SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : SOP/UKP/……/PKM-PYG/2022
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 8 Februari 2022
Halaman : 1/2
UPT. BLUD Eka Susilawati, S.Keb
Puskesmas Puyung NIP.197611012006042007

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses sistematik dari pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
pasien
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melaksanakan pengkajian awal klinis di
UPT BLUD Puskesmas Puyung
3.Kebijakan Surat Keputusan Pimpinan Nomor Tahun 2022 Tentang Jenis Pelayanan Yang
Ada di UPT BLUD Puskesmas Puyung
4.Referensi 1. Permenkes No. 5 tahun 2019 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. Permenkes No. 75 tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Buku Pedoman Pemeriksaan Klinis tahun 2001
5.Alat 1. Pena
2. Alat Kesehatan
6.Prosedur/ 1. Petugas unit layanan memanggil pasien sesuai urutan
Langkah- 2. Petugas memberi salam dan menyapa dengan sopan
langkah
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis pasien
a. Apabila tidak cocok petugas mengembalikanrekam medis pasien ke
pendaftaran
b. Apabila cocok petugas melanjutkan pengkajian awal klinis
4. Petugas melakukan pengkajian awal dan anamnesa penyakit meliputi
a. Keluhan utama
b. Keluhan tambahan
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Lamanya sakit
g. Alergi obat
h. Keluhan nyeri, lokasi dan skala nyeri
5. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien, penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan jika diperlukan
7. Petugas memberikan rekomendasi pemeriksaan penunjang medis jika
diperlukan
8. Petugas mencatat hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan tanda vital serta hasil
 pemeriksaan penunjang medis ke dalam rekam medis.

9.BBagan
Petugas memanggil pasien sesuai urutan, memberi salam
Alir/Diagram
dan menyapa dengan sopan
alir

Ya Mencocokkan Tidak
identitas pasien

Petugas melakukan Petugas mengembalikan RM ke

pengkajian dan anamnesa Pendaftaran

Petugas melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital

Petugas melakukan pemeriksaan

fisik, penimbangan BB dan
pengukuran TB jika diperlukan

Petugas memberikan rekomendasi

pemeriksaan penunjang medis jika
diperlukan

Petugas mencatat hasil anamnesa dan

pemeriksaan ke dalam RM pasien

10.Hal yang perlu Waktu saat pengkajian

diperhatikan
11.Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Anak dan Remaja
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang Kesehatan Ibu Anak dan KB
5. IGD
6. Rawat Inap
7. Poned
8.Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Register pasien
9. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan