PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

No. STANDAR/ELEMEM PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET

Kriteria 7.1.1 EP 5 Merevisi kuesioner dengan Adanya kuesioner survei

Membuat kuesioner dengan
1 SOP kepuasan pelanggan kotak saran menambahkan pertanyaan kepuasan pelanggan 2019 Bab 7
pertanyaan terbuka
dan keluhan pelanggan terbuka dipendaftaran

Kriteria 7.2.1 EP 2 Lakukan kajian oleh tenaga yang

Memperbaharui pola ketenagaan Adanya pola ketenagaan
2 Belum semua kajian awal dilaksanakan kompeten dan terlatih yang yang lama untuk petugas pelayanan pelayanan klinis yang baru sesuai 2019-2021 Bab 7
tenaga yang berkompeten dan terlatih sesuai dengan standar
klinis standar
sesuai dengan persyaratan kompetensi kompetensi

Kriteria 7.2.1 EP 4
Untuk menjamin tidak terjadi Lengkapi pencatatan di rekam Membuat ceklist penilaian Pencatatan rekam medis lengkap
3 kelengkapan rekam medis (Askep, 2019 Bab 7
pengulangan yang tidak perlu rekam medis medis secara lengkap sesuai SOP
data penunjang/SOAP)
harus diisi lengkap sesuai SOP

Kriteria 7.2.2 EP 2
4 Belum semua informasi yang dibutuhkan Lengkapi semua kebutuhan untuk Melengkapi informasi di SOP untuk Adanya SOP pengkajian awal 2019 Bab 7
kajian medis terdapat dalam SOP dan kajian medis dan keperawatan kajian medis dan rekam medis
rekam medis

kriteria 7.2.2 EP 3
Lakukan koordinasi dengan Mensosialisasikan cara pengisian Dilakukan sosialisasi di rapat
5 Belum semua dilakukan koordinasi dengan 2019 Bab 7
petugas kesehatan lain semua petugas kajian awal pasien bulanan (1x1Tahun)

Kriteria 7.2.3 Memberikan bukti pelatihan kegawat

EP 2 Petugas sudah dilatih kegawat Mendokumentasikan daruratan Adanya bukti dokumentasi
6 daruratan tetapi belum ada bukti pelaksanaan pelatih kegawat pelaksanaan pelatihan kegawat 2019 Bab 7
1. SK
daruratan daruratan
pelaksanaan 2. Sertifikat

Kriteria 7.2.3
7 EP 3 Belum ada bukti pelaksanaan Triase Lakukan dokumentasi proses Melampirkan foto-foto dokumentasi Adanya bukti pelaksanaan Triase 2019
tetapi sudah diprioritaskan atas dasar triase pelaksanaan triase Bab 7
urgensi
 Kriteria 7.3.1 EP 2
Membentuk tim Home Care
SOP pembentukan Tim Interprofesi bila Menentukan tim interprofesi
8 1. SK Terbentuk Tim Home Care 2021 Bab 7
dibutuhkan tersedia tetapi Home Care untuk Home Care
2. SOP
belum ditetapkan

Mengusulkan pelatihan untuk tenaga

Kriteria 7.3.1 EP 4 Mengajukan pelatihan kepada Tenaga medis sudah melakukan
9 medis di puskesmas kepada Dinas 2021 Bab 7
Belum semua tenaga medis dilatih dinas kesehatan kabupaten/kota pelatihan
Kesehatan

Kriteria 7.3.2 EP 2
SOP Pemeliharaan peralatan dan SOP
Menyusun jadwal pemeliharaan Membuat jadwal pemeliharaan alat Jadwal sudah dibuat dan
10 Sterilisasi peralatan yang perlu Sterilisasi 2019 Bab 7
tersedia,namun jadwal pemeliharaan alat alat dan disosialiosasikan dan disosialisasikan di rapat Staf disosialisasikan
belum ada

Kriteria 7.3.2 EP 3
Pemeliharaan sarana dan sterilisasi Membuat jadwal sterilisasi Membuat jadwal sterilisasi alat dan Jadwal sudah dibuat dan
11 2019 - 2021 Bab 7
alat dilakukan sesuai SOP tetapi jadwal peralatan dan disosialisasikan disosialisasikan di rapat Staf disosialisasikan
sterilisasi peralatan belum Ada

Melakukan evaluasi kesesuaian Telah dilakukan evaluasi

Membuat lembar evaluasi kesesuaian
12 Kriteria 7.4.1 EP 3
pelaksanaan rencana terapi dan kesesuaian rencana layanan
pelaksanaan rencana layanan medis 2019 PJ UKP
Belum dilakukan evaluasi atau rencana asuhan dengan medis yang sesuai prosedur
berupa daftar tilik sesuai prosedur
kebijakan dan prosedur (1x 3 bulan)

Melakukan tindak lanjut jika

13 Kriteria 7.4.1 EP 4
terjadi ketidaksesuaian antara
Hasil evaluasi belum ditindak lanjuti rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
Mengadakan pertemuan atau rapat Dilakukan rapat evaluasi untuk
2019 Bab 7
staf puskesmas rencana tindak lanjut

Melakukan evaluasi terhadap Dilakukan pertemuan atau rapat

Kriteria 7.4.1 EP 5 Melakukan pertemuan atau rapat
14 Hasil evaluasi belum ditindak lanjuti pelaksanaan dan hasil tindak staf untuk evaluasi tindak lanjut staf penyampaian hasil evaluasi 2019 Bab 7
lanjut tindak lanjut

Kriteria 7.4.2 EP 2
15 Rencana layanan belum disusun untuk
setiap pasien dengan tujuan yang ingin
dicapai
Menyusun rencana layanan Rencana layanan setiap pasien ditulis Untuk rencana layanan setiap
setiap pasien dengan kejelasan dengan jelas tujuan yang ingin dicapai pasien sudah ditulis dengan jelas 2019 Bab 7
tujuan yang ingin dicapai di dalam rekam medis tujuan yang ingin dicapai di dalam
rekam medis
 Kriteria 7.4.2 EP 3
Belum ada rencana layanan yang
16 mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial spiritual, dan tata nilai
budaya pasien
Menyusun rencana layanan
tersebut mempertimbangkan Membuat format pengkajian biologis,
Adanya format pengkajian
kebutuhan biologis, psikologis, spiritual, sosial, dan tata nilai budaya 2019 Bab 7
(1x 6 bulan)
sosial, spiritual dan tata nilai pasien
budaya pasien

Perlu pertemuan rutin untuk

Kriteria 7.4.3 EP 1 menyamakan persepsi sehingga Membuat pertemuan/rapat untuk Dilakukan pertemuan/rapat
17 untuk persamaan persepsi dan di 2019 Bab 7
Bukti kajian belum ada terbiasa dalam melaksanakannya komitmen bersama
sosialisasikan
dan disosialisasikan

Kriteria 7.4.3 EP 2 Melakukan pertemuan untuk

Adanya jadwal untuk layanan
18 SOP layanan terpadu tersedia dan disusun menyelesaikan masalah tersebut Membuat Jadwal 2019 Bab 7
dengan tahapan waktu yang jelas dan disosialisasikan terpadu dan di sosialisasikan

Kriteria 7.4.3 EP 3
SOP layanan terpadu tersedia, Melakukan pertemuan untuk
Adanya jadwal untuk layanan
19 dilaksanakan dengan mempertimbangkan menyelesaikan masalah tersebut Membuat Jadwal 2019 Bab 7
efisiensi pemanfaatan sumber daya dan disosialisasikan terpadu
manusia

Kriteria 7.4.3 EP 4 Perlu ditindak lanjuti kajian

20 SOP layanan terpadu tersedia dengan tersebut agar tidak terjadi resiko Melakukan sosialisasi SOP layanan Dilakukan sosialisasi SOP layanan 2019
mempertimbangkan resiko yang mungkin yang tidak diinginkan dan terpadu di rapat staf terpadu di rapat staf (1 bulan) Bab 7
terjadi disosialisasikan

Menyampaikan informasi efek

Adanya informasi efek samping
Kriteria 7.4.3 EP 5 Perlu dibudayakan informasi samping obat dan resiko pengobatan
obat dan resiko pengobatan di
21 SOP pemberian informasi efek samping tersebut oleh nakes terkait dan pada setiap pasien dalam pemberian dokumentasikan di lembar resep 2019 Bab 7
dan resiko pengobatan tersedia didokumentasikan obat di apotek dan bukti obat
dokumentasi dibuat di lembar resep

