PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN
 KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan penyelenggaraan layanan di Rumah Sakit Umum

Daerah Ngimbang Kabupaten Lamongan sangatlah diperlukan tata kelola atau
panduan dalam pengkajian pasien. Pengkajian pasien merupakan tahapan atau
proses yang dilakukan oleh ahli professional kesehatan dalam proses identifikasi
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan hingga tahap evaluasi.
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan,
dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien. Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif / terencana bahkan ketika
kondisi pasien berubah
Untuk dapat mewujudkan keselerasan dalam pengkajian pasien berupa
pelayan kesehatan pasien yang terintegrasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang maka diperlukan adanya panduan dalam tata kelola pengkajian pasien.
Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu proses pelayanan
kesehatan terhadap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang.

Lamongan, 24 Januari 2022

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN ii

 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL........................................................................................................ i
KATA PENGANTAR..................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................. iii
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENGKAJIAN PASIEN ...............................iv
BAB I DEFINISI ..........................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP ...........................................................................................3
BAB TATA LAKSANA..................................................................................................4
3.1 Gambaran Umum Pengkajian Pasien..................................................................4
3.2 Petugas yang berkompeten dalam pengkajian...................................................4
3.3 Pengkajian Awal ................................................................................................5
3.4 Pengkajian Ulang ..............................................................................................9
3.5 Pengkajian Pra Operatif dan Pra Anestasi ........................................................12
3.6 Pengkajian Nutrisi..............................................................................................13
3.7 Pengkajian Nyeri .............................................................................................13
3.8 Pengkajian Jatuh .............................................................................................13
3.9 Pengkajian tambahan populasi pasien tertentu ................................................14
BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................19
BAB V PENUTUP .......................................................................................................20

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN iii

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website:www.lamongankab.go.id,
www.rsudngimbang.host56.com
Jl. Raya Babat – Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN
NOMOR : 188.4/70.1/413.216 / 2022

TENTANG

KEBIJAKAN
PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG LAMONGAN,

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

maka perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Ngimbang Lamongan sebagai landasan
bagi penyelenggaraan Pengkajian Pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Ngimbang Lamongan;
2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir (1) di atas, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia No.38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/MENKES/PER/III /2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
6. SK Direktur RSUD Ngimbang No. 188.4 / 966 / KEP /
413.216/ 2022 tentang Tim Akreditasi RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN iv

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH NGIMBANG LAMONGAN

KESATU : Rincian kebijakan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Ngimbang Lamongan sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Direktur ini;
KEDUA : Apabila terdapat kesalahan atau kekeliruan di kemudian hari
dalam Keputusan Direktur ini maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya;
KETIGA : Salinan Keputusan Direktur ini disampaikan kepada seluruh
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang
Lamongan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN v

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR : 188.4/ 70.1/413.216 / 2022
TENTANG : PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
TANGGAL : 10 JANUARI 2022

BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait :
a Status kesehatan pasien
b Kebutuhan perawatan
c Intervensi
d Evaluasi
2. Pengkajian awal merupakan pengkajian yang dilakukan professional kesehatan
saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit.
Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkait dibidang masing-masing.
3. Pengkajian Ulang merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor /
mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan
selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi
saat awal pengkajian.
Rangkaian Pengkajian tersebut diatas dirancang untuk bisa dipakai di rawat inap,
rawat jalan, dan IGD.
Pengkajian Pasien berdasarkan petugas yang melaksanakan dibagi :
1. Pengkajian Medis
2. Pengkajian Keperawatan
3. Pengkajian Dietesen atau Nutrisionis
4. Isi Minimal Pengkajian diharapkan dapat memenuhi standart Rekam Medis yang
tertuang dalam Permenkes No 269/ tahun 2008 tentang Rekam Medis dan berisi
informasi data sosial, ekonomi , psikologi dari pasien.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
6. Petugas yang berkompeten dalam Pengkajian adalah Petugas kesehatan yang
melakukan pengkajian pasien di RSUD Ngimbang yang memenuhi persyaratan
sesuai UU No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran.
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggungjawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 1

