PUSKESMAS : Puskesmas Sekadau KODE PUSKESMAS :

: JAMPERSAL

Sumber Dana : BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN ( JAMPERSAL )

Tahun Anggaran 2017

Program : Program Peningkatan sumber Daya Aparatur

Kegiatan : Belanja ATK Puskesmas Sekadau Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan P

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.32.02.5.2.2.01.01

:
Nomor SPMB ......... Tanggal :
Nomor BA-PHP ......... Tanggal :
Nomor Lampiran PHP ......... Tanggal :
Nomor BA-PP ......... Tanggal :
Nomor BAP (BA Bayar) ......... Tanggal :
Penawaran ......... Tanggal :

REKANAN
Pemilik : SUTANTO
Jabatan : PEMILIK
Nama Perusahaan : PERCETAKAN PELANGI
Bidang : ALAT TULIS KANTOR
Alamat : Jln. Merdeka Timur no. 30 RT. 020/Rw.07 Desa Mungguk
Kecamatan Sekadau Hilir

KEPALA PUSKESMAS : RADIOK

NIP : 19640930 198503 2 001
KEPALA TATA USAHA : RINA SETYAWATI,A.Md.Keb
NIP : 19810716 200502 2 003
BENDAHARA : IMELDA TAE,A.Md.Keb
NIP : 19870309 200903 2 002
BENDAHARA BARANG : SYAMSUL RIZAL,A.Md.Kep
NIP : 19750505 200604 1 023
KEPALA DINAS : ST.EMANUEL,SKM
NIP : 19661001 199203 1 008
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Sekadau
:
BENDAHARA DINAS : Tomy Has,A.Md.Kep
NIP : 19840318 200604 1 005
KODE PUSKESMAS : 001

IHARAAN ( JAMPERSAL )

ya Aparatur
u Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan ( JAMPERSAL )

10 Juli 2017
4 Agustus 2017
Friday, August 04, 2017
Friday, August 04, 2017
Monday, August 07, 2017
Friday, August 04, 2017

0/Rw.07 Desa Mungguk

BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (DAK Non Fisik Dan BOK)
17
 PERCETAKAN PELANGI
NO JENIS BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN KETERANGAN
1 Kertas HVS F4 70 Gr 55 Rim Rp 63,000 Rp 3,465,000
2 Kertas NCR 5 Fly 65 Rim Rp 65,000 Rp 4,225,000
3 Ballpoint 25 Bh Rp 4,500 Rp 112,500
4 Map Plastik 24 Buah Rp 5,500 Rp 132,000
5 File Box 24 Buah Rp 18,500 Rp 444,000
6 Tipe-x 12 Buah Rp 5,600 Rp 67,200
7 Tinta Printer/refill printer canon warna 8 Btl Rp 45,000 Rp 360,000
8 Tinta Printer/refill printer canon Hitam 9 Btl Rp 45,000 Rp 405,000
9 Penghapus Biasa 11 Btl Rp 1,250 Rp 13,750
10 Buku Tulis Besar 13 Buah Rp 13,750 Rp 178,750
11 Ballpoint 24 Buah Rp -
12 Map Plastik 24 Buah Rp -
13 File Box 16 Buah Rp -
14 Isi Staples 10 Kotak Rp -
15 Pengaris 10 Buah Rp -
16 Penghapus 10 Buah Rp -
17 Buku Tulis 19 Buah Rp -

Rp 9,403,200 Rp 9,403,200
Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERANCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEKADAU
Kecamatan Sekadau Hilir
Jalan Merdeka Barat Nomor 57 Sekadau Telepon. 41893 Kode Pos. 79582

SURAT PERINTAH MEMBELI BARANG

Nomor : 027 / ......... / SPMB / 001 - JAMPERSAL / 17

1. Untuk Keperluan : Puskesmas Sekadau

2. Diperintahkan Kepada : PERCETAKAN PELANGI
3. Untuk Melaksanakan : Belanja ATK Puskesmas Sekadau Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan ( JAMPERSAL )

