DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

DOKTER

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Pangkat/GOL/NRP/NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan/Suku :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Status : Menikah/ Belum menikah *)

b. Riwayat Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus No Ijazah Nama Institusi Pendidikan

c. Kelengkapan Administratif
No. STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :

c. Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

No. Nama Pelatihan dan Seminar Tahun
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Samarinda, 20
Pemohon

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran : Bukti Pendukung

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Clinical Privilege
SPK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Peserta Kredensial/ Rekredensial
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Nama
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Tanda Tangan
pelaksanaan asesmen.
Tanggal

Sub Komite Kredensial

Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal

PENILAIAN KREDENSIAL

Nama :
Penilai :
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Tanggal Penilaian :

Pengetahuan Keterampilan Perilaku

(Knowledge) (Skill) (Attitude)
i ii iii
Nilai
0 100
Jumlah i +ii+iii
Nilai Akhir Jumlah i+ii+iii x100%
300

Samarinda, 20
Penilai .

( )

Ket : Nilai batas lulus 70

Pedoman Penilaian :

i. Pengetahuan ( Knowledge)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

No. Jenis Penilaian Nilai

1. Menjelaskan jenis penyakit yang diderita pasien
Menjelaskan kegawatan penyakit yang diderita
2.
pasien
Menjelaskan prognosis penyakit yang diderita
3.
pasien
Menjelaskan jenis prosedur medik yang harus
4.
dilalui pasien sesuai penyakitnya

Nilai Rata-rata :

ii. Keterampilan ( Skill )

No. Jenis Penilaian Nilai

1. Melakukan SOP kegawatan di ruangan
2. Melakukan pemeriksaan fisik pasien
3. Menentukan pemeriksaan penunjang
4. Menegakkan dignosis kegawat daruratan
Melakukan tindakan mengatasi perdarahan
5.
eksternal masif
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

Menentukan penatalaksanaan pasien Gawat di

6.
ruangan
7. Melaukan pencegahan infeksi pada pasien
Mengintrepertasikan EKG pada kasus
8.
kedaruratan
Melakukan tindakan resusitasi cairan dan atau
9.
RJP di ruangan
10. Melakukan pemasangan tampon nasal
11. Menolong kegawatan persalinan
Intrepertasi hasil pemeriksaan penunjang
12.
(Laboratorium dan Radiologi)

Nilai Rata-rata :

iii. Perilaku (Attitude)

No. Jenis Penilaian Nilai

1. Disiplin jam masuk kerja
Hubungan interpersonal dengan rekan sejawat
2.
(dokter dan atau perawat)
Kecepatan datang bila dipanggil saat dikonsulkan
3.
pasien gawat di ruangan
4. Sikap terhadap pasien
5. Peresepan obat yang rasional

Nilai Rata-rata :

KETERANGAN:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV SAMARINDA

- Nilai rata-rata adalah total skor yang dinilai dibagi jumlah item penilaian
- Nilai angka dari 0 - 100