PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Pemahaman nakes
Komunikasi langsung tentang SOP Rujukan,
PJ UKP dan
1 EP 7.5.1.1 Sosialisasi SOP Rujukan oleh DPJP dan nakes disertai bukti Daftar November 2019
BAB 7
pemberi yannis hadir,undangan dan
notulen rapat

Ada bukti rujukan yang

Menyempurnakan Memperbaiki
lengkap di Rekam Medis
dokumen bukti rujukan dokumentasi Rekam PJ UKP dan
2 EP 7.5.1.2 pasien, disertai form November 2019
pasien yang ada di Medis terutama mengenai BAB 7
pilihan tempat rujukan
Rekam Medis rujukan pasien
dan kriteria rujukan

Ada SOP dan blanko

Penyempurnaan dan Komunikasi langsung inform KIE persiapan
PJ UKP dan
3 EP 7.5.1.3 Sosialisasi SOP Persiapan oleh DPJP dan nakes rujukan di Rekam November 2019
BAB 7
Pasien Rujukan pemberi yannis Medis,dan bukti rapat
(DUN) Sosialisasi SOP
 Ada bukti kontak
Merevisi buku telpon
Menyempurnakan komunikasi rujukan
rujukan dan menulis di
dokumen kontak yang lengkap di Rekam PJ UKP dan
4 EP 7.5.1.4 blanko rujukan dan November 2019
komunikasi dengan Medis pasien, dan bukti BAB 8
dilampirkan di Rekam
tempat rujukan rapat (DUN) Sosialisasi
Medis
SOP

Menyempurnakan SK
Memperbaiki SK dan SOP Ada SK dan SOP jenis2
dan SOP jenis2 layanan
jenis2 layanan layanan laboratorium
laboratorium pada nakes
laboratorium pada nakes pada nakes pemberi
5 8.1.1.1 pemberi yannis November 2018 Bab I
pemberi yannis dilengkapi yannis dilengkapi Dun
dilengkapi Dun dikawal
Dun dikawal oleh DPJP dikawal oleh DPJP dan
oleh DPJP dan diketahui
dan diketahui PJ UKP diketahui PJ UKP
PJ UKP

Ada Pola ketenagaan

Menyempurnakan Pola Perbaikan Pola
laboratorium,
ketenagaan laboratorium, ketenagaan laboratorium,
persyaratan
persyaratan kompetensi, persyaratan kompetensi,
6 8.1.1.2 kompetensi, ketentuan Nov-18 Admen Bab 2
ketentuan jam buka ketentuan jam buka
jam buka pelayanan
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
laboratorium dan
dan dikawal oleh DPJP dan dikawal oleh DPJP
dikawal oleh DPJP

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Visi,

Ada SK tentang Visi, Misi
tentang Visi, Misi tujuan Misi tujuan dan
tujuan dan tatanilai UPT
7 8.1.1.3 dan tatanilai UPT tatanilai UPT 19 Mei 2020 Admen Bab 2
Puskesmas Kecamatan
Puskesmas Kecamatan Puskesmas Kecamatan
Pamarayan
Pamarayan Pamarayan
 Menyempurnakan SK Ada SK tentang
Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 8.1.1.4 pendelegasian wewenang Nov-18 Admen Bab 2
wewenang dengan wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang

tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 8.1.1.5 Nov-18 Admen Bab 2
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman

Menyempurnakan SK
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 8.1.1.6 dan Panduan manajemen De 18 Admen Bab 2
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,

Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data
tentang data dan
informasi serta SK dan informasi serta SK
informasi serta SK
11 8.1.1.7 pengelolaan data dan pengelolaan data dan De 18 Admen Bab 2
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.

Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Dec-18 Admen Bab 2
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.

Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 tentang peraturan Puskesmas tentang Dec-18 Admen Bab 2
tentang peraturan
internal peraturan internal
internal
 Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala
Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Dec-18 Admen Bab 2
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga

Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang

Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Dec-18 Admen Bab 2
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barang barang pengelola barang

Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 Penanggungjawab Penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kebersihan lingkungan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan

Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK penanggungjawab
17 2.6.1 ep 8 penanggungjawab penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kendaraan
kendaraan kendaraan
Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK
Ada SK tim menejemen
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 menejemen mutu Membuat SK tim 17 Nov 2018 BAB III
mutu
menjadi SK tim menejemen mutu
menejemen mutu
Bekerjasama dengan bab
Menyempurnakan SK
II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Adanya SK Kebijakan BAB II dan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan Tata November
tentang kejelasan tata Mutu dan tata Nilai BAB III
Nilai
Nilai

