PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022

Dasar : Nota Dinas Nomor : 440/ /TU/PKM-SBR/2022

1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Farida Fitriyah

Pangkat/Gol. : Penata TK I / III d
NIP. : 19840702 201403 2 002
Jabatan : Dokter Ahli Muda

2. Nama : Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan

Untuk : Imunisasi Anak Sekolah(BIAS) Difteri Tetanus (DT) dan
Tetanus Difteri (TD)
di MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Tanggal Berangkat : November 2022
Tanggal Kembali : November 2022
Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Ditetapkan di : Suatang Baru

Pada tanggal : November 2022

Kepala UPTD Puskesmas

dr. Farida Fitriyah

Penata TK I
NIP. 19840702 201403 2 002
Membenarkan
Tiba di : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Pada tanggal : November 2022
Kepala : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Suatang Baru

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tanggal : November 2022

Nomor : 440/ /TU/PKM-SBR/2022

Sifat : Biasa

Lampiran : -

Hal : Perjalanan dinas Tetap

Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Difteri Tetanus

Maksud Perjalanan :
(DT) dan Tetanus Difteri (TD)
MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Difteri

Alasan : Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD) di SDN 016 Desa Suatang
Baru

Terlaksananya Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Difteri

Kinerja yang dihasilkan : Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD) di SDN 016 Desa Suatang
Baru

Jumlah Personil : 1. dr. Farida Fitriyah

Jumlah hari pelaksanaan
Dokter Ahli Muda
2. Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners
Pelaksana Keperawatan
3. Buldaini, A.Md.Kep
: 1 (satu) hari

Sumber dana : DPA UPTD Puskesmas Suatang Baru

Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

Tujuan Perjalanan Dinas : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

Demikian disampaikan atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Setuju Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dilaksanakan Sesuai Aturan Yang Berlaku

Sri Mulyono, A,Md.Far

NIP. 19870319 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : November 2022
Ke : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : MI Nurul Amin Desa Berangkat dari : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : Suatang Baru 2022
November Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala Pada Tanggal : November 2022
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Kepala
2. Nama Pegawai yang diperintah : dr. Farida Fitriyah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. Penata TK I / III d
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. Dokter Ahli Muda
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Pada tanggal : Ke :
Bulan Imunisasi Anak Sekolah(BIAS) Difteri Kepala Pada Tanggal :
Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD)
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : November 2022 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : November 2022 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Tana Paser V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : November 2022 Pada Tanggal : November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Dinas Kesehatan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
VI. Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER I. SPPD No. : 0
DINAS KESEHATAN Berangkat dari : Puskesmas Suatang Baru
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM. 5 Gedung A Lantai 2 Kav. 1 (Tempat Kedudukan)
Telp. 21089, 21837, Fax ( 0543 ) 21439 TANA PASER (Kode Pos 76211) Pada Tanggal : November 2022
Ke : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
Lembar ke : ............................
Kode no : ............................
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : MI Nurul Amin Desa Berangkat dari : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
(SPPD) Pada tanggal : Suatang Baru 2022
November Ke : Puskesmas Suatang Baru
Kepala : Pada Tanggal : November 2022
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser Kepala :
2. Nama Pegawai yang diperintah : #NAME?
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 : a. Penata TK I / III d
Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. #NAME?
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : c. 6
III. Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud perjalanan dinas : Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan Pada tanggal : Ke :
Imunisasi Anak Sekolah(BIAS) Difteri Tetanus (DT) dan Kepala Pada Tanggal :
Tetanus Difteri (TD)
Kepala
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. Tempat berangkat : Puskesmas Suatang Baru
Tempat Tujuan : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat : November 2022 IV. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal harus kembali : November 2022 Pada tanggal : Ke :
8. Pengikut : Kepala Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Hanya Instansi yang dikuasai Kepala
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Paser
b. Mata Anggaran : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
10.Keterangan lain-lain :

DIKELUARKAN DI : Tana Paser V. Tiba di : Puskesmas Suatang Baru

PADA TANGGAL : November 2022 Pada Tanggal : November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala Dinas Kesehatan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
NIP. 19631123 199503 1 002
VI. Catatan lain-lain
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2022
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 110,000

Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Difteri Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD) di SDN 016 Desa Suatang Baru, kegiatan
pengelolaan Pelayanan kesehatan Balita UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran
2022 sesuai SPT Terlampir

Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Bepergian

Sri Mulyono, A.Md.Far Buldaini, A.Md.Kep

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. Farida fitriyah Nor Halimah, AMG

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19890828 201101 2 004
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2022
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 110,000

Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Difteri Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD) di SDN 016 Desa Suatang Baru, kegiatan
pengelolaan Pelayanan kesehatan Balita UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran
2022 sesuai SPT Terlampir

Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Bepergian

Sri Mulyono, A.Md.Far Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. -

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. Farida fitriyah Nor Halimah, AMG

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19890828 201101 2 004
UNTUK DINAS Tahun Angg. : 2022
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Suatang Baru

Jumlah Uang : Rp 110,000

Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Buat Bayar : Belanja Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Difteri Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD) di SDN 016 Desa Suatang Baru, kegiatan
pengelolaan Pelayanan kesehatan Balita UPTD Puskesmas Suatang Baru Tahun Anggaran
2022 sesuai SPT Terlampir

Diketahui, Suatang Baru,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Yang Bepergian

Sri Mulyono, A.Md.Far dr. Farida Fitriyah

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. 19840702 201403 2 002

Setuju Bayar,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. Farida fitriyah Nor Halimah, AMG

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. 19890828 201101 2 004
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022

Tanggal : November 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -

2 Pengeluaran Rill Rp 110,000

3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 110,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 110,000