8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
10. Pengkajian Kebutuhan Khusus adalah pelaksanaan pengkajian yang dilakukan
pada pasien- pasien dengan populasi tertentu atau dengan kebutuhan khusus.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Gambaran Umum Pengkajian Pasien

2. Petugas yang berkompeten dalam Pengkajian
3. Pengkajian Awal
4. Pengkajian Ulang
5. Pengkajian Pra Operatif dan Pra Anastesi
6. Pengkajian Nyeri
7. Pengkajian Resiko Jatuh
8. Pengkajian Pasien dengan Kebutuhan / Populasi Khusus
1) Neonatus
2) Lanjut usia yang lemah / Geriatri
3) Pasien Obstetri dan Ginekologi
4) Pasien Tahap Terminal

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 3

 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 GAMBARAN UMUM PENGKAJIAN PASIEN

Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan, dan
pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status
social dan riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisis data dan informasi termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostic dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan kesehatan
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif / terencana bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
Standart pengkajian pasien berfokus pada :
a. Pengkajian Awal Pasien
b. Pengkajian Ulang pasien
c. Pelayanan Laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan Radiologi klinik

3.2 PETUGAS YANG BERKOMPETEN DALAM PENGKAJIAN

Dalam Undang-undang Praktek Kedokteran, yang dimaksud dengan Petugas
Kesehatan adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis
termasuk perawat dan bidan serta petugas kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien.
Di RSUD Ngimbang petugas kesehatan yang dimaksud adalah dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, perawat, bidan, dietesen, tenaga
keterapian fisik serta tenaga kesehatan lainnya yang terkait.
1. Dokter dan Dokter Gigi.
Pengertian Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud dalam Undang-
undang Praktek Kedokteran No. 29 Tahun 2004 (pasal 1ayat (2)) adalah dokter,
dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran
atau kedoteran gigi baik di dalam negeri maupun diluar negeri yang diakui
Pemerintah Negara Republik Indonesia dan sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.
Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktek kedokteran di Indonesia
wajib memiliki surat tanda registrasi dokter dan surat tanda registrasi dokter gigi
(pasal 29ayat (1)) serta surat izin praktek dokter dan surat izin praktek dokter gigi
(pasal 36)

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 4

 2. Perawat
Pengertian Perawat dalam Undang undang no 38 tahun 2014 (pasal 1ayat (1))
adalah seorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam negeri
maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Negara Republik Indonesia dan
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Perawat yang menjalankan Praktik Keperawatan wajib memiliki STR tercantum
dalam Undang undang no 38 tahun 2014 (pasal 18 ayat (1))
Perawat yang menjalankan Praktik Keperawatan wajib memiliki izin dalam
bentuk SIPP tercantum dalam Undang undang no 38 tahun 2014 (pasal 19ayat
(1))
3. Bidan
Pengertian Bidan sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang nomer 4
tahun 2019 Pasal 1 ayat (3) adalah seorang perempuan yang telah
menyelesaikan program Pendidikan kebidanan baik di dalam negeri maupun di
luar negeri yang diakui secara syah oleh Pemerintah Pusat dan telah memenuhi
persyaratan untuk melakukan praktik Kebidanan.
Setiap bidan yang akan menjalankan praktik Kebidanan wajib memiliki STR
sesuai Undang-undang nomer 4 tahun 2019 Pasal 21 ayat (1) dan Izin praktik
(SIPB) sesuai Undang-undang nomer 4 tahun 2019 Pasal 25 ayat (1).
4. Petugas Gizi / Dietesen
Pengertian Dietesen sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013 adalah seorang yang telah lulus Pendidikan
Ilmu Gizi dan Nutrisi baik di dalam negeri maupun diluar negeri yang diakui
Pemerintah Negara Republik Indonesia dan sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.
5. Petugas Fisioterapi.
Pengertian tenaga keterapian fisik sebagaimana dimaksud dalam Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 376/MENKES/SK/III/2007 adalah
seorang yang telah lulus pendidikan formal Fisioterapi dan kepadanya diberikan
kewenangan tertulis untuk melakukan tindakan fisioterapi berdasarkan atas
kemampuan dan keilmuan yang dimilikinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Negara republik Indonesia.