Melakukan pertemuan/rapat oleh

Perlu dibudayakan nakes terkait untuk perbaikan rekam
Kriteria 7.4.3 EP 6 Adanya catatan tentang rencana
pendokumentasian dalam rekam medis setiap memberikan pelayanan layanan selanjutnya kepada
22 Catatan rencana layanan tidak ada di 2019 Bab 7
rekam medis medis tersebut oleh nakes kepada pasien harus membuat pasien di rekam medis
terkait. rencana layanan tindakan selanjutnya
dan didokumentasikan
 Kriteria 7.4.3 EP 7 Perlu dirapatkan tiap hari oleh
Mendokumentasikan bukti adanya Adanya bukti penyuluhan di
23 Tidak ada bukti DPJP / drg dengan nakes terkait penyuluhan di rekam medis rekam medis 2019 Bab 7
pendidikan/penyuluhan pasien dan didokumentasikan

Melakukan evaluasi secara

Dilakukan rapat evaluasi untuk
Kriteria 7.4.4 EP 5 periodik dan tindak lanjut Mengadakan rapat untuk
tindak lanjut pelaksanaan
24 Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed mengevaluasi dan tindak lanjut 2019 Bab 7
informed consent dan disosialisasi
secara periodik consent serta disosialisasikan informed consent
kan (1x6 Bulan)
kepada staf

Menyusun form resume medis

Kriteria 7.5.1 EP 2
Bukti pelaksanaan rujukan dilakukan
25 berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan tidak
ditemukan di resume Klinis rujukan
dan jika melakukann rujukan Adanya resume klinis pasien di
menuliskan dalam resume medis Merevisi lembar format rujukan dan format rujukan,dan
2019 Bab 7
apa saja yang sudah dilakukan di disosialisasikan di rapat staf disosialisasikan di rapat staf
puskesmas sebelum melakukan (1 Bulan)
proses rujukan

Kriteria 7.5.2 EP 2 Adanya Pengisian resume medis

Alasan rujukan,sarana tujuan rujukan dan Melengkapi alasan dan tujuan Mengisi resume medis atau surat atau surat rujukan lengkap dan
26 kapan rujukan harus dilakukan belum rujukan di resume medis/surat 2019 Bab 7
rujukan dengan lengkap disosialisasikan kepada nakes
dilengkapi dalam rekam medis rujukan terkait.

Kriteria 7.5.3. EP 1 Membuat resume klinis pasien Membuat resume klinis pasien pada Adanya resume klinis pasien
27 Tidak terdapat dalam resume klinis pasien dalam lembar format rujukan 2019 Bab 7
yang dirujuk format rujukan pasien yang dirujuk. pasien
rujukan

Kriteria 7.5.3. EP 2 Membuat resume klinis pasien Membuat resume klinis pasien pada Adanya resume klinis pasien
28 Tidak dilakukan
format rujukan pasien yang dirujuk. dalam lembar format rujukan
2019 Bab 7
yang dirujuk
pasien

Adanya resume klinis pasien

Kriteria 7.5.3. EP 3 Membuat resume klinis pasien Membuat resume klinis pasien pada
29 sudah dibuat dalam lembar 2019 Bab 7
Tidak dilakukan yang dirujuk format rujukan pasien yang dirujuk. format rujukan pasien

30 Kriteria 7.5.3. EP 4
Membuat resume klinis pasien Membuat resume klinis pasien pada Resume klinis pasien dalam
2019 Bab 7
Belum ditulis dalam resume klinis pasien yang dirujuk format rujukan pasien yang dirujuk. lembar format rujukan pasien

