PPS BAB 7 (Lanjutan)

STANDAR/
KRITERIA LANGKAH METODE INDIKATOR
NO WAKTU PENANGGUNGJAWAB KET
ELEMEN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
1 7.6.1.2 Mengimplementasikan Mengkaji ulang Pelaksanaan 1 tahun Semua petugas layann,
dan mematuhi pedoman pedoman dan layanan sesuai Koord Bab 7, PJ UKP
dan prosedur yang prosedur yang dengan pedoman
berlaku untuk menyusun berlaku untuk dan SOP
rencana layanan penyusunan dan
penerapan rencana
layanan melalui
rapat tim UKP

2 7.6.1.3 Melaksanakan layanan Mengevaluasi Daftar tilik terisi 1 bulan Koord Bab 7, PJ UKP
sesuai pedoman / SOP , pelaksanaan SOP sesuai dengan
lakukan evaluasi melalui daftar tilik pelaksanaan
layanan sesuai
dengan pedoman
dan SOP
3 7.6.1.5 Mendokumentasikan Melakukan evaluasi Dokumentasi 1 bulan PJ ruang pelayanan umum,
seluruh tahapan layanan kelengkapan rekam medis PJ ruang gigi, PJ. KIA,
dalam rekam medis penulisan dalam terisi secara Koord Bab 7, PJ UKP
menyesuaikan dengan rekam medis, lengkap
diagnosis dan kondisi memperbarui
pasien format rekam
medis,
menambahkan
kolom edukasi,
menambah bagian
odontogram
4 7.6.1.8 Memastikan informed Monitoring Dokumentasi 1 bulan Semua PJ pelayanan,
consent dengan benar, kelengkapan Informed consent Koord Bab 7, PJ UKP
lengkap dan ditanda penulisan informed lengkap, untuk
tangani dengan nama consent semua tindakan
jelas penanda tangan medis yang
dilakukan
5 7.6.4.2 Melakukan pemantauan Monitoring Terdapat form 1 bulan Koord Bab 7, PJ UKP
dan penilaian terhadap pemantauan dan pemantauan dan
layanan klinis secara penilaian terhadap penilaian layanan
kuantitatif dan kualitatif layanan klinis klinis
secara kuantitatif
dan kualitatif
6 7.6.6.3 Memastikan layanan Pembuatan form Form kajian awal 1 bulan Semua PJ pelayanan,
klinis dan pelayanan kajian awal, terisi lengkap, Koord Bab 7, PJ UKP
penunjang yang sosialisasi kepada semua petugas
dibutuhkan dipadukan semua petugas mengerti cara
dengan baik, sehingga pelayanan, pengisian form
tidak terjadi Melakukan kajian
pengulangan. awal terhadap
pasien baru
(kunjungan pertama
kali) secara
menyeluruh agar
tidak terjadi
pengulangan
dikemudian hari
7 7.6.7.1 Memastikan petugas Rapat penyampaian Semua petugas 1 bulan Semua PJ pelayanan
pemberi layanan hak dan kewajiban pemberi ,Koord Bab 7, PJ UKP
memberitahukan pasien pasien pelayanan
dan keluarganya tentang memahami hak
hak mereka untuk dan kewajiban
menolak atau pasien dan
melanjutkan pengobatan, mampu
 Lakukan sosialisasi menyampaikan
ulang kepada petugas kepada pasien
pemberi layanan tentang sebelum
hak dan kewajiban melakukan
pasien terhadap jenis tindakan medik
tindakan medik yang
akan diberikan
8 7.6.7.3 Memastikan petugas Pelaksanaan sesuai Daftar tilik terisi 1 bulan Semua PJ pelayanan,
pemberi pelayanan SOP hak menolak lengkap Koord Bab 7, PJ UKP
memberitahukan pasien tindakan, rujukan,
dan keluarganya tentang dan tidak
tanggung jawab mereka melanjutkan
berkaitan dengan pengobatan dan
keputusan daftar tilik
9 7.7.1.2 Pelayanan anestesi lokal Penetapan nakes SK Kepala 1 bulan Kepala Puskesmas
dan sedasi dilakukan yang berwenang, Puskesmas
oleh tenaga kesehatan melalui
yang kompeten pendelegasian
wewenang,
permohonan tenaga
dokter gigi
10 7.7.1.4 Memastikan selama Pembuatan form Form monitoring 1 bulan Semua PJ pelayanan,
pemberian anestesi local monitoring terisi lengkap Koord Bab 7, PJ UKP
dan sedasi petugas pemberian anestesi
melakukan monitoring local
status fisiologis pasien
dan didokumentasikan
11 7.7.1.5 Memastikan pada Pencatatan pada Form terisi 1 bulan Semua PJ pelayanan,
pelaksanaan anestesi rekam medik lengkap, Koord Bab 7, PJ UKP
local dan sedasi, teknik pasien, pada form diselipkan pasa
anestesi local dan sedasi khusus yang rekam medik
nya ditulis dalam rekam nantinya diselipkan
medik paisen di status rekam
 medik
12 7.7.2.3 Memastikan dokter atau Melengkapi sesuai Melengkapi 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
nakes yang akan SOP, ada bukti rekam medik, Bab 7, PJ UKP
melakukan pembedahan penyampaian informed consent,
minor menjelaskan informasi tentang daftar tilik
risiko, manfaat, risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan komplikasi
alternatif kepada setiap potensial, dan
pasien / keluarga pasien alternatif tentang
pembedahan minor
dalam rekam medik
dan inform concent
13 7.7.2.4 Memastikan sebelum Informed consent Informed consent 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
melakukan tindakan diisi lengkap/detail terisi lengkap dan Bab 7, PJ UKP
harus mendapatkan ditandatangani