NO JENIS BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 Kertas HVS F4 70 Gr 55 Rim
2 Kertas NCR 5 Fly 65 Rim
3 Ballpoint 25 Bh
4 Map Plastik 24 Buah
5 File Box 24 Buah
6 Tipe-x 12 Buah
7 Tinta Printer/refill printer canon warna 8 Btl
8 Tinta Printer/refill printer canon Hitam 9 Btl
9 Penghapus Biasa 11 Btl
10 Buku Tulis Besar 13 Buah
11 Ballpoint 24 Buah
12 Map Plastik 24 Buah
13 File Box 16 Buah
14 Isi Staples 10 Kotak
15 Pengaris 10 Buah
16 Penghapus 10 Buah
17 Buku Tulis 19 Buah

4.
Barang tersebut di atas agar dapat disampaikan pada Puskesmas Sekadau dalam keadaan baik dan cukup
dengan melampirkan Daftar Harga Barang. Proses penyelesaian dan administrasi setelah pesanan barang
terpenuhi

5. Selesai.

Sekadau, 10 Juli 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Sekadau

RADIOK
NIP. 19640930 198503 2 001
 PERCETAKAN PELANGI
Jln. Merdeka Timur no. 30 RT. 020/Rw.07 Desa Mungguk
Kecamatan Sekadau Hilir

Sekadau, ###

Nomor : .........../Percetakan Pelangi/2017 Kepada Yth.

Perihal : Kesediaan Melaksanakan Kepala Puskesmas Sekadau
Pengadaan ALAT TULIS KANTOR
di -
SEKADAU

Sehubungan dan menindaklanjuti Surat Perintah Membeli Barang Nomor : 027 / ......... / SPMB / 001 - JAMPERSAL / 17
Tanggal 10 Juli 2017, dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Puskesmas Sekadau Tahun Anggaran 2017. Bersama ini kami
selaku Perusahaan ALAT TULIS KANTOR bersedia untuk melaksakan KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN ( JAMPERSAL ), dengan mengacu pada ketentuan yang berlaku dengan rincian penawaran kami adalah
sebagai berikut :

NO JENIS BARANG BANYAKNYA HARGA SATUAN (Rp) KETERANGAN

1 Kertas HVS F4 70 Gr 55 Rim 63,000

2 Kertas NCR 5 Fly 65 Rim 65,000
3 Ballpoint 25 Bh 4,500
4 Map Plastik 24 Buah 5,500
5 File Box 24 Buah 18,500
6 Tipe-x 12 Buah 5,600
7 Tinta Printer/refill printer canon warna 8 Btl 45,000
8 Tinta Printer/refill printer canon Hitam 9 Btl 45,000
9 Penghapus Biasa 11 Btl 1,250
10 Buku Tulis Besar 13 Buah 13,750
11 Ballpoint 24 Buah 0
12 Map Plastik 24 Buah 0
13 File Box 16 Buah 0
14 Isi Staples 10 Kotak 0
15 Pengaris 10 Buah 0
16 Penghapus 10 Buah 0
17 Buku Tulis 19 Buah 0

sebagai bahan pertimbangan Bapak/ Ibu dengan ini kami lampirkan kelengkapan administrasi sebagai dasar untuk
proses pelaksanaan belanja tersebut diatas. (terlampir)

Demikian Surat Penawaran ini kami sampaikan, dan kami menyatakan sanggup serta tunduk pada ketentuan yang
berlaku

Hormat Kami
PERCETAKAN PELANGI

SUTANTO
PEMILIK
 PUSKESMAS SEKADAU BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
KECAMATAN SEKADAU HILIR PENGADAAN BARANG/ JASA TA. 2017
KABUPATEN SEKADAU

Pekerjaan : ALAT TULIS KANTOR Nomor : 027/ ......... /BA-PHP/ 001 - JAMPERSAL / 17
Lokasi : Kecamatan Sekadau Hilir Tanggal : 4 Agustus 2017
TA. : 2017 Lampiran : Daftar Rincian Penerimaan Hasil Pekerjaan
Pengadaan Barang /Jasa

