FORM 1 : FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

Data Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Kualifikasi Perawat :
Pendidikan : Tahun Lulus :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telpon/E-mail : Rumah : Kantor :
Hp : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Unit

kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Single

No. Kode Unit Judul Unit

1 KES.PG01.007.01
2 KES.VK01.001.01
3 KES.VK02.002.01
4 KES.PG02.055.01
5 KES.PG02.018.01
6 KES.PG02.021.01
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dan Kesehatan yang Sistematis
Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket dalam Keperawatan
Menerapkan Pinsip-Prinsip Pencegahan infeksi nosokomial
Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap
klien/pasien
Menggunakan langkah/tindakan aman untuk mencegah cidera pada klien/pasien

7 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital

8 KES.PG02.035.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
9 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
10 KES.PG02.045.01 Melakukan perawatan luka
11 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
12 KES.PG02.053.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit kompetensi yang diusulkan.

Bukti Kesesuaian Bukti

Unit Kompetensi Keterangan
(Yang Paling Relevan) (Diisi Oleh Asesor)

Kode dan Tipe-Tipe Bukti

Kode Bukti
Tipe-tipe Bukti
IJAZAH
= Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau Kualifikasi (Contoh: Pelatihan, Sertifikat keahlian)
S.KET LAIN- = Surat Keterangan dari Atasan
LAIN = Bukti-bukti Lainnya yang Relevan

Rekomendasi : Asesi
Nama :
Tanda tangan :

Asesor
Nama :
NIP :
Tanda Tangan :
 FORM 2 : ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi :
Tanggal/Waktu :
Nama Asesor :
Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang
kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Daftar Pertanyaan Penilaian Verifikasi

Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment ) K BK Assesor
Elemen Kompetensi 1 : Melakukan Pengkajian Intra operasi : Identifikasi pasien, Tingkat kesadaran, TTV, jenis anastesi, jenis operasi,
bagian yang dioperasi, Skala Nyeri

1.1 Data Riwayat Keperawatan diidentifikasi sesuai Apakah anda mampu mengidentitifikasi Data Riwayat Keperawatan
standar sesuai
standar
1.2 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan Apakah anda mampu menyebutkan tujuan dan prosedur tindakan

1.3 Data Pemeriksaan Penunjang di Identifikasi. Apakah anda mampu mengidentifikasi data pemeriksaan penunjang

1.4 Data Pemeriksaan Fisik di Identifikasi Apakah anda mampu mengidentifikasi data pemeriksaan fisik

Elemen Kompetensi 2 : Identifikasi risiko faktor-faktor seperti infeksi nosokomial, kesalahan prosedur, kegagalan peralatan, dan
komplikasi pasien

Apakah anda mampu mengidentifikasi kondisi risiko bahaya/ trauma

2.1 Kondisi-kondisi risiko bahaya/ trauma diidentifikasi
2.2 Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi Apakah anda mampu memenuhi indikator mutu asuhan dipenuhi

Apakah anda mampu memfasilitasi lingkungan yang aman bagi klien

2.3 Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi untuk dipenuhi
 Daftar Pertanyaan Penilaian Verifikasi
Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment ) K BK Assesor

Elemen Kompetensi 3 : Identifikasi semua instrumen, peralatan, dan alat yang digunakan dalam operasi telah disterilkan dengan benar
sebelum digunakan

Apakah anda mampu mengidentitifikasi kondisi yang mempermudah

1.1 Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi penyebaran infeksi
diidentifikasi

1.2 Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi nosokomial Apakah anda mampu menjelaskan tujuan dan teknik pencegahan infeksi
dijelaskan nasokomial

1.3 Cuci tangan dilakukan Apakah anda mampu melakukan cuci tangan

Elemen Kompetensi 4: Tatalaksanan jalan nafas intra operatif

4.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen dijelaskan Apakah anda mampu menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen

4.2 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai Apakah anda mampu memeriksa kondisi peralatan untuk siap pakai

4.3 Jalan nafas yang bersih dipertahankan Apakah anda mampu mempertahankan jalan nafas yang bersih

4.4 Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai dengan SOP Apakah anda mampu membersihkan jalan nafas sesuai SOP