Menyempurnakan SK Mengadakan pertemuan

TIM Audit , AUDIT PLAN audit internal untuk Adanya SK TIM AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 November BAB III
dan pedoman Audit membahas tentang audit dan AUDIT PLAN
internal Plan
 Bekerjasama degan BAB I
Menyempurnakan SK SK dan SOP Umpan BAB I dan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 tentang SK dan SOP November
dan SOP Umpan Balik Balik BAB III
Umpan Balik
Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP
Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November BAB III
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Identifikasi
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Hasil Perbaikan kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018 Ketua &
Masyarakat disampaikan pada PJ sudah tersedia Anggota BAB
UKM 4
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan
2 4.1.1.4 NOP - DES 2018
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah NOP - DES 2018 Ketua &
Balik disampaikan pada PJ Tersedia Anggota BAB
UKM 4
Perbaikan SOP SOP Penyusunan
1. Mengkaji Redaksi
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tujuan , prosedur Serta PJ UKM
Tempat Pelaksanaan Penomoran Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
4 4.2.4.1 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan Ketua &
kesepakatan bersama dengan sasaran
disampaikan pada PJ Anggota BAB
dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM/
UKM 4
UKM/ Masyarakat Masyarakat sudah ada

1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan , prosedur Serta SOP Penyusunan PJ UKM
Penyusunan Jadwal dan Penomoran Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama 2. Hasil Perbaikan dengan Lintas Program Ketua &
dengan Lintas Program disampaikan pada PJ dan Lintas Sektor Anggota BAB
dan Lintas Sektor UKM sudah ada 4

Perbaikan Dokumen
Mengkaji dan dan membuat rencana
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat OJT peningkatan NOP - DES 2018 PJ UKM
Kompetensi
kemampuan PJ UKM Kompetensi UKM ke
Dinas Kesehatan

Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban

Hasil Perbaikan di PJ UKM &
PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018 Kepala
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat
 Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi Mengkaji hasil Ketua &
dan SOP Pemberdayaan
8 5.1.6.2 dan SOP Pemberdayaan Pemberdayaan NOP - DES 2018 Anggota BAB
Masyarakat sudah
Masyarakat Masyarakat 5
tersedia

Hasil Perbaikan di Ketua &

Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada Anggota BAB
Monitoring Monitoring sudah ada
PJ UKM 5
NOP - DES 2018
Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen Ketua &
10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada Anggota BAB
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada 5

Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen Ketua &

Menganalisa Uraian
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas Kegiatan Anggota BAB
Tugas Kegiatan UKM
UKM UKM 5

Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi NOP - DES 2018

Perbaikan Identifikasi
Komunikasi dengan Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Peran Lintas Program PJ UKM
Lintas Program dan dan peran Lintas
dan peran Lintas Sektoral
Lintas Sektoral Sektoral sudah ada

Perbaikan SK Hasil Perbaikan di Perbaikan SK PJ UKM &

13 5.5.1.1 Pengelolaan dan Sampaikan dan di setujui Pengelolaan dan NOP - DES 2018 Kepala
Pelaksanaan UKM oleh Kepala Puskesmas Pelaksanaan UKM Puskesmas

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur ketua dan
Perbaikan SOP SOP peningkatan
14 6.1.1.2 2. hasil perbaikan NOP - DES 2018 anggota BAB
peningkatan kinerja kinerja sudah tersedia
perbaikan di sampaikan VI
pad PJ UKM
 perbaikan SOP 1. mengkaji redaksi
SOP pendokumentasian ketua dan
Pendokumentasian tujuan dan prosedur
15 6.1.5.1 perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018 anggota BAB
kegiatan perbaikan 2. hasil perbaikan di
tersedia VI
kinerja sampaikan pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
- Revisi SOP sudah
- Membuat pertemuan 19-Nov-2018 BAB VII
tersedia

- SOP disosialisasikan
7.1.1 - Sosialisasi 21-Nov-2018 BAB VII
38 SOP Pendaftaran melalui lokbul
EP 1

- Membuat perencanaan
- Monitoring evaluasi 23-Nov-2018 BAB VII
sesuai SOP

- Tersedianya buku
Tersedia buku register - Membuat buku register
7.1.1 register keluhan
39 keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat 19-Nov-2018 BAB VII
EP 5 pelanggan rawat
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
inap dan rawat jalan
 - Tersedianya buku
Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku
7.1.4 ekspedisi rujukan
40 rujukan disetiap ekspedisi rujukan disetiap 21-Nov-2018 BAB VII
EP 6 disetiap ambulans
ambulans rujukan ambulans rujukan
rujukan
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab unit pelayanan
7.1.5 Membuat PDCA
41 - Melakukan monitoring - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
EP 2 hambatan budaya
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
- Membuat pertemuan
pembuatan SK - Tersedianya SK
Tersedia SK pengulangan
7.2.1 menghindari
42 tidak perlu selama proses 21-Nov-2018 BAB VII
EP 4 - Melakukan sosialisasi pengulangan tidak perlu
layanan
pembuatan SK selama proses layanan