3.3 PENGKAJIAN AWAL

1. Sebelum dilakukan pengkajian awal pasien dilakukan pengkajian informasi
yang merupakan bagian dari pengkajian awal. Pengkajian informasi adalah
data yang didapat dari pasien/ keluarga pasien dengan anamnesa. Data
yang didapat diantaranya adalah:
a. Data pribadi pasien (personal detail) bisa dilakukan oleh admisi / TPPRI
b. Data keluhan umum, Riwayat kesehatan, Riwayat penyakit keluarga dan
hal- hal yang menyangkut masalah kesehatan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten yaitu perawat dan bidan.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 4

 2. Isi minimal Pengkajian awal antara lain:
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik,
c. Psiko – sosio - spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Resiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Resiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
3. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan resiko jatuh, nyeri dan
status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal
kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan
4. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus dilakukan
pengkajian awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi
lain yang berlaku di RSUD Ngimbang
5. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan
yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat
dilakukan pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk
pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal
6. Pengkajian Awal IGD
6.1. Penilaian Triage
Saat masuk unit gawat darurat setiap pasien akan diberikan
pengkajian awal oleh seorang petugas kesehatan. Pengkajian ini akan
mencakup :
a. Review singkat mengenai keluhan utama dan riwayat terkait
b. Tanda-tanda vital (tidak dilakukan pemeriksaan BP untuk anak
dibawah dua tahun)
c. Nyeri
d. Berat badan, untuk pasien pediatrik
e. Tinggi badan
f. Status alergi
g. Mobilitas
h. Trauma
i. Tingkat kesadaran
 Data pengkajian awal (triage) digunakan untuk menentukan tingkat
triage.
Kategori 1 Merah: Kondisi yang Langsung Mengancam Nyawa. Kondisi
yang Mengancam nyawa (atau beresiko memburuk secara drastis) dan
membutuhkan intervensi agresif segera.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 6