Kriteria 7.5.4. EP 1
31
Bukti monitoring tidak ditemukan
Kriteria 7.5.4. EP 2
32 Tidak ditemukan monitoring pasien
rujukan
33 Kriteria 7.6.1. EP 3
Hasil telaah rekam medis tidak lengkap
Kriteria 7.6.1. EP 4
34
Tidak ditulis rencana layanan
Kriteria 7.6.1. EP 5
35
Hasil telaah rekam medis tidak lengkap
Kriteria 7.6.1. EP 6
36 Tidak ditulis rencana layanan
Kriteria 7.6.3. EP 2
Didokumentasikan dalam rekam
37
medis tetapi masih beberapa rekam medis
yang ditulis secara lengkap
Kriteria 7.6.4. EP 2
38 Pemantauan dan penilaian belum
dilakukan
Kriteria 7.6.4. EP 3
39 Indikator klinis sudah ada tetapi data
hasil monitoring dan evaluasi belum ada
Membuat lembar format monitoring Adanya lembar format
Melakukan monitoring selama
pasien rujukan untuk monitoring pasien rujukan dan 2019 Bab 7
rujukan dan didokumentasikan didokumentasikan didokumentasikan
Melakukan monitoring selama Memonitoring selama rujukan dan Lembar format monitoring sudah
2019 Bab 7
rujukan dan didokumentasikan mengisi format monitoring diisi dan didokumentasikan
Melengkapi rekam medis dengan Rekam medis diisi dengan
Menyusun layanan yang sesuai mengisi SOAP, KIE dokter, ASKEP dan lengkap sesuai dengan pedoman 2019 Bab 7
dengan pedoman dan prosedur
rujukan internal (Jika perlu) dan prosedur.
Melengkapi rekam medis dengan
Menyusun layanan yang sesuai mengisi SOAP, KIE dokter,Rencana Rekam medis diisi dengan
lengkap sesuai dengan pedoman 2019 Bab 7
dengan pedoman dan prosedur layanan ASKEP dan rujukan internal
dan prosedur.
(Jika perlu)
Melengkapi rekam medis dengan Rekam medis diisi dengan
Menyusun layanan yang sesuai
mengisi SOAP, KIE dokter,ASKEP dan lengkap sesuai dengan pedoman 2019 Bab 7
dengan pedoman dan prosedur
rujukan internal (Jika perlu) dan prosedur.
Melengkapi rekam medis dengan
Rekam medis diisi dengan
Menyusun layanan yang sesuai mengisi SOAP, KIE dokter,Rencana
dengan pedoman dan prosedur layanan ASKEP dan rujukan internal lengkap sesuai dengan pedoman 2019 Bab 7
(Jika perlu) dan prosedur.
Mengisi lengkap semua rekam
Semua rekam medis pelayanan
Melengkapi penulisan obat / medis,pelayanan UGD untuk
UGD untuk penulisan plan
cairan intravena kedalam semua penulisan plan (perencanaan) 2019 Bab 7
(perencanaan) penggunaan
rekam kedik penggunaan obat / cairan intravena
obat /cairan sudah dilengkapi
dengan jelas.
Melakukan pemantauan dan Adanya hasil indikator yang telah
Memantau dan menilai terhadap
penilaian terhadap layanan klinis layanan klinis dilakukan secara dilakukan kepada pemantauan
2019 Bab 7
dilakukan secara kuantitatif dan penilaian terhadap layanan
kuantitatif maupun kualitatif
maupun kualitatif klinis
Lakukan monitoring indikator Memonitor dan mengevaluasi Tersedianya hasil monitoring
2019 Bab 7
klinis indikator klinis indikator klinis
 Kriteria 7.6.4. EP 4
40 Indikator klinis sudah ada tetapi belum
dilakukan analisa
Kriteria 7.6.4. EP 5
41 Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut hasil analisis tersebut untuk
terhadap indikator
Kriteria 7.6.5. EP 3
42
Belum ada tindak lanjut keluhan
43 Kriteria 7.6.5. EP 4
Tidak ada bukti
44 Kriteria 7.7.1. EP 4
Tidak dilakukan
Kriteria 7.7.1. EP 5
45 Catatan pemberian sedasi dan anestesi
lokal belum tercatat dalam rekam medis
dan teknis pemberian tidak dicatat
Kriteria 7.7.2. EP 7
46 Tidak dilakukan monitoring fisiologis
pasien selama dan setelah pembedahan
Kriteria 7.8.1. EP 2
47 Panduan penyuluhan penyakit belum
tersedia semua untuk 10 penyakit
terbanyak baru tersedia beberapa
Melakukan analisis terhadap
Menganalisis semua indikator Adanya rencana tindak lanjut 2019 Bab 7
indikator yang dilakukan
Melakukan tindak lanjut terhadap Adanya hasil tindak lanjut
Mengadakan rapat staf untuk tindak
terhadap analisis indikator 2019 Bab 7
lanjut
perbaikan layanan klinis layanan klinis
Mengadakan rapat semua
Dilakukan rapat staf untuk tindak
Keluhan pasien ditindak lanjuti staf ,membahas tindak lanjut keluhan 2019 Bab 7
lanjut keluhan pasien
pasien untuk perbaikan pelayanan
Lakukan pendokumentasian Mendokumentasiakan bukti hasil
tentang keluhan dan tindak lanjut rapat semua staf tentang keluhan Adanya bukti rapat yang 2019 Bab 7
didokumentasikan
keluhan pasien/keluarga pasien dan tindak lanjut
Lakukan monitoring status Adanya lembar monitoring status
Membuat lembar monitoring status
fisikologis pasien selama fisiologis pasien selama
fisiologis pasien selama pemberian 2019 Bab 7
pemberian anestesi lokal dan pemberian anestesi pasien
sedasi petugas anestesi lokal dan didokumentasikan terlampir di rekam medis
Melengkapi catatan tentang aturan
Mendokumentasikan pemberian pemberian sedasi dan teknik Pendokumentasian sudah
2019 Bab 7
sedasi dan anestesi lokal dilakukan di rekam medis
pemberian anestesi lokal
Lakukan monitoring status Adanya lembar monitoring status
Mengisi lembar monitoring status
fisiologi pasien selama fisiologis pasien yang terlampir di 2019 Bab 7
pembedahan fisiologis rekam medis
Menyusun panduan penyuluhan Membuat buku panduan Adanya buku panduan 2019 Bab 7
untuk semua penyakit penyuluhan(leaflet dan lembar balik) penyuluhan
 Kriteria 7.8.1. EP 4
Sudah dilakukan edukasi tetapi belum
48 dilakukan evaluasi terhadap efektifitas
penyampaian informasi/edukasi yang
diberikan kepada pasien
49 Kriteria 7.10.2 EP 2
Ada persetujuan tindakan
Kriteria 7.10.2 EP 3
50
Belum ada bukti evaluasi
Adanya bukti persetujuan
Melakukan evaluasi terhadap Melengkapi informasi edukasi di
pemberian edukasi di rekam 2019 Bab 7
penyampaian informasi rekam medis
medis
Mengevaluasi pelaksanaan Dilakukan evaluasi untuk rencana
Melakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi berdasarkan tindak lanjut terhadap prosedur 2019 Bab 7
penyampaian informasi tersebut lembar persetujuan tindakan (1x3 pelaksanaan penyampaian
bulan) informasi pada pasien
Adanya hasil evaluasi tindak
lanjut terhadap prosedur
Melakukan evaluasi terhadap tindak
Lakukan evaluasi secara periodik pelaksanaan penyampaian 2019 Bab 7
lanjut (1x3 Bulan )
informasi pada pasien dan
disampaikan di rapat staf.
PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN

