PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLABANG
Jl. Raya K.H Raden As’ad Syamsul Arifin No.289 Telp.(0332) 561083
e-mail : puskesmasklabang2016@gmail.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68284

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor: 445/ /41.02/430.9.3.22/2019

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Bulan DesemberTahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ESA WANODYA NAGARI, Amd.AK

NIP : 19930313 201903 2 015
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) pada Puskesmas Klabang
Kabupaten Bondowoso, sesuai Surat Perintah dari Kepala Puskesmas Klabang
Kabupaten Bondowoso Nomor : 800/SP/191.4/430.9.3.22/2019 tanggal 01
Agustus 2019, selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA

2. Nama : SLAMET KASIADI

NIP : 19720301 199203 1 003
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang pada Puskesmas Klabang sesuai Surat Perintah
Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso Nomor :017/SP.KAPUS/01/2019
Tanggal 02 Januari 2019, Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA

Dengan ini pihak PERTAMA meyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dengan rincian
pada lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA Bondowoso, 20 Desember 2019

PPTK PIHAK KEDUA
Pembantu Pengurus Barang

ESA WANODYA NAGARI, Amd.AK SLAMET KASIADI

NIP. 19930313 201903 2 015 NIP.19720419 199503 1 003

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Klabang
Kabupaten Bondowoso

dr. RETNO WARASATI

NIP. 19760505 200312 2 009
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Barang

NO Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Total Sumber Keterangan

Dana
1 Hand Tally 3 Pcs Rp. 72.500,- Rp. 217.500,- JKN 2019 Baik

2 Bunsen Kaca 5 Pcs Rp. 52.500,- Rp. 262.500,-

Tabung Reaksi 12x75 200 Pcs Rp. 5.000,- Rp 1.000.000,-

Kaca
Timer 4 Pcs Rp. 70.000,- Rp. 280.000,-

TOTAL Rp. 1.760.000,-

PPN 10 % Rp. 176.000,-
TOTAL Rp. 1.936.000,-