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan di Puske
Sekadau Tahun Anggaran 2017, yang bertandatangan dibawah ini Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sekadau N
900/10/Dinkes, PP dan KB-A tanggal 9 Januari 2017 tentang penetapanpanitia/pejabat penerima hasil pekerjaan di lingku
Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau TA. 2017. Sesuai dengan SPMB No
027 / ......... / SPMB / 001 - JAMPERSAL / 17, tanggal 10 Juli tentang penyediaan ALAT TULIS KANTOR kegiatan penyediaan
operasional dan pemeliharaan (DAK Non Fisik Dana JAMPERSAL ), telah memeriksa dan menerima barang yang diserahkan
penyedia barang.

1 Hasil Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa

1.1. Belanja ALAT TULIS KANTOR, pada Puskesmas Sekadau telah di periksa dan di terima dalam keadaan
sesuai yang di isyaratkan dalam dokumen Surat Perintah Membeli Barang (SPMB) . (terlampir)

2 Kesimpulan dan Hasil Penerimaan Pekerjaan

2.1. Kuantitas dan kualitas berupa Belanja ALAT TULIS KANTOR, pada Puskesmas Sekadau Kabupaten Sek
dalam keadaan baik dan lengkap.)

2.2 Pekerjaan tersebut dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan jumlah uraian Pekerjaan yang di isyar
dalam Surat Perjanjian/ Surat Perintah Membeli Barang dapat di terima dalam keadaan baik dan lengkap

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini di buat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas dalam ran
secukupnya untuk dapat dipergunakan sesuai peruntukannya.

Pejabat Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengad

PERCETAKAN PELANGI Barang/Jasa Puskesmas Sekadau

SUTANTO RINA SETYAWATI,A.Md.Keb

PEMILIK NIP. 19810716 200502 2 003

Mengetahui ;
Kepala Puskesmas Sekadau

RADIOK
NIP. 19640930 198503 2 001
SIL PEKERJAAN
A TA. 2017

JAMPERSAL / 17

n Hasil Pekerjaan

ekerjaan di Puskesmas
upati Sekadau Nomor
ekerjaan di lingkungan
dengan SPMB Nomor :
atan penyediaan biaya
g yang diserahkan oleh

a dalam keadaan baik

mpir)

u Kabupaten Sekadau

aan yang di isyaratkan

baik dan lengkap

di atas dalam rangkap

Pekerjaan Pengadaan
mas Sekadau

,A.Md.Keb
0502 2 003
 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN
BARANG/ JASA TA. 2017

Nomor : 027 / ........./ BA-PHP/ 001 - JAMPERSAL / 17

Tanggal : Friday, August 04, 2017

No. Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp) Keterangan

1 Kertas HVS F4 70 Gr 55 Rim 63,000 3,465,000

di terima dalam
2 Kertas NCR 5 Fly 65 Rim 65,000 4,225,000 keadaan baik dan
lengkap ( )
3 Ballpoint 25 Bh 4,500 112,500
4 Map Plastik 24 Buah 5,500 132,000
5 File Box 24 Buah 18,500 444,000
6 Tipe-x 12 Buah 5,600 67,200
7 Tinta Printer/refill printer canon warna 8 Btl 45,000 360,000
8 Tinta Printer/refill printer canon Hitam 9 Btl 45,000 405,000
9 Penghapus Biasa 11 Btl 1,250 13,750
10 Buku Tulis Besar 13 Buah 13,750 178,750
11 Ballpoint 24 Buah - -
12 Map Plastik 24 Buah - -
13 File Box 16 Buah - -
14 Isi Staples 10 Kotak - -
15 Pengaris 10 Buah - -
16 Penghapus 10 Buah - -
17 Buku Tulis 19 Buah - -
Jumlah Rp 9,403,200
PPn Rp 854,836
PPh 22 Rp 128,225
Jumlah Rp 8,420,138