 Kategori 2 Kuning: Dalam waktu dekat Mengancam Nyawa. Kondisi
pasien cukup serius atau memburuk dengan cepat sehingga
berpotensi mengancam nyawa atau mengalami gagal system organ
apabila tidak ditangani dalam 10 menit dari kedatangannya.
Kategori 3 Hijau: Kondisi pasien dapat berkembang dan mengancam
nyawa atau anggota tubuh atau menyebabkan morbiditas yang
signifikan, apabila pengkajian dan penatalaksanaan tidak dilakukan
dalam waktu 30 menit dari kedatangannya.
Kategori 4 Hitam: Pasien Datang Sudah Meninggal.
6.2. Bilamana tidak cukup waktu untuk mengumpulkan riwayat medis
lengkap dan pemeriksaan fisik pasien gawat darurat yang
membutuhkan operasi, catatan singkat dan diagnose pra-operasi
harus dicatat dalam rekam medis.
6.3. Pada Pasien Gawat darurat atau Emergensi, Pengkajian medis dan
asasmen keperawatan harus didasarkan atas kebutuhan dan kondisi
pasien tersebut dan diselesaikan dalam 2 jam pertama pasien datang.
7. Pengkajian Awal Rawat Jalan
7.1. Pengkajian awal masing – masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan
fisik , riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
7.2. Pemeriksaan fisik dibutuhkan sesuai dengan kriteria masing-masing
layanan.
7.3. Pasien harus disiapkan dalam posisi yang tepat untuk menerima
pemeriksaan dan tertutup untuk menghormati privasi pasien. (Catatan:
untuk pemeriksaan genital atau mammae, pasien harus ditemani dua
anggota staf, sebaiknya paling tidak dengan satu anggota yang sesame
jenis dengan pasien).
7.4. Data dan informasi asasmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
7.5. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
7.6. Pengkajian pasien diisi dalam waktu 2 jam pertama pasien datang, dan
harus dilengkapi selambat-lambatnya sebelum pasien pulang atau MRS.
7.7 Pelaksanaan pada pasien penyakit akut / Non Kronis, pengkajian awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan;
7.8 Pelaksanaan pada pasien dengan penyakit Kronis pengkajian awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
7.9. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy,
dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila
sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
harus diperbaharui.
8. Pengkajian Awal Rawat Inap
8.1. Pengkajian awal masing – masing pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 8.2. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
pasien.
8.3. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis sedangkan
pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan.
8.4. Pasien rawat inap dinilai secara terus-menerus selama mereka dirawat
di rumah sakit. pengkajian awal didokumentasikan dalam 24 jam
pertama setelah masuk ruang perawatan. Riwayat pasien rawat inap
dan klinis pemeriksaan fisik yang didokumentasikan oleh dokter dan
perawat yang melakukan penerimaan menjadi dasar rencana perawatan
yang akan diberikan.
8.5. Apabila riwayat medis atau pemeriksaan fisik telah dilakukan di rawat
jalan kurang dari 30 hari sebelum penerimaan, foto kopi laporan yang
dapat dibaca dapat digunakan dalam rekam medis pasien, dengan
catatan perubahan yang mungkin terjadi direkam dalam rekam medis
pada saat penerimaan sebagai catatan penerimaan. Apabila riwayat
medis telah lebih dari 30 hari, harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik
diulang kembali.
8.6. Dokter umum dapat melakukan pengkajian awal tapi menjadi tanggung
jawab Spesialis yang menerima untuk mereview dan memastikan
pengkajian tersebut dan mendokumentasikannya pada rekam medis
sebagai catatan penerimaan dan menambahkan informasi tambahan
bilamana diperlukan..
8.7. Review tersebut mencakup:
a. Tingkat kritis dari temuan
b. Kompleksitas pasien
c. Rencana Perawatan dan Penatalaksanaan Sebagai contoh: review
mengkonfirmasikan kejelasan diagnosa dan setiap prosedur dan
penatalaksanaan yang direncanakan; keberadaan radiography yang
dibutuhkan untuk operasi; setiap perubahan kondisi pasien, misalnya
pengawasan gula darah, dan mengidentifikasikan setiap hasil tes lab
yang kritis yang mungkin harus diulang
8.8 Pengkajian perlu /tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat
dari jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obatan yang diberikan, serta pengkajian lain (pemeriksaan
penunjang) yang dilakukan.
8.9 Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan sebagai perlu/ tidak
perlu Discharge Planning.
Perencanaan pemulangan pasien perlu dilakukan pada pasien sebagai
berikut:

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 1. Pasien yang tinggal sendiri
2. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan dirumah atau ditempat lain
3. Pasien dengan gangguan mental
4. Pasien – pasien ICU dan HCU
5. Bayi bayi premature dan catat
6. Pasien yang memerlukan pembedahan
7. Pasien warga negara asing yang memerlukan pemulangan kenegara
asalnya.
Kondisi pasien yang pulang dari Rumah sakit diantaranya :
a. Pasien pulang dengan keadaan sembuh
b. Pasien pulang atas permintaan sendiri
c. Pasien pulang dengan keadaan kritis
 Perencanaan pasien pulang kritis meliputi :
 Edukasi pasien (keluarga pasien) tentang kondisi klinis
 Apabila pasien meminta untuk KRS dan dokter memberikan
persetujuan untuk pulang dan mencatat pada lembar resume
medis pasien bahwa pasien pulang kritis.
 Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria
untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya
kritis, disebabkan karena kondisi umur, kesulitan mobilitas / gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
 DPJP bisa memeberikan persetujuan pemulangan pasien kritis
mengingat kondisi pasien kritis setelah adanya suatu edukasi pada
keluarga pasien. Apabila pasien dan atau keluarga pasien
bersedia untuk KRS dan dokter memberikan persetujuan untuk
pulang maka harus dicatat pada lembar resume medis pasien
bahwa pasien pulang kritis.

3.4 PENGKAJIAN ULANG

1. Pengkajian Ulang dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yang diberikan telah berjalan dengan efektif.
3. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan dan digunakan sebagai dasar rencana
pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
4. DPJP mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya;
5. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan pengkajian awal maupun
pengkajian ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan,
maka dapat didelegasikan kepada dokter ruangan yang sudah diatur sesuai
dengan surat perintah direktur.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 6. Pada hari libur pengkajian medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka
dokter ruangan melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau
konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan
tindakan lebih lanjut.
7. Penilaian Ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan kedalam Rekam Medis
pasien :
a. Secara berkala selama perawatan (misalnya staf perawat secara berkala
mencatat TTV, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung sesuai
kebutuhan berdasarkan kondisi pasien)
b. Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut
c. Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien
d. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi
e. Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
8. Hasil pengkajian ulang dicatat direkam medis pasien / cppt sebagai informasi
untuk digunakan oleh semua PPA
Format Pengkajian Ulang/ CPPT di RSUD Ngimbang Lamongan meliputi:
SOAP, di mana:
 S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan
yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna
kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan
skala nyeri, mual sampai tidak bias makan, atau bias makan tapi sedikit)
 O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
 A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam
medik hanya kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana
perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
 P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam
medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan
diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi
dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) mencakup 5 kolom, yaitu:

1) Kolom tanggal dan jam,
2) Kolom Profesional Pemberi Asuhan,
3) Kolom hasil pengkajian pasien dan pemberian pelayanan (tulis dengan
format SOAP/ ADIME, disertai sasaran. Tulis nama dan beri paraf pada
akhir catatan),

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 4) Kolom instruksi PPA, termasuk paska bedah.
5) Kolom verifikasi DPJP

A. Pengkajian Ulang Medis

 Pengkajian ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
 Dokter harus memberikan pengkajian setiap hari, termasuk di akhir pekan.
 Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
 Dokter harus melakukan pengkajian ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan
harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai
contoh: pasien pasca operasi akan diberikan pengkajian pasca operasi
(lihat pedoman pengkajian dan perawatan pasca operasi)
 Hasil dari Pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien (pada form CPPT)

B. Pengkajian Ulang Keperawatan

Pengkajian ulang keperawatan dilakukan minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien;
a) Pasien akan dinilai ulang sekurang-kurangnya setiap shift, dengan
perubahan kondisi dan/atau diagnose pasien, dan untuk menentukan
respon pasien terhadap intervensi.
b) Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data
spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon
terhadap intervensi.
c) Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/atau kebutuhan individu pasien.

C. Pengkajian Ulang Pelengkap

Diberikan pada populasi pasien dan / atau kebutuhan individu yang tersedia di
RSUD Ngimbang :
1. Layanan Nutrisi oleh Dietesen
 Pengkajian nutrisi yang komprehensif merupakan Analisa faktor-faktor
resiko nutrisi untuk menentukan tingkat resiko / potensi resiko dan juga
untuk menginisiasikan penatalaksanaan yang sesuai dan intervensi
untuk mempertahankan atau memperbaiki status nutrisi.
 Kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
nutrisional lebih lanjut disusun oleh Dietesen.
2. Layanan Fisioterapi oleh unit Pelayanan Rehabilitasi Medis.
 Screening fungsional dilakukan dalam 24 jam setelah penerimaan oleh
layanan keperawatan.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

  Kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
fungsional lebih lanjut dibuat oleh dokter spesialis rehabilitasi medis.
 Pasien yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut untuk keterbatasan
fungsional akan dinilai oleh dokter spesialis rehabilitasi medis di layanan
rehabilitasi medis
 Layanan rehabilitasi medis mencakup:
 Fisioterapi
 Layanan Konsultasi Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik

3.5 PENGKAJIAN PRA OPERATIF DAN PRA ANESTESI

1. PENGKAJIAN PRA OPERATIF
1.1. Pengkajian praoperatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan
tertulis dari dokter operator utama.
1.2. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekammedik yang minimal meiputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik
mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan
operatif yang akan dilakukan.
1.3. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi
masing-masing, dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis
pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca
operasi (lihat ketentuan pengkajian lanjutan)
1.4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik,
termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik
(informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.
2. PENGKAJIAN PRA ANESTESI
2.1. Pengkajian pra anaestesi meliputi :
2.1.1. Pengkajian pra anestesi (dilakukan pada hari sebelum
anestesi), untuk operasi cito dapat digabungkan dengan
pengkajian pre induksi.
2.1.2. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar
operasi, sesaat sebelum induksi dimulai)
2.1.3. Monitoring durante anestesi / sedasi
2.1.4. Pengkajian pasca anestesi / sedasi
2.2. Pengkajian pra anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki
kompetensi sesuai standar Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia
(IDSAI).
2.3. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter/perawat yang telah
mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayananan
estesi & sedasi RSUD Ngimbang
2.4. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan di
dokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 2.5. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana
Pengkajian pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di
rekammedik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan
tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit
kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

