PELAYANAN

PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen :
05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022
SO
P No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 April 2022
Halaman : 1/5

PUSKESMAS Sunersi
KECAMATAN Handayani,SKM.MKM
DUREN SAWIT NIP. 197612201998032004

1. Pengertian Program Rujuk Balik (PRB) adalah Program yang

diselenggarakan BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial) Kesehatan dan merupakan sistem pelayanan
kesehatan melalui pemberian obat-obatan untuk penyakit
kronis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk
meningkatkan fungsi fasilitas kesehatan sebagai gate
keeper dari aspek pelayanan komprehensif dalam
pembiayaan yang rasional serta untuk meningkatkan fungsi
pengawasan obat. PRB diberikan kepada penderita penyakit
kronis yang sudah stabil dan masih memerlukan pegobatan
jangka panjang atas rekomendasi atau rujukan dari dokter
spesialis atau sub spesialis yang merawat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah PRB

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.006 tahun 2022 tentang Kebijakan

Pelayanan Klinis Puskemas Kecamatan Duren Sawit.

4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional.

3. Kepmenkes Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 tahun

2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di

1
 Fasilitas Kesehatan Primer

5. Langkah- 3. Persiapan alat dan bahan:

langkah a. Spignomanometer
b. Stetoskop
c. Alat timbang badan
d. Alat pengukur tinggi badan
e. Alat pengukur IMT (Cakram IMT)
f. Alat pengukur lingkar perut
g. Alat pengukur gula darah sewaktu
h. Buku Register Ruang Pelayanan PTM

4. Petugas yang melaksanakan:

Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kecamatan Duren

Sawit

5. Langkah-langkah
a. Dokter spesialis atau rumah sakit merujuk balik
pasien
b. Petugas pendaftaran meminta pasien yang
datang untuk mengambil nomor urutan dan
meminta pasien untuk menunggu di ruang tunggu.
c. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai
nomor urutan dan mendaftarkan pasien sesuai
dengan Ruang Pelayanan yang dituju (PTM).
d. Petugas loket memberikan nomer urutan Ruang
Pelayanan PTM kepada pasien.
e. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM memanggil
pasien sesuai nomor antrian.
f. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan
verifikasi rekam medis dengan identitas pasien.
g. Petugas meminta persyaratan administrasi pasien
PRB/SRB : fotokopi buku hijau PRB/SRB, fotokopi
KTP, fotokopi kartu BPJS (1 rangkap)
h. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan
pengukuran tekanan darah, tinggi badan, berat
badan, indeks massa tubuh, lingkar perut dan gula
darah sewaktu.
i. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM mengisi
Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 2
05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022
 formulir PTM
j. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien.
k. Pasien menceritakan masalahnya.
l. Dokter memberikan konseling kepada pasien.
m. Dokter memberikan edukasi kepada pasien.
n. Dokter mengisi rekam medis pasien
o. Dokter memberikan resep sesuai ketentuan PRB
pasien tersebut bila kondisi masih stabil
p. Petugas memberikan print data kunjungan pasien
q. Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan
rekapan laporan pasien.

Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 3

05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022
 6. Bagan Alir

Dokter spesialis
merujuk balik pasien

Loket Pendaftaran

UNIT PTM

Pasien membawa surat rujukan

balik dan buku PRB/SRB

Pasien menyerahkan dokumen:

- Fotokopi KTP
- Fotokopi kartu BPJS/KIS
- Fotokopi buku PRB/SRB
yang sudah di cap basah
oleh dokter dan
Puskesmas

Anamnesis, Pengukuran dan

Pemeriksaan Fisik

Stabil Tidak
Stabil

Konseling,
Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 4
05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022Informasi dan
Edukasi

Dokter
meresepkan
 7. Hal-hal yang 1. Pastikan identitas pasien sudah sesuai
perlu 2. Sebelum mengukur Tekanan Darah dan Gula Darah
diperhatikan pastikan alat berfungsi dengan baik
8. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan PTM
9. Dokumen
1. Form Register PTM
Terkait
2. Rekam Medik Online
3. Data kunjungan BPJS

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No. Halaman Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

Rev jadi 03, Ka

Puskesmas jadi
Sunersi Handayani
1 1 KOP SOP 1 April 2022
SKM,MKM. Tanggal
berlaku jadi 1 April
2022

Mengacu pada SK
payung no. 006 Tahun
2 Kebijakan 2022 tentang 1 April 2022
Kebijakan Pelayanan
Klinis

Mengacu pada
Kepmenkes Nomor
HK.01.07/Menkes/1186
3 Referensi tahun 2022 tentang 1 Juni 2022
Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Primer

5
6

Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 5

05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022
 8

10

Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 6

05/SOP/7.2.1.3/PTM DS/2022
 PELAYANAN
PROGRAM RUJUK BALIK (PRB)

No.
:
Dokumen
05/DT/7.2.1.3/PTM DS/2022
DAFTA
R TILIK No. Revisi : 01
Tanggal
: 1 April 2022
Terbit
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Sunersi
KECAMATAN Handayani,SKM.MKM
NIP.
DUREN SAWIT 197612201998032004

Unit :
Petugas :
Pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Dokter spesialis atau rumah sakit merujuk balik

1
pasien

Petugas pendaftaran meminta pasien yang datang

2 untuk mengambil nomor urutan dan meminta pasien
untuk menunggu di ruang tunggu.

Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor

3 urutan dan mendaftarkan pasien sesuai dengan
Ruang Pelayanan yang dituju (PTM).

Petugas loket memberikan nomer urutan Ruang

4
Pelayanan PTM kepada pasien.

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM memanggil

5
pasien sesuai nomor antrian.

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan

6
verifikasi rekam medis dengan identitas pasien.

1
 Petugas meminta persyaratan administrasi pasien
7 PRB: fotokopi buku hijau PRB, fotokopi KTP, fotokopi
kartu BPJS (1 rangkap)

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan

pengukuran tekanan darah, tinggi badan, berat
8
badan, indeks massa tubuh, lingkar perut dan gula
darah sewaktu.

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM mengisi

9
formulir PTM

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan

10
anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien.

11 Pasien menceritakan masalahnya.

12 Dokter memberikan konseling kepada pasien.

13 Dokter memberikan edukasi kepada pasien.

14 Dokter mengisi rekam medis pasien

Dokter memberikan resep sesuai ketentuan PRB

15
pasien tersebut bila kondisi masih stabil

16 Petugas memberikan print data kunjungan pasien

Petugas pada Ruang Pelayanan PTM melakukan

17
rekapan laporan pasien.
JUMLAH

2
Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 2
05/DT/7.2.1.3/PTM DS/2022
 Jumlah Ya
Compliance rate (CR) X 100 %
Jumlah Ya + Jumlah Tidak
=

= X 100 %
=

Jakarta,.............................2022

Pelaksana Pemeriksa

........................... .....................................

3
Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB) 3
05/DT/7.2.1.3/PTM DS/2022