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Farida fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022

Tanggal : November 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -

2 Pengeluaran Rill Rp 110,000

3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG dr. Farida Fitriyah

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. 19840702 201403 2 002

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 110,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 110,000

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Farida fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022

Tanggal : November 2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari x Rp - Rp -

2 Pengeluaran Rill Rp 110,000

3 Penginapan / Hotel

JUMLAH Rp 110,000
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Suatang Baru,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp 110,000 Rp 110,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Yang Menerima

Nor Halimah, AMG Buldaini, A.Md.Kep

NIP. 19890828 201101 2 004 NIP. -

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 110,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 110,000

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Farida fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Farida Fitriyah
NIP : 19840702 201403 2 002
Jabatan : Dokter Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, November 2022

Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/202 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
UPTD Puskesmas Suatang Baru ke MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

2
3
4
5
6
JUMLAH Rp 110,000.00

2. Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Sri Mulyono, A.Md.Far dr. Farida Fitriyah

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. 19840702 201403 2 002
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, November 2022

Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
Puskesmas Suatang Baru ke MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

2
3
4
5
JUMLAH Rp 110,000.00

2.
Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Sri Mulyono, A.Md.Far Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. -
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Buldaini, A.Md.Kep
NIP : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, November 2022

Nomor : 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport : Rp 110,000.00
Puskesmas Suatang Baru ke MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

2
3
4
5
JUMLAH Rp 110,000.00

2.
Jumlah angka tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui Pejabat /Pegawai

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Sri Mulyono, A.Md.Far Buldaini, A.Md.Kep

NIP. 19870319 201101 1 003 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A DASAR :
Surat Tugas Kepala UPTD Puskesmas Suatang Baru Nomor 090.1/ /PKM-SBR/BOK/XI/2022
Tangal : November 2022
1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
B YANG MELAKSANAKAN PEJALANAN DINAS :
Nama : dr. Farida Fitriyah
Pangkat/Gol. : Penata TK I / III d
NIP. : 19840702 201403 2 002
Jabatan : Dokter Ahli Muda

Nama : Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep. Ners

Pangkat/Gol. : -
NIP. : -
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

C TUJUAN PERJALANAN DINAS : MI Nurul Amin Desa Suatang Baru

D TANGGAL BERANGKAT : November 2022
TANGGAL PULANG : November 2022
Perjalanan Dinas tetap dalam rangka Kegiatan Bulan Imunisasi Anak
E MAKSUD PERJALANAN DINAS :
Sekolah(BIAS) Difteri Tetanus (DT) dan Tetanus Difteri (TD)
MI Nurul Amin Desa Suatang Baru
F KESIMPULAN /HASIL :

- Jumlah anak yang diberikan imunisasi BIAN MR sebanyak 28 Anak dengan target 33 anak
- 2 Anak yang tidak diberikan imunisasi BIAN MR karena tidak hadir sekolah dengan alasan Sakit
- Daftar nama anak TK Cemerlang yang diberikan Imunisasi Terlampir

Mengetahui Suatang Baru, November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1. dr. Farida Fitriyah 1………………

NIP. 19840702 201403 2 002

dr. Farida Fitriyah 2. Gita Paramitha Yan Pratiwi, S.Kep2………………

NIP. 19840702 201403 2 002 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

Kegiatan Gizi :
1. Penimbangan Balita
2. Pemberian PMT
Hasil :
1. Jumlah Balita : Anak
2. Jumlah di timbang : Anak

N : O :
T : B :
2T : BGM :

Pencatatan dan Pelaporan Hasil Kegiatan.

UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

dr. Farida Fitriyah

NIP. 19840702 201403 2 002
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke MI Nurul Amin Desa Suatan Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah.

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani dr. Farida Fitriyah

NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. 19840702 201403 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002
UNTUK DINAS Tahun Angg : 2013
No. BKU :
Kode Rek : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Paser

Jumlah Uang : Rp. 185,000

Terbilang #NAME?
:
185,000
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas dalam rangka Pelaksanaan Surveilans, sesuai Surat Tugas dan
SPPD terlampir.

Tanah Grogot,
Yang Menerima

#NAME?
NIP. #NAME?
Setuju dan lunas dibayar tgl
Bendahara pengeluaran

Haerani
NIP. 19820614 201001 1 012
Barang/pekerjaan tersbut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
Pengguna Anggaran PPTK

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP Rahmadani, A.Md.Kep

NIP. 19631123 199503 1 002 NIP. 19750715 199603 1 003

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0002
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
Selama : 1 hari X Rp 100,000 Rp 100,000
2 Transport :
Puskesmas ke MI Nurul Amin Desa Suatan Rp 85,000
Suatang Baru
JUMLAH Rp 185,000
Terbilang : #NAME?

Tanah Grogot,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 185,000 Rp 185,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Haerani ###
NIP. 19820614 201001 1 012 NIP. #NAME?

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 185,000
Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa Kurang / Lebih : Rp. 185,000

Pengguna Anggaran

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUATANG BARU
Jl. Negara No. 02 Suatang Baru, Pasir Belengkong 76271

DAFTAR NAMA BAYI, BALITA DAN WUS YANG DI BERIKAN IMUNISASI

Desa : Suatang Apar

Posyandu : Anggrek
Tanggal : November 2022

NO Nama Umur Jenis Jenis Vaksin yang di berikan

Kelamin
1 M. IHSAN 2 BLN L PENTA 1, OPV 2
2 ANASYA KHAILA ADISTA 3 BLN P PENTA 2, OPV 3
3 KANAYA SABILA 4 BLN P PENTA 3, OPV 4
4
5
6
7