Membuat form checklist Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti

7.3.2
43 evaluasi pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
EP 3
gedung gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
44 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
EP 4 informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien
 - Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 jadwal distribusi
45 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
EP 3 makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Semua reagensia dan § Sudah terlaksananya

§ Disusun sudah dibuat
larutan diberi label pelebelan larutan
46 8.1.5 EP 4 SOP sesuai standar dan 28-Nov-18 BAB VIII
secara lengkap dan reagen secara lengkap
dibuat matrik
akurat dan akurat

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: fisik Puskesmas

-instalasilistrik Pelaksanaan pemantauan -ceklis

47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018 BAB VIII
-air -PDCA
puskesmas
-ventilasi
-gas
-sistem lain

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
48 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
pemantauan pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
49 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
 -cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
-perencanaan program keamanan
50 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK
§ Nopember
Pemantauan pelaksanaan § Membuat jadwal 2018
§ Tersedia bukti
52 8.6.2.3 prosedur sterilisasi pemantauan sterilisasi BAB VIII
pemnatauan § Desember
secara berkala per unit
2018
§ Nopember
§ Kebijakan dan § Membuat SK § Tersedianya SK
2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian penggantian dan BAB VIII
alat yang rusak perbaikan alat yang rusak § Ada bukti sosialisasi § Desember
2018
Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
Sosialisasi pendidikan pelaksanaan kegiatan
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan danpelatihan Nov 2018 BAB VIII
pelaksanaan kegiatan
PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK
-Dokumentasi kegiatan
PISPK
 membuat dan
tersedianya sk
Membuat sk penetapan mengesahkan sk
55 9.2.1.1 penetapan pelayana Nov-18 UKP bab IX
pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are
prirotas
prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab
Puskesmas dan Puskesmas dan upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan untuk pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
kegiatan pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
peran pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaraan
terkait dalam
upaya Puskesmas.
penyelenggaraan upaya
Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Tersedia SOP
Menyempurnakan SOP
SOP Pengumpulan, Pengumpulan,
Pengumpulan,
penyimpanan data, penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi. dan distribusi
dan distribusi informasi.
informasi.
Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi
SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan

Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan

Pencatatan dan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
pelaporan barang
inverntaris inverntaris
 Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan
dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan
tampilan grafik
grafik data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran
Adanya dokumen PKP
indikator dan hasil-hasil
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan
Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi BAB 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan 2019 Anggota
Kemudahan Akses Akses sudah ada BAB 4
1. Perubahan PJ UKM
Redaksional
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan BAB 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu
 Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Masalah Hasil Identifikasi Ketua &
dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 dan Hambatan Masalah dan Hambatan Anggota
terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan BAB 4
hasil Kegiatan UKM
UKM UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Umpan Balik dari Perbaikan Dokumen
Ketua &
Bukti Hasil Analisis kegiatan UKM yang Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 Anggota
Keluhan Umpan Balik sudah disampaikan Keluhan Umpan Balik 2019
BAB 4
Kegiatan UKM Masyarakat Dengan Kegiatan UKM
PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko BAB 5
Minimalisasi Resiko

Membuat Bukti Tulusur Ketua &

Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor BAB 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran sop 2018
sop pendaftran
pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama 2018
proses

Membuat form checklist Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3
4 evaluasi pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
gedung gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§ SOP pelaporan § Sudah dibuat SOP
pembuatan SOP
program keselamatan program keselematan
7 8.1.8 EP 3 pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden bukti pelaporan insiden di
pelaporan insiden
laporan laboratorium
laboratorium