3.6 Pengkajian Nutrisi

1. Skrining nutrisi merupakan proses identifikasi pasien yang mempunyai resiko
nutrisi melalui kriteria yang telah ditentukan oleh tim terapi gizi
2. Skrining nutrisi dilakukan untuk semua pasien rawat inap sebagai bagian dari
pengkajian penerimaan dan diselesaikan oleh seorang perawat dalam 24 jam
setelah penerimaan
3. Pengkajian awal gizi dilakukan oleh perawat pada pasien dewasa dengan
mengukur TB dan BB serta pada pasien anak dengan mengukur TB, BB dan
LILA kemudian pengkajian lanjutan dilakukan oleh ahli gizi.
4. Ada 2 kriteria resiko nutrisional yaitu beresiko mal nutrisi jika skor > 2 dan
tidak beresiko malnutrisi jika skor 0-1.
5. Perawat akan merujuk pasien yang beresiko kepada tim terapi gizi dan
dikonsultasikan kepada Dietesen

3.7 Pengkajian Nyeri

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri /
sakit.
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggungjawab pasien.
4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Pengkajian ulang nyeri perlu dilakukan pada saat :
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral
c. 1 x per shift bila nyeri ringan
d. Setiap 1 jam bila nyeri berat dan sangat berat.

3.8 Pengkajian Resiko Jatuh

1. Pengkajian resiko jatuh didokumentasikan di form RM Pengkajian Resiko
Jatuh pada pengkajian awal keperawatan
2. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory
lainnya.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 3. Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien :
a. Anak dan Neonatus (HUMTY DUMPTY)
b. Dewasa (MORSE)
c. Geriatri ( SYDNEY SCORING)
4. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko
5. Pengkajian resiko jatuh ulang dilakukann pada saat :
a. Terdapat perubahan kondisi pasien / terapi
b. Pasien dipindah keruangan lain
c. Pasien setiap 24 jam atau setelah terjadi kasus jatuh

3.9 PENGKAJIAN TAMBAHAN POPULASI PASIEN TERTENTU

Pengkajian kebutuhan Khusus diperuntukkan untuk pasien pasien dengan
populasi tertentu atau dengan kebutuhan khusus. Semua pasien yang
digolongkan pada populasi tertentu harus dilakukan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Tatalaksana pengkajian kebutuhan khusus, merupakan tindak lanjut dari
pengkajian awal medis baik dirawat jalan maupun dirawat inap sehingga harus
mengikuti format Pengkajian ulang di RSUD Ngimbang yang meliputi S
(Subjektif), O (Objektif), A (Kesimpulan / Asesmen) dan P (Rencana / Planning).
Pengkajian populasi khusus seharusnya meliputi:
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Pasien Obstetri / Maternitas
e. Geriatri
f. Saki Terminal/ menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik / nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional / pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang / alkohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l. Pasien yang menerima kemoterapi / terapi radiasi
m. Pasien dengan system imunologi terganggu
Tetapi dalam pelaksanaannya di RSUD Ngimbang melaksanakan
pengkajian populasi khusus pada 4 populasi diantaranya:
1. Neonatus
Masa neonatus adalah dapat dikatakan dengan singkat masa usia anak
dari sejak lahir kedunia sampai dengan 4 minggu (0-28 hari). Anak mengalami
tumbuh dan berkembang tidak hanya di mulai dari masa neonatus, namun
sejak dalam kandungan. Oleh sebab itu bayi baru lahir yang normal mempunyai
ciri-ciri sebagai berikut:
 Berat badan 2500-3500 gram
 Panjang badan lahir 47 - 52 cm

