KECAMATAN…………..
DESA……………………
DUSUN……………………………..
Jl………………………..
TENTANG
KEPALA DESA
Menetapkan
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan pembentukan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : LAMONGAN
Pada tanggal : 03 Januari 2024
………………………….
TEMBUSAN
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan;
2. Yth. Camat …........... Kabupaten Lamongan;
3. Yth. Kepala Puskesmas ......... Kabupaten Lamongan;
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa………..
Nomor : 100.3.3.5 / /Kep/………./2024
Tanggal : 03 Januari 2024
KEPALA DESA…………………..
…………………………….