persetujuan dari pasien dan
pasien/keluarga pasien, petugas
dengan penjelasan
lengkap pada pasien
14 7.7.2.5 Memastikan pembedahan Melakukan tindakan Rekam medik, 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
dilakukan berdasarkan pembedahan sesuai laporan operasi Bab 7, PJ UKP
prosedur yang ditetapkan SOP, Mengisi terisi lengkap
lengkap rekam
medik dan lembar
laporan operasi
secara lengkap
15 7.7.2.6 Memastikan bahwa Mengisi lengkap Rekam medik, 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
laporan / catatan operasi rekam medik dan laporan operasi Bab 7, PJ UKP
ditulis lengkap dalam lembar laporan terisi lengkap
rekam medik operasi secara
lengkap
16 7.7.2.7 Memastikan status Membuat lembar Lembar observasi 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
fisiologis pasien observasi, terisi lengkap, Bab 7, PJ UKP
 dimonitor terus menerus diselipkan pada diselipkan pada
selama dan segera rekam medik rekam medik
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam
medik
17 7.8.1.1 Memastikan penyusunan Membuat checklist Checklist 1 tahun Semua PJ pelayanan Koord
dan pelaksanaan layanan item penyuluhan penyuluhan terisi Bab 7, PJ UKP
sudah mencakup aspek yang dicantumkan dan
penyuluhan kesehatan pada rekam medis ditandatangani
pasien / keluarga pasien dan di tandatangani pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien
pasien
18 7.8.1.2 Menyusun pedoman / Rapat penyusunan Absensi dan 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
materi penyuluhan pedoman / materi dokumentasi Bab 7, PJ UKP
kesehatan yang penyuluhan secara rapat
mencakup informasi lengkap
mengenai penyakit,
penggunaan obat,
peralatan medik, aspek
etika di puskesmas dan
PHBS
19 7.8.1.4 Melakukan penilaian Membuat daftar Daftar tilik / 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
terhadap efektivitas tilik / kuisioner kuisioner terisi Bab 7, PJ UKP
penyampaian informasi singkat untuk lengkap
kepada pasien / keluarga mengevaluasi
pasien agar mereka dapat pemahaman
berperan aktif dalam pasien/keluarga
proses layanan dan pasien
memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
20 7.10.1.1 Membuat prosedur Rapat pembuatan Absensi dan 1 bulan Kapus, Semua PJ
pemulangan dan atau prosedur dokumentasi pelayanan Koord Bab 7, PJ
tindak lanjut pasien yang pemulangan dan rapat UKP
 lengkap pada pasien atau tindak lanjut
pasca persalinan pasien yang lengkap
pada pasien pasca
persalinan
21 7.10.1.2 Menetapkan Rapat penetapkan Absensi dan 1 bulan Kapus, Semua PJ
penanggungjawab dalam penanggungjawab dokumentasi pelayanan Koord Bab 7, PJ
pelaksanaan proses dalam pelaksanaan rapat UKP
pemulangan dan atau proses pemulangan
tindak lanjut tersebut dan atau tindak
lanjut
22 7.10.1.3 Membuat kriteria yang Rapat pembuatan Absensi dan 1 bulan Kapus, Semua PJ
digunakan untuk kriteria yang dokumentasi pelayanan Koord Bab 7, PJ
menetapkan saat digunakan untuk rapat UKP
pemulangan dan atau menetapkan saat
tindak lanjut pasien dan pemulangan dan
mendokumentasikannya atau tindak lanjut
pasien
23 7.10.1.4 Melakukan dan Menyelipkan Terdapat lembar 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
mendokumentasikan lembar rujuk balik rujuk balik yang Bab 7, PJ UKP
tindak lanjut terhadap pada rekam medik dilampirkan di
umpan balik pada pasien rekam medic
yang dirujuk kembali pasien
sesuai dengan prosedur
yang berlaku dan
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
24 7.10.1.5 Membuat prosedur dan Rapat pembuatan Absensi dan 1 bulan Kapus, Semua PJ
alternatif penanganan prosedur dan dokumentasi pelayanan Koord Bab 7, PJ
bagi pasien yang alternatif rapat UKP
memerlukan tindak penanganan bagi
lanjut rujukan akan tapi pasien yang
tidak mungkin dilakukan memerlukan tindak
 lanjut rujukan akan
tapi tidak mungkin
dilakukan
25 7.10.2.1 Memberikan dan Menuangkannya Rekam medis 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
mendokumentasikan dalam rekam medis terisi lengkap Bab 7, PJ UKP
informasi yang
dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang
lain
26 7.10.2.2 Memastikan bahwa Membuat daftar Daftar tilik / 1 bulan Semua PJ pelayanan Koord
informasi yang tilik / kuisioner kuisioner terisi Bab 7, PJ UKP
disampaikan oleh singkat untuk lengkap
petugas sudah dipahami mengevaluasi
oleh pasien / keluarga pemahaman
pasien pasien/keluarga
pasien
27 7.10.2.3 Melakukan observasi Melakukan Daftar tilik terisi 1 tahun Semua PJ pelayanan Koord
periodik terhadap observasi secara lengkap Bab 7, PJ UKP
prosedur pelaksanaan berkala
penyampaian informasi menggunakan daftar
tilik