PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGA TAYAP
Jl. Provinsi KM 1 Desa Nanga Tayap Kec. Nanga Tayap Kab.Ketapang Kode Pos 78873
Email : nangatayappuskesmasnew@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : B/ /900.TU/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ferdianti, S.ST,M.Kes
NIP : 19890622 201001 2 002
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Dalam hal ini sebagai Kepala Puskesmas Nanga Tayap

Menyatakan bahwa seluruh dokumen/ bukti pelaksanaan Program Pemenuhan Upaya

Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat Sub Kegiatan Penyusunan
Dokumen Perencanaan Perangkat Daerah (BOK Puskesmas Nanga Tayap Tahap
Pertama), Tahun Anggaran 2022, dengan jumlah belanja sebesar Rp. 27.002.097,-,(Dua
Puluh Tujuh Juta Dua Ribu Sembilan Puluh Tujuh Rupiah) adalah benar dan saya
menyatakan :
1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kelengkapan dokumen tersebut.
2. Apabila terjadi kesalahan atau kelebihan/ ketidaksesuaian pembayaran maka
kami bersedia mengembalikan ke kas daerah sejumlah kelebihan /
ketidaksesuaian tersebut.
3. Dokumen-dokumen dan bukti-bukti pendukung beserta kelengkapannya
disimpan Kepala Puskesmas untuk kelengkapan administrasi termasuk untuk
keperluan pemeriksaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nanga Tayap, Desember 2022

Mengetahui,

FERDIANTI, S.ST.M.Kes
NIP. 19890622 201001 2
002