Elemen Kompetensi 5 : Tatalaksana penanganan syok hipovolemik

5.1 Mengidentifkasi Peralatan dan cairan elektrolit Apakah anda mampu mengidentifikasi peralatan dan cairan elektrolit

5.2 Menyiapkan Macam dan jenis cairan elektrolit Apakah anda mampu menyiapkan macam dan jenis cairan

Elemen Kompetensi 6 : Tatalaksana luka dengan komplikasi

6.1 Kondisi luka dikaji Apakah anda mampu mengkaji kondisi luka

6.2 Proses penyembuhan luka diidentifikasi Apakah anda mampu mengidentifikasi proses penyembuhan luka

Elemen Kompetensi 7 : Identifikasi perubahan TTV yang tidak normal pada saat intra operatif

7.1 Set alat pengukuran tanda- tanda vital dipersiapkan Apakah Anda mampu menyiapkan set alat pengukuran tanda-tanda vital
7.2 Pengukuran tekanan darah dilakukan Apakah anda mampu melakukan pengukuran tekanan darah

7.3 Pengukuran suhu tubuh dilakukan Apakah anda mampu melakukan pengukuran suhu tubuh

7.4 Pengukuran nadi klien dilakukan Apakah anda mampu melakukan pengukuran nadi
 Daftar Pertanyaan Penilaian Verifikasi
Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment ) K BK Assesor
7.5 Pengukuran pernafasan dilakukan Apakah anda mampu melakukan pengukuran pernapasan

7.6 pengukuran saturasi oksigen dilakukan Apakah anda mampu melakukan pengukuran saturasi oksigen

7.7 pengukuran tanda-tanda vital di evaluasi Apakah anda mampu mengevaluasi hasil pengukuran tanda-tanda vital

Elemen Kompetensi 8 : Tatalaksana Pemberian Obat High Alert selama intra operatif

8.1 Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta Apakah anda mampu memverifikasi instruksi tertulis dan tidak tertulis dari
hasil persiapan dari farmasi diverifikasi dokter serta hasil persiapan dari farmasi

8.2 Obat-obatan yang diperoleh klien dipersiapkan Apakah anda mampu mempersiapkan obat-obatan yang diperoleh klien

8.3 Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik Apakah anda mampu menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik
pemberian pemberian

8.4 Pemberian obat-obat dilaksanakan Apakah anda mampu melaksanakan pemberian obat-obat

8.5 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama Apakah anda mampu mendeteksi efek dan reaksi obat yang utama
dideteksi

Elemen Kompetensi 9 : Mengobservasi reaksi transfuse darah intra operatif

9.1 Kebutuhan akan produk darah diidentifikasi Aapakah anda mampu mengidentifikasi kebutuhan akan produk darah

9.2 Order dokter akan produk darah dipastikan Apakah anda mampu memastikan order dokter akan prod uk d arah

9.3 Kebutuhan dan tujuan akan produk darah disampaikan Apakah anda mampu menyampaikan kebutuhan dan tujuan akan produk
darah

9.4 Cara-cara pemberian disampaikan Apakah anda mampu menyampaikan cara-cara pemberian

Elemen Kompetensi 10 : mempergunakan precoution mencegah trauma dan injury

10.1 Identifikasi resiko trauma / injury pada pasien pre dan Apakah anda mampu mengidentifikasi resiko trauma / injury pada pasien pre
post operasi. dan post opersi

10.2 Pencegahan trauma/injury pada pasien pre dan post Apakah anda mampu melakukan pencegahan trauma/ injury pada pasien
operasi (memasang hand rel/pengaman) dilakukan pre dan post operasi
 Daftar Pertanyaan Penilaian Verifikasi
Komponen asesmen mandiri
(Asesmen Mandiri/Self Assessment ) K BK Assesor
Elemen Kompetensi 11 : Melakukan penerapan sikap empati, respek, benefience pada pasien pre dan post operasi

11.1 Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama Apakah anda mampu menerapkan prinsip-prinsip moral selama
berhubungan dengan klien berhubungan dengan klien

11.2 Sikap empati diperlihatkan Apakah anda mampu memperlihatkan sikap empati

11.3 Sikap sabar, respek, dan sopan Diperlihatkan Apakah anda mampu memperlihatkan sikap sabar, respek, dan sopan

Elemen Kompetensi 12 : Melakukan discharge planning pada pasien post operasi

12.1 Melakukan pra interaksi Apakah anda mampu melakukan prainteraksi

12.2 Tujuan melakukan interaksi Disampaikan Apakah anda mampu menyampaikan tujuan melakuakn interaksi

12.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya Apakah anda mampu memberi kesempatan klien / keluarga untuk bertanya
klarifikasi