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§ SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§ Tersedianya evaluasi § Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu
§ Terdapat evaluasi dan § Terlaksananya
§ Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan

perbaikan alat perbaikan alat -ceklis

 -PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
-perencanaan program keamanan
13 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK
Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan
terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan
 membuat form
terdapat bukti
monitoring evaluasi nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 monitoring pelaksanaan
perilaku petugas layanan 2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan perilaku layanan klinis
klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

terdapat bukti
Peningkatan Mutu klinis bukti pertemuan sosialisasi dan
17 9.1.3.2
dan keselamatan pasien penyusunan program implemntasi kegiatan desember -
PJ UKP
peningkatan mutu klinis peningkatan mutu januari 2018
dan keselelamtan pasien klinis dan keselamatan
pasien

penetapan penanggung tersedianya membuat

membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien mutu klinis dan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian keselamatan pasien
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas dengan uraian tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 kegiatan program PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien mutu klinis dan
dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK
Adanya dokumen RUK
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 Menyusun perencanaan tahun berjalan, RPK
Pimpinan
1 dan kriteria 1.3.1 ep 1-5 puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan draf Desember
Puskesmas
dan kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas RUK tahun yang akan
datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
saran Ada upaya perbaikan
Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016
 2. Adanya
2. Melaksanakan upaya
setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi perbaikan
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program
dan mutu pelayanan
inovasi

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA

Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas keuangan Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas
Januari
sesuai dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 tentang kemudahan akses Pimpinan
prasarana dalam akses
 dalam memberikan 2. Adanya media Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan informasi

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana tindak pertemuan
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap

tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas Ka.Pusk/Ka.T
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan
Puskesmas Perijinan U

mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi

Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Puskesmas
fisik Puskesmas Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi dan kemudahan akses
disabilitas

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

 pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan tindak lanjut
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. pemeliharaan
prasarana puskesams
Membuat daftar
Tersedia daftar inventari,
inventaris, jadwal
Daftar Inventaris jadwal pemeliharaan,
pemeliharaan, bukti
15 2.1.5 ep 1-7 peralatan medis dan non bukti monitoring dan Jan admen bab 2
monitoring, dan tindak
medis tindak lanjut data medis
lanjut medis dan non
dan non medis
medis

Melengkapi dokumen profil Tersedia dokumen profil

Profil kepegawaian dan
kepegawaian dan kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi Jan KA. TU
persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Melakukan analisa Tersedia hasil analisa

Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan uraian tugas dan Jan KA.TU
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang sesuai yang
dipersyaratkan dipersyaratkan

Melengkapi struktur tersedia struktur

struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh Jan admen bab 2
ditetapkan oleh ditetapkan oleh
kepala dinas kesehatan
kepala dinas kepala dinas
kesehatan kesehatan
 Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan tanggungjawab dan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait kewenangan yang Jan Admen bab 2
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi berkait dengan struktur
dengan tepat, efektif dan Puskesmas organisasi Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Jan admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

standar kompetensi melengkapi standar tersedia standar

Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan kompetensi Pimpinan
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan

melakukan peninjauan
Peninjauan kembali SK, Terdapat SK, Sop dan
kembali SK, Sop dan KAK
Sop dan KAK tentang KAK tentang kewajiban
tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi orientasi bagi Kepala
orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Puskesmas,
Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab program
program dan pelkasana program dan pelkasana
dan pelkasana kegiatan
kegiatan yang baru kegiatan yang baru
yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti tentang

PEninjauan bukti-bukti
tentang pelaksanaan, pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Jan admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
Peninjauan kejelasan Melengkapi kejelasan
tanggung jawab
tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab Pimpinan
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Puskesmas,
penanggungjawab upaya
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan pelaksana
pelaksana kegiatan
kegiatan untuk kegiatan untuk
untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan Jan admen bab 2
kegiatan pembangunan
pembangunan pembangunan
berwawasan kesehatan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan,
perencanaan, perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan
pelaksanaan dan evaluasi. dan evaluasi.
evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
penanggungjawab dan penanggungjawab dan para penanggungjawab
tindak lanjutnya tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya

Adanya bukti
Melengkapi bukti
identifikasi, pelaksanaan
Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan
dan evaluasi terhadap
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
27 2.3.10 ep 1-3 peran pihak-pihak Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
terkait dalam
terkait dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan upaya
upaya Puskesmas.
Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan Tersedia Panduan

28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman manual mutu, pedoman manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
kerja dan prosedur kerja kerja dan prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal internal

melengkapi tersediapendokumentasi
Mengkaji ulang dampak
pendokumentasian an tentang dampak
negatif kegiatan
tentang dampak negatif negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap Jan Admen bab 2
kegiatan Puskesmas Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak
terhadap Puskesmas dan Puskesmas dan tindak
lanjutnya
tindak lanjutnya lanjutnya

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Tersedia bukti
Peninjauan kembali Melengkapi bukti
perencanaan,
perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan,
pengelolaan, anggaran
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di
yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi
akuntabilitas dan
dalam penggunaan dalam penggunaan
efisiensi dalam
anggaran anggaran
penggunaan anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali Tersedia SK, SOP dan