Sembilan Juta Empat Ratus Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah

PERCETAKAN PELANGI Pejabat Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan

Barang/Jasa Puskesmas Sekadau

SUTANTO RINA SETYAWATI,A.Md.Keb

PEMILIK NIP. 19810716 200502 2 003

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Sekadau

RADIOK
NIP. 19640930 198503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERANCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEKADAU
Kecamatan Sekadau Hilir
Jalan Merdeka Barat Nomor 57 Sekadau Telepon. 41893 Kode Pos. 79582

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENYIMPANAN BARANG

027 / ......... / BA-PP/ 001 - JAMPERSAL / 17
Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUL RIZAL,A.Md.Kep

NIP : 19750505 200604 1 023
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas Sekadau Kecamatan Sekadau Hilir Kabupaten Sekadau
Tahun Anggaran 2017
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sekadau Nomor : 028/68/BPKAD /2017 tanggal 9 Januari 2017 tentang
penetapan pejabat pengelola barang milik daerah di lingkungan pemerintah Kabupaten Sekadau dan pelimpahan
sebagian kewenangan dan tanggung jawab pengguna barang kepada kuasa pengguna barang tahun anggaran 2017
sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ ......... /BA-PHP/ 001 - JAMPERSAL / 17 Tanggal 4
Agustus 2017 tentang penyediaan ALAT TULIS KANTOR kegiatan penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan (DAK
Non Fisik Dana JAMPERSAL ), telah memeriksa dan menyimpan barang yang diserahkan oleh penyedia barang.

Daftar Barang yang diperiksa dan disimpan Sebagai Berikut :

No Jenis Barang yang diterima Banyaknya Harga Satuan (Rp)

1 Kertas HVS F4 70 Gr 55 Rim 63,000

2 Kertas NCR 5 Fly 65 Rim 65,000
3 Ballpoint 25 Bh 4,500
4 Map Plastik 24 Buah 5,500
5 File Box 24 Buah 18,500
6 Tipe-x 12 Buah 5,600
7 Tinta Printer/refill printer canon warna 8 Btl 45,000
8 Tinta Printer/refill printer canon Hitam 9 Btl 45,000
9 Penghapus Biasa 11 Btl 1,250
10 Buku Tulis Besar 13 Buah 13,750
11 Ballpoint 24 Buah -
12 Map Plastik 24 Buah -
13 File Box 16 Buah -
14 Isi Staples 10 Kotak -
15 Pengaris 10 Buah -
16 Penghapus 10 Buah -
17 Buku Tulis 19 Buah -

Sembilan Juta Empat Ratus Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penyimpan Barang ini di buat dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sesuai peruntukannya.

Yang menyerahkan Yang memeriksa dan menyimpan,

Penyedia Barang PENGURUS BARANG PEMBANTU
PERCETAKAN PELANGI PUSKESMAS SEKADAU
Sekadau
SUTANTO SYAMSUL RIZAL,A.Md.Kep
PEMILIK NIP. 19750505 200604 1 023
U
LUARGA BERANCANA
KADAU

ode Pos. 79582

ARANG

bertanda tangan dibawah ini :

abupaten Sekadau

l 9 Januari 2017 tentang

aten Sekadau dan pelimpahan
na barang tahun anggaran 2017
P/ 001 - JAMPERSAL / 17 Tanggal 4
perasional dan pemeliharaan (DAK
kan oleh penyedia barang.