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

  Lingkar dada 30 - 38 cm
 Lingkar kepala 33 - 35 cm
 Denyut jantung> 100 kali per menit
 Pernafasan pada menit pertama cepat 80 kali per menit, kemudian
menurun kira-kira 40 kali per menit
 Kuli tmerah, karena di bawah kulit terdapat lemak, vernik caseosa
 kuku-kuku jari panjang
 Pada alat kelamin/genitalia bayi perempuan: labia mayora sudah menutupi
labia minora
 Pada bayi laki-laki, testis sudah turun ke skrotum
 lanugo sudah tidak terlihat lagi
Pengkajian neonatus meliputi :
1. Pengkajian Medis:
A. Anamnesa kehamilan dahulu
B. Riwayat penyakit ibu dan pengobatannya
C. Riwayat keluarga
D. Persalinan
E. Keadaan bayi
F. Pemeriksaan fisik
G. Proteksi keselamatan (Resiko jatuh)
2. Pengkajian keperawatan:
A. Anamnesis
B. Riwayat antenatal
C. Riwayat penyakitibu
D. Riwayat post natal
E. Riwayat psikososial orang tua
F. Pemeriksaan fisik
G. Kulit
H. Kepala /leher
I. Dada dan Paru-paru
J. Jantung
K. Abdomen
L. Genetalia
M. Ekstremitas
N. Reflek
O. Tonus / aktivitas dan Masalah keperawatan
2. Obstetri / Maternitas
Obstetri/ maternitas adalah pelayanan kesehatan wanita selama masa
kehamilan, persalinan dan nifas.
Isi dari Pengkajian awal kebidanan Rawat Inap meliputi
1) Lajur pertama berisi Identitas Pasien dan Tanggal MKB serta jam
MKB.
2) Lajur kedua berisi
a. Dikirim oleh Bidan atau Dokter

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 b. Diperiksa oleh siapa bila janin lahir diluar RSUD Ngimbang lahir
tanggal, jam cara kelahiran, penolong , JK bayi, BB lahir, dan Pb
lahir berapa.
3) Lajur Ketiga berisi
a. Satus umum (Tensi, nadi, suhu, dll)
b. Status Obstetrik yang dinilai TFU, Letak janin, dan DJJ
4) Lajur keempat berisi
a. Lain-lain yang berisi tentang keluhan utama, HPHT dan Anamnesa
yang lain.
b. Riwayat persalinan yang lalu
5) Lajur kelima berisi
a. Riwayat persalinan Kala I (Berisi Penilaian HIS, Ketuban pecah atau
belum, keluar lendir darah atau belum)
b. Pemeriksaan Dalam (berisi tentang pembukaan, Effisemen,
Presentasi, Denominator, dan Hodge keberapa)
6) Lajur keenam berisi
a. Kesimpulan ( berisi tentang Diagnosa kehamilan, Diagnosa
persalinan dan penyulit ibu dan penyulit janin )
b. Rencana Keperawatan secara Obstetrik dan Medikamentosa
7) Lajur ketujuh berisi Kala II persalinan ( berisi tanggal, jam, jenis
persalinan, indikasi dan penolong dilakukan oleh)
8) Lajur kedelapan berisi Kala III persalinan (berisi tanggal, jam placenta
lahir, dan indikasi)
9) Lajur kesembilan berisi Kala IV persalinan (berisi tanggal, jam, TFU,
TTV, Fluxus/ perdarahan, Tanggal dan jam dipindah keruangan nifas)
10) Lajur kesepuluh berisi data BBL (meliputi : BB lahir, PB, lahir Hidup /
mati, AS, JK, ada kelainan kongenetal atau tidak, pemeriksaan anus,
Ukuran kepala, placenta , dan keadaan perineum).
11) Lajur kesebelas berisi Penyulit persalinan dan catatan lain – lain.
12) Lembar Baliknya berisi tentang Laporan tindakan persalinan
3. Geriatri
 Pasien Geriatri adalah pasien yang memiliki usia ≥ 59 tahun
 Pengkajian geriatri meliputi pengkajian resiko jatuh dengan menggunakan
Sydney scoring.
4. Pasien tahap terminal
Identifikasi pasien dengan kondisi terminal dilakukan diseluruh unit, baik
oleh dokter maupun oleh perawat.
Pasien dikategorikan sebagai pasien dalam kondisi tahap terminal, minimal
harus melalui suatu proses pengkajian yang melibatkan beberapa keahlian
( spesialisasi ) dan berbagai disiplin ilmu dalam praktek kedokteran, serta
setelah melalui pemeriksaan penunjang yang paripurna.
Pada pasien terminal perlu diperlakukan pengkajian secara khusus
mengenai kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

  Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter
berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan
waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis atau psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial (penyangkalan), fase anger (kemarahan) hingga sampai
fase acceptance (menerima). Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient atau
inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,
serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced
directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit
dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien /
keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan.
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi
ruangperawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan
bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
 Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama
obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada
pasien terminal.
 Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai
siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat
medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat
selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu
mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar.
Isi pengkajian terminal untuk pasien rawat inap dengan kondisi penyakit yang
kemungkinan besar tidak dapat sembuh atau mendekati kematian, adalah
sebagai berikut :
 Pengkajian Medis :
1. Identitas pasien
2. Tanggal MRS dan jam pengkajian
3. Diagnosa
4. Dasar diagnosis
5. Terapi yang sudah diberikan
6. Prognosis : berisikan kondisi penyakit pasien pada saat pasien
dikatagorikan masuk dalam tahap terminal, yaitu menggambarkan
diagnosa penyakit disertai gambaran penyulit proses kehidupan pasien.
Dan gambaran prognosa kondisi pasien, yaiti : buruk , tambah memburuk,
meninggal.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

  Pengkajian keperawatan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan jam pengkajian
3. Dilakukan pengkajian kondisi terakhir baik pasien maupun keluarga yang
meliputi :
a) Kebutuhan Emosional/ Psikososial (evaluasi pasien dalam fase apa)
b) Kebutuhan Fisiologis
Diantaranya kebersihan diri, skor nyeri, Nutrisi, eliminasi, perubahan
sensori, dan keluhan lainnya
c) Kebutuhan Sosial
Melibatkan keluarga seperti keluarga yang ingin didatangkan siapa,
teman yang ingin didatangkan siapa, keinginan pasien lainnya seperti
wasiat dll
d) Bantuan spiritual
Seperti harapan pasien, memerlukan rohaniawan atau tidak dll
e) Penatalaksanaan
Ada intervensi Medis, Keperawatan dan intervensi lainnya

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 7

 BAB IV
DOKUMENTASI

Hal yang perlu diperhatikan adalah ketersediaan dokumen implementasi yang

dilampirkan dalam berkas rekam medik. Lihat table berikut ini:

No Pengkajian Dokumen Implementasi yang

HarusTersedia
1 Pengkajian awal Medis Form Pengkajian awal medis medis
IGD dan rawat inap ( Pengkajian
terintegrasi )
2 Pengkajian awal Keperawatan Form Pengkajian awal keperawatan /
kebidanan IGD dan Rawat Inap
(Asesment terintegrasi)
3 Pengkajian ulang Form Pengkajian Ulang (CPPT)
4 Nutrisi awal / lanjutan Form Pengkajian keperawatan (nutrisi
awal)
Form Pengkajian lanjutan
5 Nyeri Form Pengkajian awal dan ulang nyeri
6 Resiko jatuh Form Pengkajian Resiko jatuh untuk
anak, dewasa dan geriatri.( Pengkajian
awal dan ulang)
7 Pasien terminal Form Pengkajian pasien terminal
8 Neonatus Form Pengkajian awal keperawatan
dan medis Neonatus
9 Obstetri dan Ginekologi Form Pengkajian pasien Obstetri dan
Ginekologi

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 19

 BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang

Lamongan ini dibuat demi kelancaran dan ketertiban proses pelayanan. Bila mana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini, maka dapat dilakukan koreksi
demi kemajuan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Lamongan.

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN 20