PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :
SOP 03/SOP/PU/UKP/001
No. Revisi : 00
TGL.Terbit :07 Juni 2016
Halaman : 1/6
dr. Hilda
Puskesmas NIP. 19770329200604 2016
Karangbinangun

Pengkajian awal klinis adalah Tahapan pengumpulan

1. Pengertian data/informasi tentang pasien yang dilakukan secara paripurna
pada saat pasien pertama kali mendapat pelayanan mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam
2. Tujuan mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
SK Kepala UPT Puskesmas Karangbinangun Nomor .188/
3. Kebijakan /413.105.32/2016 tentang Layanan Klinis
1. Pedoman Rekam Medis
4. Referensi 2. Kemenkes no 296 tahun 2008 tentang pedoman pelayanan
dasar di Puskesmas
3. Permenkes no 5 tahun 2104 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5.1 PARAMEDIS
5. Prosedur/ 1. Petugas memangil pasien sesuai nomor urut
Langkah- 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
Langkah 3. Petugas melakukan anamnesa mulai dari keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluaraga, riwayat pengobatan
sebelumnya
4. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi,
suhu,pernafasan. TB, BB
5. Petugas menulis di RM

5.2 DOKTER
1. Dokter mengucapkan salam
2. Petugas melakukan anamnesa mulai dari keluhan
utama ,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluaraga, riwayat pengobatan
sebelumnya
3. Dokter melakukan pemeriksaan meliputi inspeksi,
auskultasi, Palpasi dan perkusi
4. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan pasien di
dalam RM
5. Apabila diperlukan penunjang , dokter memberikan
rujukan internal kepada pasien

5.3 DOKTER GIGI

1. Dokter mengucapkan salam
2. Dokter menanyakan keluhan pasien sekarang
3. Dokter melakukan pemeriksaan
4. Dokter mencatat hasil pemeriksaan di dalam RM dan
 odontogram.
5.4 BIDAN
1.Bidan memangil pasien sesuai nomor urutan
2.Bidan mencocokkan identitas pasien
3.Bidan melakukan anamnesa mulai dari keluhan utama,
hpht, riwayat alergi
4.Bidan melakukan pemeriksaan tensi, nadi ,pernafasan, tb,
bb,
Lingkar lengan, status gizi
5.Untuk pasien hamil bidan melakukan pemeriksaan TFU,
HPL status gizi.
6.Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang maka bidan
memberikan form rujukan internal

5.5 GIZI
1.Petugas gizi melakukan pencatatan riwayat pribadi pasien
dengan melihat rekam medik pasien.
2.Petugas gizi melakukan assesment gizi meliputi
pengkajian, penentuan diagnosis gizi, intervensi gizi,
monitoring dan evaluasi
3.Petugas gizi melakukan pengkajian gizi meliputi data
antropometri, data biokimia/laborat, klinik/fisik (observasi
pasien), riwayat makanan dan riwayat personal.
4.Petugas gizi melakukan konseling gizi

6. Diagram Alir

A.Paramedis

2/6
B.Dokter

Petugas melakukan anamnesa mulai dari

keluhan utama ,riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluaraga, riwayat pengobatan sebelumnya

Dokter melakukan
pemeriksaan meliputi inspeksi,
auskultasi,
Palpasi dan perkusi

Dokter mencatat semua hasil

pemeriksaan pasien di dalam
RM

C.Dokter Gigi Dokter mengucapkan salam

Dokter menanyakan keluhan

pasiens ekarang

Dokter melakukan pemeriksaan

Dokter mencatat hasil pemeriksaan

di dalam RM dan odontogram

D.Bidan Bidan memangil pasien sesuai nomor

urutan

Bidan mencocokkan
identitas pasien

3/6
 Bidan melakukan anamnesa mulai dari
keluhan utama, hpht, Riwayat alergi

.Bidan melakukan pemeriksaan tensi,

nadi ,pernafasan, tb, bb ,
Lingkar lengan, status gizi

Untuk pasien hamil bidan melakukan

pemeriksaan TFU, HPL satus gizi

E.GIZI

Petugas gizi melakukan pencatatan riwayat

pribadi pasien dengan melihat rekam medik
pasien.

Petugas gizi melakukan Assesment gizi meliputi

pengkajian, penentuan diagnosis gizi, intervensi gizi,
monitoring dan evaluasi

Petugas gizi melakukan pengkajian gizi meliputi data

antropometri, data biokimia/laborat, klinik/fisik (observasi
pasien), riwayat makanan dan riwayat personal

Petugas gizi melakukan konseling gizi yaitu

mengedukasi pasien dan keluarganya

7.Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIAdan KB
4. Ruang Imunisasi
5. Ruang Laboratorium
6. Ruang Farmasi
7. Pustu
8. Ponkesdes
9. Polindes

4/6
Rekaman Historis Perubahan

N Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan

o Tanggal

1 UPT Puskesmas Puskesmas

1 dr.Abdullah Wasi’an dr.Hilda

5/6