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti bukti evaluasi
pengumpulan, evaluasi pengumpulan, pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, penyimpanan data, analisa penyimpanan data,
analisa data, pelaporan data, pelaporan dan analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi. distribusi informasi. dan distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang SOP tentang Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan hak dan kewajiban
pengguna kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali internal yang sesuai
internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata
dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan
dan ditambah peraturan
Puskesmas. ditambah peraturan
sesuai perda
sesuai perda

Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

Peninjauan tentang
tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan tiga dan kejelasan
kejelasan indikator
indikator kinerja indikator kinerja
kinerja

Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan
dan Prasarana/peralatan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan
pencatatan dan
Puskesmas pencatatan dan pelaporan
pelaporan barang
barang inverntaris
inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Penggalangan Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul
setiap minggu pertama,
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
dan RTM minimal
Kinerja pelaksanaan RTM
2x/tahun
Adanya Bukti lintas
sektoral dan lintas Hasil dari Lokbul
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Bulanan dan Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1. Mengkaji hasil MMD Akurasi Data Hasil MMD
Perbaikan Dokumen Per Desa Valid JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan PROMKES
2. Identifikasi Usulan Tersedia Usulan Masing 2020
Masyarakat Per Desa
masing - masing Desa - Masing Desa

Kordinasi dan Komunikasi

dengan pokja admen PJ.ADMEN
Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
RUK 2019 Sudah ada Di
Ketua BAB 4
Pokja Admen
Perbaikan Dokumen PJ UKM
Dokumen Rencana Hasil
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM

Menganalisa kembali PJ.ADMEN

Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan pelayanan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi
- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form
2 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi desember BAB VII
pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

Hasil evaluasi terhadap - Tersedianya bukti

7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test implementasi evaluasi
3 desember BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test penyampaian informasi
pasien / edukasi pada pasien
 - Membuat dan melakukan - Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi
7.9.2 EP 3 pengecekan jadwal jadwal distribusi
4 makanan sesuai dengan desember BAB VII
distribusi makanan sesuai makanan sesuai dengan
penyakit
dengan penyakit penyakit

§ Terlaksanya
§ Terdapat pemenuhan § Tersedia data lampiran
pemenuhan lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran di SK jumlah di SK dan jumlah 28-Nov-18 BAB VIII
dan jumlah maksimal
maksimal order reagen maksimal order reagen
order reagen

§ Tersedianya evaluasi § Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya evaluasi
6 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim tindak lanjut
formularium mutu
§ Terdapat evaluasi dan § Terlaksananya
§ Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian
7 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan peresepan dengan
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan, Noember
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat BAB VIII
pemeliharaan dan 2018
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
pemantauan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
limbah berbahaya limbah berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Nov 2018
Puskesmas: Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
10 8.5.3 EP 3 -perencanaan keamanan lingkungan program keamanan BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
-RUK
-RPK
Tersedianya bukti
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
Buktianalisidantindakla
njutpenialainkualifikasit
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai enagadanpemberiankewe
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda nangan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain
-SKP
-Laporan THL
Bukti penialain
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
-ceklis
-SK dansurat tugas
terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann JANUARI Ka TU
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring terdapat bukti

15 9.1.2.1 evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas monitoring pelaksanaan JANUARI UKP Bab 9
perilaku pelayanan klinis layanan klinis perilaku layanan klinis
 sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
perilaku petugas layanan implentasi perilaku JANUARI UKP Bab 9
klinis petugas layanan klinis

Peningkatan Mutu klinis

membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP FEBRUARI PJ UKP
dan keselamatan pasien

16 9.1.3.2 terdapat bukti

bukti pertemuan
sosialisasi dan
penyusunan program
implemntasi kegiatan FEBRUARI PJ UKP
peningkatan mutu klinis
peningkatan mutu klinis
dan keselelamtan pasien
dan keselamatan pasien

tersedianya membuat
penetapan penanggung membuat penanggung
penanggung jawab mutu
jawab mutu klinis dan jawab mutu klinis dan
klinis dan keselamatan FEBRUARI PJ UKP
keslamatan pasien dengan keselamatan pasien
pasien dengan uraian
17 9.4.1.1 kejelasan uraian tugas dengan uraian tugas
tugas
melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian
uraian tugas dan tanggung tugas dan tanggung FEBRUARI PJ UKP
jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap kegiatan
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan
18 9.4.2.6 program peningkatan JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas