PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : pkmgempol2015@gmail.com

STANDAR PELAYANAN GIZI

PADA UOBF PUSKESMAS GEMPOL
KABUPATEN PASURUAN

N KOMPONEN URAIAN
O

PENYAMPAIAN LAYANAN
1 Persyaratan 1. Pasien Umum
a. Membawa KTP/KK
b. Membawa kartu berobat (untuk pasien
lama/ulangan)
c. Mengambil antrian di mesin antrian

2. Pasien BPJS
a. Membawa kartu BPJS/KK/KTP
b. Membawa kartu berobat (untuk pasien
lama/ulangan)
c. Mengambil antrian di mesin antrian
3. Syarat Pelayanan Rujukan
Dirujuk sesuai indikasi medis dan alur pelayanan
rujukan
2 Sistem, a. Bagan Alur
Mekanisme
dan Prosedur
dan Bagan Petugas memanggil pasien

Alur

Petugas melakukan
identifikasi pasien

Petugas melakukan
pengkajian data

Petugas mencatat data dari

hasil pengkajian pada rekam
medik

Petugas memberikan
penyuluhan (KIE)

Petugas memberikan KIE

Petugas
mengarahkan
pasien keruang
obat atau
pulang
 b. Prosedur pelayanan
1. Petugas memanggil nama pasien
2. Petugas melakukan identifikasi pasien
3. Petugas melakukan pengkajian data melalui
anamnese
4. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan
medik
5. Petugas memberikan pendidikan dan penyuluhan
(KIE) kepada pasien atau keluarga
6. Petugas mengarahkan pasien ke ruang obat atau
pulang
3 Jangka Waktu 15 menit
Pelayanan

4 Biaya/ Tarif 1. Pasien BPJS / KIS : GRATIS

2. Pasien Umum : Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten
Pasuruan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di UPTD Kesehatan Puskesmas
dan Jaringannya

5 Produk 1. Asuhan gizi

Pelayanan 2. Konsultasi gizi
3. Pemberian PMT pada balita gizi buruk dan Ibu Hamil
KEK
6 Penanganan Bagian Pengaduan
Pengaduan,
UOBF PUSKESMAS GEMPOL
Saran dan
Masukan / Alamat : Jln Raya Bandulan Nomor 67 Kejapanan Gempol
 Apresiasi Nomor Telpon : 0343 852389

Email/website : pkmgempol2015@gmail.com

Nomor Hotline UOBF Puskesmas Gempol 082233330578

PENGELOLAAN PELAYANAN

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun

2004 Tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 4 Tahun
2019 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di UPTD
Kesehatan Puskesmas Dan Jaringannya
2 Sarana, 1. Set Penyuluhan Gizi
Prasarana dan 2. Bahan habis pakai
Fasilitas 3. Meubelair
4. Pencatatan dan pelaporan
3 Kompetensi Ahli gizi : S1/DIII Gizi
Pelaksana

4 Pengawasan 1. Kepala UOBF Puskesmas Gempol mengenai prosedur

Internal pelayanan
2. Penilaian pegawai dengan Sasaran Kinerja Pegawai
(SKP) dan Penilaian Prestasi Kerja (PPK)
5 Jumlah 2 Orang Ahli gizi
Pelaksana

6 Jaminan 1. Kepastian biaya

Pelayanan 2. SDM yang kompeten di bidangnya dan memiliki SIP /
SIK dan STR
3. Apabila pelayanan tidak sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan, maka siap menerima sanksi
sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
7 Jaminan 1. Pemenuhan Hak Pasien
Keamanan 2. Pelaksana pelayanan memiliki SIP / SIK dan STR
dan 3. Pelaksanaan Pasien Safety dan Kewaspadaan Universal
Keselamatan
Pelayanan

8 Evaluasi 1. Evaluasi kinerja pelaksana sesuai Permenpan Nomor

Kinerja 36 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Pelaksana Penetapan dan Penerapan Standart Pelayanan
2. Laporan bulanan Gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan
3. Pelaporan IKM