
6 Vixal 2 Buah Rp 25,000 Rp 50,000
7 Rinso 1 Bungkus Rp 18,000 Rp 18,000

JUMLAH Rp 440,000

Barang-barang Tersebut Diserahterimakan Dalam Keadaan Baik dan Lengkap

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Ini Kami Buat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana
Mestinya.

Sekadau, 13 Januari 2015

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Bendahara Barang Pimpinan
Puskesmas Sekadau Percetakan Pelangi

RENDRA SUTANTO
NIP. 19780725 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKADAU
Jalan Merdeka Barat Desa Sui Ringin Telp. 41893 Kode Pos. 78582

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027 / /BA-Pembayaran/ PKM / 2015

Pada hari ini, Jum'at tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1 Nama : Wilhelmus Pranseda

NIP : 19711118 199603 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jalan Merdeka Barat No. 58 RT 12 RW 06 Desa Sui Ringin Kec. Sekadau Hilir Kabupaten Sekadau
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : SUTANTO
Jabatan : Pimpinan "PERCETAKAN PELANGI" Sekadau
Alamat : Jalan Merdeka Timur No. 30 RT. 020/RW.07 Desa Mungguk Kec. Sekadau Hilir
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1 Berdasarkan Surat Perintah Membeli barang ( SPMB ) Nomor : 027 / /SPMB/ PKM / 2015, tanggal 12 Januari 2015
Yang Dibuat Oleh Kepala Puskesmas Sekadau Kabupaten Sekadau dan disetujui oleh Rekanan selaku PIHAK KEDUA

a. Pekerjaan : Kegiatan Menyediakan Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih

b. Lokasi : Kecamatan Sekadau Hilir
c. Dinas / Instansi : Puskesmas Sekadau
d. Tahun Anggaran : 2015
e. Pelaksana : PERCETAKAN PELANGI

2 Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang maka rekanan selaku PIHAK KEDUA yang melaksanakan pekerjaan telah
berhak menerima sejumlah Rp 440.000,-
( Empat Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA: PIHAK KEDUA,

Pimpinan Kepala Puskesmas Sekadau
PERCETAKAN PELANGI

SUTANTO WILHELMUS PRANSEDA

NIP. 19711118 199603 1 004