Jumlah (Rp)

3,465,000
4,225,000
112,500
132,000
444,000
67,200
360,000
405,000
13,750
178,750
-
-
-
-
-
-
-

Rp 9,403,200

p secukupnya untuk dapat

memeriksa dan menyimpan,

GURUS BARANG PEMBANTU
PUSKESMAS SEKADAU
YAMSUL RIZAL,A.Md.Kep
P. 19750505 200604 1 023
JumatEmpatAgustusDua ribu tujuh belas

Tanggal ###

Hari Tanggal Jumat

Huruf Tanggal Empat
Huruf Bulan Agustus
Huruf Tahun Dua ribu tujuh belas
Aug 2017
2017
8
4
1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
 PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERANCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEKADAU
Kecamatan Sekadau Hilir
Jalan Merdeka Barat Nomor 57 Sekadau Telepon. 41893 Kode Pos. 79582

BERITA ACARA PEMBAYARAN

027 / ......... / BAP/ 001 - JAMPERSAL / 17

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ST.EMANUEL,SKM
NIP : 19661001 199203 1 008
Jabatan : Pengguna Anggaran
Alamat : Dinas Kesehatan Kab. Sekadau
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUTANTO
Jabatan : PEMILIK PERCETAKAN PELANGI
Alamat : Jln. Merdeka Timur no. 30 RT. 020/Rw.07 Desa Mungguk Kecamatan Sekadau Hilir Kabupaten Sekadau
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Surat Perintah Membeli Barang (SPMB) Nomor : Nomor : 027 / ......... / SPMB / 001 -
JAMPERSAL / 17 tanggal 10 Juli 2017 yang di buat oleh Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau dan disetujui oleh Rekanan selaku
PIHAK KEDUA.

a. Pekerjaan : Belanja ATK Puskesmas Sekadau Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan
Pemeliharaan ( JAMPERSAL )
b. Lokasi : Kabupaten Sekadau
c. Dinas/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
d. Tahun Anggaran : 2017
e. Pelaksana : PERCETAKAN PELANGI

2. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang maka rekanan selaku PIHAK KEDUA yang melaksanakan
pekerjaan telah berhak menerima sejumlah Rp. 9403200
Sembilan Juta Empat Ratus Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah

Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pengguna Anggaran
PERCETAKAN PELANGI Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sekadau
Sekadau

SUTANTO ST.EMANUEL,SKM
PEMILIK NIP. 19661001 199203 1 008

PEMERINTAH
PEMERINTAHKABUPATEN
KABUPATENSEKA
SEK
DINAS
DINASKESEHATAN
KESEHATANDAN
DAN
KABUPATEN
KABUPATENSEKADAU
SEKADAU
JalanJalan
JalanIrianIrian
Irian No.No.
No.37
3737 Telepon (0561)
Telepon
Telepon (0561)
(0561)41813
41813Sekadau
41813 Seka
Sekad

 9,403,200

ilir Kabupaten Sekadau

dan

KABUPATEN
KABUPATENSEKADAU
SEKADAU
EHATAN
EHATANDAN
DANKB
KB
ATEN
TEN SEKADAU
SEKADAU
on (0561)
pon
on (0561)
(0561)41813
41813Sekadau
41813 78582
Sekadau
Sekadau 78582
78582

Tanggal

Hari Tanggal
Huruf Tanggal
Huruf Bulan
Huruf Tahun
SeninTujuhAgustusDua Ribu Tujuh Belas

### 2017
8
Senin 7
Tujuh 1 Januari
Agustus 2 Pebruari
Dua Ribu Tujuh Belas 3 Maret
Aug 2017 4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
No:.............................. TAHUN 2017 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.32.02.5.2.2.01.01

BUKTI PEMBAYARAN

: Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Telah Terima Dari Kabupaten Sekadau

Uang Sebanyak : Sembilan Juta Empat Ratus Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah

Untuk Keperluan : BELANJA ALAT TULIS KANTOR

Belanja ATK Puskesmas Sekadau Keg. Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan ( JAMPERSAL )

Rp 9,403,200.00

Lunas Dibayar :
Pada Tanggal :
Bendahara Pengeluaran,

Tomy Has,A.Md.Kep
NIP. 19840318 200604 1 005

Mengetahui Menyetujui Yang Menerima,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran PERCETAKAN PELANGI

RADIOK ST.EMANUEL,SKM SUTANTO

NIP. 19640930 198503 2 001 NIP. 19661001 199203 1 008 PEMILIK
###