PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Gangguan
Gangguan Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat BULAN ……………………………………
Hb (gr/dl) Penyulu Pember-
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) han dayaan

Tindakan
TD Lain-
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 BB TB (mmHg) Lain Tatalaksana Konseling Rujuk Selesai
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 38 39 40 41 42 43
1 200 187 7 V V 50 152 110/70 ADL : 18; GDS= 2; V
AMT=8; RJ=2 V
 Umur*
No Nama RT/RW L/P

45-59
tahun
1 2 3 4 5
1 Gina Malaka Sari P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT US
DESA / KELURAHAN
NAMA POSYANDU/ RW
BULAN
KECAMATAN
PROVINSI

Tanggal
Umur* PemeriksaanStatus
Fungsional dan Lab Tingkat Kemandirian (AKS/A

60-69 ≥ 70 1
1 2
tahun tahun A B C
6 7 8 9 10 11 12
65 10/7/2019 V
 SEHATAN LANJUT USIA TAHUN 2019
N

P3G

Gangguan Mental Gangguan

mandirian (AKS/ADL)* Emosional (GDS) Kognitif (AMT)

2
1 2 1 2
A B C
13 14 15 16 17 18 19
V V
Penilaian Risiko Penilaian Risiko
Malnutrisi (MNA) Jatuh

1 2 1 2

20 21 22 23
V