PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BRABASAN
Jln. Mangga No. 04 Desa Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

FORMULIR KREDENSIAL GIZI

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Pangkat/GOL/NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan/Suku :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Status : Menikah/ Belum menikah *)

b. Riwayat Pendidikan

Tahun
Pendidikan No. Ijazah Nama Institusi Pendidikan
Lulus

c. Kelengkapan Administratif
No. STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan PERSAGI cabang:
NPA PERSAGI :
Berlaku s/d :

c. Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

No. Nama Pelatihan dan Seminar Tahun
 Brabasan, 2019
Pemohon

…………………………
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )
YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Clinical Privilege
SPK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Peserta Kredensial/ Rekredensial
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Nama
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
Tanda
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
Tangan
asesmen.
Tanggal

Sub Komite Kredensial

Catatan:
Nama
 Tanda
Tangan

Tanggal

PENILAIAN KREDENSIAL

Nama :
Penilai :
Tanggal Penilaian :

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

(Knowledge) (Skill) (Attitude)
i ii iii
Nilai
0 – 100
Jumlah i +ii+iii
Nilai Akhir Jumlah i+ii+iii x100%
300

Brabasan, 2019
Penilai .

( )
Ket : Nilai batas lulus ≥ 70

Pedoman Penilaian :
i. Pengetahuan ( Knowledge)

No. Jenis Penilaian Nilai

1. Menjelaskan dampak penyakit yang diderita pasien
2. Menjelaskan jenis diet penyakit yang diderita pasien
Menjelaskan korelasi penyakit yang diderita pasien dengan
3.
makanan yang dikonsumsi
Mengetahui pelaksanaan evaluasi dan monitoring diet kepada
4.
pasien yang sudah menjalankan diet

Nilai Rata-rata :
ii. Keterampilan ( Skill )
 No. Jenis Penilaian Nilai
1. Melakukan SOP kegawatan di ruangan
2. Melakukan pemeriksaan antropometri pasien
3. Menentukan diagnosis gizi pasien
4. Menentukan intervensi gizi yang tepat
5. Mampu menghitung jumlah kebutuhan energi pasien
6. Mampu melakukan konseling dan edukasi gizi
7. Mampu melakukan penyuluhan gizi
Mampu melakukan penguukuran antropometri balita dan ibu
8.
hamil
Mampu menindaklanjuti intervensi balita gizi kurang dan gizi
9.
buruk
Mampu menggunakan instrumen pengukuran antropometri
10.
untuk balita dan ibu hamil

Nilai Rata-rata :

iii. Perilaku (Attitude)

N
Jenis Penilaian Nilai
o.
1. Disiplin jam masuk kerja
Hubungan interpersonal dengan rekan sejawat (dokter dan
2.
atau perawat)
Kecepatan datang bila dipanggil saat dikonsulkan pasien
3.
gawat di ruangan
4. Sikap terhadap pasien

Nilai Rata-rata :

KETERANGAN:
- Nilai rata-rata adalah total skor yang dinilai dibagi jumlah item penilaian
- Nilai angka dari 0 - 100