12.4 Komunikasi melalui telepon Dilaksanakan Apakah anda mampu melaksanakan komunikasi melalui telepon

12.5 Komunikasi melalui tulisan Dilaksanakan Apakah anda mampu melaksanakan komunikasi melalui tulisan

Asesor : Asesi
Nama
Tanda tangan

Asesor
Nama
NIP
Tanda Tangan

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu

Asesor : Tempat

: 1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK III

Tujuan asesmen : ✓ RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
benchmark
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
 SPO Mengukur tanda vital
 SPO Transfusi Drah
 SPO Pemasangan Infus
 SPO Pemberian Obat
2. Rencana asesmen

Kode Unit : Kes.Kep.PK.01.01

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik III ( Kekhususan)

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
Asesmen Asesmen dan
Baha
1. Melakukan Pengkajian Intra operasi : Menjelaskan pengkajian yang dilakukan pada perioperatif Lisan dan Soal MCQ  Buku
Identifikasi pasien, Tingkat 1.1 Data Riwayat Keperawatan tertulis catata
kesadaran, TTV, jenis anastesi, jenis diidentifikasi sesuai standar n
operasi, bagian yang dioperasi, Skala  Alat
Nyeri tulis
 SPO
1.2 Tujuan dan prosedur Menyampaikan Tujuan dan prosedur tindakan Lisan dan tertulis Daftar Ceklist
 Jam
tindakan disampaikan Observasi/ Tangan
SPO 
Soal MCQ

1.3 Data Pemeriksaan Menyampaikan data riwayat keperawatan Lisan Daftar Ceklist
Penunjang di Identifikasi. dan Observasi /
tertulis SPO

Soal MCQ

1.4 Data Pemeriksaan Fisik di Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan Tertulis Soal MCQ
Identifikasi
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha

2. Menciptakan dan 2.1 Kondisi-kondisi risiko bahaya/ Mengidentifikasi kondisi-kondisi risiko bahaya/ trauma Observasi
mempertahankan lingkungan trauma diidentifikasi Daftar ceklist
keperawatan yang aman observasi/SP
/manajemen mutu dan resiko. O

"2.2 Indikator mutu "Merumuskan Indikator mutu asuhan keperawatan Tertulis

asuhan keperawatan Soal MCQ
dipenuhi

2.3 Lingkungan yang aman bagi Menciptakan Lingkungan yang aman bagi klien Observasi Daftar ceklist
klien difasilitasi untuk dipenuhi difasilitasi untuk dipenuhi observasi/SP
O
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
3. Identifikasi semua instrumen, 3.1Ketertiban pasien terhadap 3.1.1 Menjelaskan Ketertiban pasien terhadap pencegahan infeksi tertulis
peralatan, dan alat yang pencegahan infeksi nosokomial
digunakan dalam operasi telah nosokomial dijelaskan
disterilkan dengan benar sebelum
digunakan

3.2 Cuci tangan dilakukan 3.2.2 Cuci tangan dilakukan observasi

3.3 Prinsip aseptik dan "3.3.3 Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan selama observasi
antiseptik digunakan menggunakan alat- alat steril dan tindakan steril
selama menggunakan
alat- alat steril dan
tindakan steril

4.1.1 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen tertulis

4.1 Tujuan dan prosedur pemberian

oksigen dijelaskan
4 Tatalaksanan jalan nafas intra operatif
4.2.2 Mengidentifikasi Kondisi peralatan diperiksa observasi
4.2 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai
untuk siap pakai
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
observasi

4.3 Jalan nafas yang bersih

4.3.3Mempertahankan Jalan nafas yang bersih
dipertahankan

4.4.4 Mengatus Posisi semi fowler/fowler observasi

4.4 Posisi semi fowler/fowler

dilakukan

5. Tatalaksana penanganan syok Mengidentifkasi Peralatan dan cairan elektrolit observasi

hipovolemik
5.1 Mengidentifkasi Peralatan dan
cairan elektrolit

observasi

5.2 Menyiapkan Macam dan jenis

Menyiapkan Macam dan jenis cairan elektrolit
cairan elektrolit
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
5.3 mengidentifikasi jenis dan tehnik Mengidentifikasi jenis dan tehnik pemberian observasi
pemberian

6. Tatalaksana luka dengan tertulis

komplikasi ()

