PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGAPANDA
JL. Jurusan Ende - Bajawa
Hotline : 081237433758
Email : puskesmasnangapanda21@gmail.com

Nota Pesanan
Nomor : 534/NP/AST/P.NGP-KPS/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Puspita,AMK
NIP : 19820818 200604 2 030
Pangkat/ Gol : Penata TK.1/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Nangapanda
Alamat : Nangapanda

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)

Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama : Toko Sinar Murni
Jabatan : Penyedia Barang
Alamat : Nangapanda
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Penyedia Barang)

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
No Nama Barang Jumlah Ket.
1 Bantal Kepala 10 Buah
2. Tanggal Barang diterima : 14 Desember 2022
3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Nangapanda

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan.

Kepala Puskesmas Nangapanda

Ayu Puspita,AMK
NIP.19820818 200604 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGAPANDA
JL. Jurusan Ende – Bajawa
Hotline : 081237433758
Email : puskesmasnangapanda21@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : 535/BAP/P.NGP/AST-AP/XII/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di
Puskesmas Nangapanda berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor 441/KEP/HK/2021tanggal 30
Desember 2021,yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Yasinta Rhero Amd.Keb Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Toko : Toko Sinar Murni

Alamat Perusahaan/Toko : Nangapanda

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor Tanggal 14 Desember 2022 dengan jumlah/jenis
barang :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Ket

Harga

1 Bantal Kepala 10 Buah 120.000 1.200.000 Sesuai

Jumlah 1.200.000

Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan/ atau Pengurus
Barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang

………………………….. Yasinta Rhero Amd.Keb

NIP. 19890120 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGAPANDA
JL. Jurusan Ende - Bajawa
Hotline : 081237433758
Email : puskesmasnangapanda21@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 536/BAST/P.NGP/AST-AP/XII/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Yasinta Rhero Amd.Keb Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Ket

Harga

1 Bantal Kepala 10 Buah 120.000 1.200.000 Sesuai

Jumlah 1.200.000

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang

……………………… Yasinta Rhero Amd.Keb

NIP.19890120 201705 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Jl. Melati - Ende No. Telp. 0381 - 22239 Fax. 0381 - 22231

SURAT PENYERAHAN BARANG

Nomor : 537/SP/KPT/XII/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan di bawah ini , bertempat di Puskesmas Nangapanda yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Yasinta Rhero Amd.Keb Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

NIP. 19890120 201705 2 001

Telah menyerahkan barang berupa Perlengkapan tempat tidur Pasien kepada :

1. Ratna Amir Jabatan : Staf Puskesmas

NIP. 19820605 201409 2 002

Dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Ket

Harga

1 Bantal Kepala 10 Buah 120.000 1.200.000 Sesuai

Jumlah 1.200.000

Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Pengurus Barang Pembantu,

Ratna Amir Yasinta Rhero Amd.Keb

NIP. 19820605 201409 2 002 NIP. 19890120 201705 2 001