No. STANDAR/ELEMEM
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
PENILAIAN

membuat form analisa

melakukan analisa dari
indikator mutu kliinis
1 Kriteria 9.1.1 ep.3 indikator mutu klinis dan
seluru unit pelayanan dan
disosialisasikan kepada seluru
menyampiakan asilnya di
nakes
forum rapat

Melakukan tindak lanjut dari

monitoring pengumpulan
2 Kriteria 9.1.1 ep.4 indikator mutu klinis serta
mendokumentasikan dan
disosialisasikan hasilnya
kepada staff
membuat form evaluasi dan
tindak lanjut hasil indikator mutu
klinis seluruh unit pelayanan dan
menyampiakan asilnya di forum
rapat

Melakukan analisa kejadian KTD,

3 Kriteria 9.1.1 ep.7 KTC, KPC, KNC, dan ditindaklanjuti Membuat form FMEA
 INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ

Des 18 Jan -
adanya dokumen analisa hasil Juni 19 Juli - Des
pengumpulan data indikator mutu 19 Jan 20 -
klinis semua unit adanya bukti Juni 20 Jul - Des 20 Tim Mutu
rapat berupa undangan,daftar Jan - juni 21
hadir,notulen

Des 18 Jan -
adanya dokumen evaluasi dan Juni 19 Juli - Des
tindak lanjut hasil pengumpulan 19 Jan 20 -
data indikator mutu klinis semua Juni 20 Jul - Des 20 Tim Mutu
unit adanya bukti rapat berupa Jan - juni 21
undangan,daftar hadir,notulen
KET