RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMITE MEDIK
KELOMPOK STAF MEDIS FUNGSIONAL NON BEDAH
Jln. Blok Plan Marisa telp (0443) 210040 210080 Fax (0443) 210040

SURAT TUGAS
NO.
Dasar

/ KM-KSMFNB/

/ 2011

: 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

2.
3.

4.
5.

Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonomi

(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3839)
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2000 tentang Pembentukan
Provinsi Gorontalo (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 258,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4060)
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2003 tentang Pembentukan
Kabupaten Bone Bolango dan Kabupaten Pohuwato di Provinsi
Gorontalo (lembaran Negara RI Nomor 26 Tahun 2003, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 4269)
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431)
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).

MENUGASKAN :
Kepada

:
Nama

: ............................................

NIP

: ...........................................

Pangkat/Gol

: ............................................ma

Jabatan

: ............................................

Sebagai Dokter Penanggungjawab Pelayanan Atas Pasien :

Nama Pasien

: .................................................

Umur Pasien

: .................................................

Ruang Perawatan

: .................................................

Diagnosa

: .................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

angan Orientasi Pendalamgaran Daerah.

Marisa, ........................................2011

An. KETUA KOMITE MEDIK

KETUA SMF NON BEDAH,

.............................................
NIP. ......................................