6.1 Kondisi luka dikaji Mengkaji Kondisi luka

Mengidentifikasi Proses penyembuhan luka tertulis

6.2 Proses penyembuhan luka

diidentifikasi

Mengidentifikasi Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi tertulis

6.3 Jenis perawatan yang

diperlukan diidentifikasi

tertulis

6.4 Tujuan dan prosedur

Menjelaskan tujuan dan prosedur
dijelaskan
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
6.5 Daftar alat kebutuhan perawatan Mengidientifikasi daftar alat kebutuhan perawatan sesuai standar tertulis
diidentifikasi sesuai standar

7 Identifikasi perubahan TTV yang tidak obsevasi

normal pada saat intra operatif

7.1 Set alat pengukuran tanda-

Menuyiapkan Set alat pengukuran tanda- tanda vital dipersiapkan
tanda vital dipersiapkan

Melakukan Pengukuran tekanan darah observasi

7.2 Pengukuran tekanan darah

dilakukan

Melakukan Pengukuran suhu tubuh observasi

6.3 Pengukuran suhu tubuh

dilakukan
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
Melakukan Pengukuran nadi klien dilakukan observasi

6.4 Pengukuran nadi klien dilakukan

Melakukan pengukuran pernafasan observasi

6.5 Pengukuran pernafasan

dilakukan

8. Tatalaksana Pemberian Obat High Memverifikasi Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter observasi
Alert selama intra operatif serta hasil persiapan dari farmasi

5.1 Instruksi tertulis dan tidak

tertulis dari dokter serta
hasil persiapan dari
farmasi diverifikasi

Menyiapkan Obat-obatan yang diperoleh klien observasi

5.2 Obat-obatan yang diperoleh klien

dipersiapkan
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
observasi

5.3 Alat dan obat-obatan disiapkan

Menyiapkanb Alat dan obat-obatan sesuai tehnik pemberian
sesuai tehnik pemberian

Melakskanakan Pemberian obat-obat observasi

5.4 Pemberian obat-obat

dilaksanakan

Mendeteksi berbagai kategori efek dan reaksi obat yang observasi

utama
5.5 Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
dideteksi

9. Mengobservasi reaksi transfuse Mengidientifikasi Kebutuhan akan produk darah observasi

darah intra operatif

5.1 Kebutuhan akan produk darah

diidentifikasi

Memastikan order dokter akan produk darah observasi

5.2 Order dokter akan produk

darah dipastikan
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha
observasi

5.3 Kebutuhan dan tujuan akan Menyampaikan Kebutuhan dan tujuan akan produk
produk darah disampaikan darah

Menyampaikan cara-cara pemberian observasi

5.4 Cara-cara pemberian

disampaikan

Menyampaikan hal-hal yang mungkin terjadi dan observasi

5.5 Hal-hal yang mungkin terjadi tindakan pengamanan atas kejadian itu
dan tindakan pengamanan
atas kejadian itu
disampaikan

10. Identifikasi resiko insiden tertulis

KTC/KTD/KPC/ KNC pada saat perioperatif
5.1 Identifikasi resiko trauma / injury
5.1 Identifikasi resiko trauma / injury pada pasien pre dan post
pada pasien pre dan post
operasi.
operasi.

5.2 Pencegahan trauma/injury
pada pasien pre dan post
operasi (memasang hand
rel/pengaman) dilakukan
observasi
5.2 Pencegahan trauma/injury pada pasien pre dan post
operasi (memasang hand rel/pengaman) dilakukan
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha

11. Melakukan penerapan sikap
empati, respek, benefience pada
pasien pre dan post operasi
5.1 Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama observasi
berhubungan dengan klien
5.1 Prinsip-prinsip moral (universal)
diterapkan selama berhubungan
dengan klien

observasi

5.2 Sikap empati diperlihatkan 5.2 Sikap empati diperlihatkan

 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha

12. Melakukan discharge planning pada observasi

pasien post operasi

1.2 Tujuan dan prosedur tindakan

5.1 Melakukan pra interaksi
disampaikan

5.2 Tujuan melakukan interaksi Disampaikan observasi

1.3 Data Pemeriksaan Penunjang di

Identifikasi.

5.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan bertanya observasi

klarifikasi

1.4 Data Pemeriksaan Fisik di

Identifikasi
 Eleme Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat
n Asesmen Asesmen dan
Baha

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama
bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen
kompetensi
Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan rencana pelaksanaan Asesor :
asesmen:
Nama
Tempat No. Reg.
:
Tanda
Tanggal tangan/
Tanggal
: Waktu