FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit )

NO Kode Unit Judul Unit

1 KES.KEP02.018.01 Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman

melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Bukti Keterangan

(diisi oleh asesor )
KES.KEP02.018.01 - Ijazah Ners V, A, C, S
Menciptakan dan -sertifikat pelatihan BTCLS V, A
memelihara
lingkungan
keperawatan yang
- Sertifikat pelatihan keperawatan V, A
aman melalui jaminan dasar
kualitas dan
manajemen resiko

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Dapat dilanjutkan penilaian Nama

Tanda tangan/
Catatan : perbaharui sertifikat keperawatan dasar dan Tanggal
BTCLS
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : _______________________
: Ns. Indah Sari rahayu, S.Kep
Nama Asesor _____________________
: _________, ______________
Tanggal/Waktu
:RSUD Cut Nyak Dhien
Tempat
________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.KEP02.018.01

Judul : Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas
dan manajemen resiko

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman

1.1 Persepsi klien/pasien

terhadap resiko keamanan
yang mungkin timbul
diidentifikasi, mencakup Apakah anda mampu mengidentifikasi
bahaya di rumah, di persepsi klien/pasien terhadap resiko
tempat pekerjaan atau di keamanan yang timbul mencakup
tempat umum. bahaya dirumah, di tempat pekerjaan
atau ditempat umum

1.2 Kejadian kecelakaan masa Apakah anda mampu mengidentifikasi

lalu diidentifikasi, misalnya kejadian kecelakaan di masa lalu
yang terkait dengan stres
emosional, kelelahan,
kurangnya kesadaran
terhadap bahaya yang
berhubungan dengan
berbagai kegiatan,
menurunnya kesehatan.

1.3 Data yang Apakah anda mampu menganalisa data

terkumpul yang teridentifikasi
dianalisa.
Elemen Kompetensi 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin
terjadi
Apakah anda mampu mengidentifikasi
Pola normal terkait dengan praktik
yang aman dalam menghadapi resiko
2.1 Pola normal terkait
dengan praktik yang aman
dalam menghadapi resiko
diidentifikasi, misalnya
pemahaman tentang
kesehatan dan keamanan di
tempat kerja.

2.2 Perubahan dalam status

kesehatan terkait dengan
pengetahuan, persepsi, Apakah anda mampu mengidentifikasi
sensasi, exercise yang perubahan dalam status kesehatan
memungkinkan klien/pasien terkait dengan pengetahuan, persepsi,
berada dalam bahaya sensasi, exercise yang memungkinkan
diidentifikasi misalnya: obat- klien/pasien berada dalam bahaya
obatan yang dipakai
klien/pasien, efek samping.

2.3 Perilaku tidak aman atau Apakah anda mampu mengidentifikasi

gangguan fungsi fisiologis Perilaku tidak aman atau gangguan
diidentifikasi, misalnya: fungsi fisiologis
laporan klien tentang luka
bakar karena api.

2.4 Kondisi fisik klien/pasien Apakah anda mampu memeriksa

diperiksa mencakup: sistem kondisi fisik klien/pasien diperiksa
neurologik, sistem
mencakup: sistem neurologik, sistem
kardiovaskular dan respirasi,
integritas kulit dan mobilitas, kardiovaskular dan respirasi, integritas
G I tract, immunitas. kulit dan mobilitas, G I tract,
immunitas.
2.5 Sistem kesehatan Apakah anda mampu mengidentifikasi
klien/pasien diidentifikasi Sistem kesehatan klien/pasien melalui
melalui pemeriksaan
pemeriksaan Neuropsychological,
Neuropsychological,
tekanan darah, tekanan darah, Electrocardiogram
Electrocardiogram (ECG), (ECG), fungsi pulmonary, Complete
fungsi pulmonary, Complete blood count (CBC), fungsi ginjal dan
blood count (CBC), fungsi gula darah.
ginjal dan gula darah.

Elemen 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/

keselamatan
3.1 Data yang terkumpul Apakah anda mampu menganalisa
dianalisa untuk data yang terkumpul untuk menetapkan
menetapkan masalah masalah klien/pasien yang berhubungan
klien/pasien yang dengan resiko terjadinya kecelakaan, baik
berhubungan dengan internal maupun eksternal.
resiko terjadinya
kecelakaan, baik internal
maupun eksternal.

3.2 Karakteristik masalah Apakah anda mampu menetapkan

klien/pasien ditetapkan, karekteristik masalah klien/pasien yang
misalnya yang terkait
terkati dengan perubahan fungsi
dengan:
3.2.1 Perubahan fungsi fisiologis, gangguan fisik, status
fisilogis psikologis dan kondisi lingkungan.
3.2.2 Gangguan fisik
3.2.3 Status psikologis
3.2.4 Kondisi lingkungan

3.3 Masalah klien/pasien terkait Apakah anda mampu mengidentifikasi

lainnya diidentifikasi, masalah klien/pasien mencakup:
mencakup: 1. Resiko terjadinya aspirasi
2. Pola nafas tidak efektif
3.3.1. Resiko terjadinya 3. Kelelahan
aspirasi 4. Resiko terjadinya infeksi
3.3.2. Pola nafas tidak 5. Resiko terjadinya keracunan
efektif 6. Lemas/ kekurangan nafas
3.3.3. Kelelahan 7. Resiko terjadinya trauma
3.3.4. Resiko terjadinya 8. Ketidak mampuan dalam melakukan
infeksi kegiatan sehari- hari
3.3.5. Resiko terjadinya
keracunan
3.3.6. Lemas/ kekurangan
nafas
3.3.7. Resiko terjadinya
trauma
3.3.8. Ketidak mampuan
dalam melakukan
kegiatan sehari- hari.

Elemen 4: Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/

keselamatan
4.1 Masalah klien/pasien yang Apakah anda mampu mencatat
terkait dengan resiko masalah klien/pasien yang terkait
keamanan/
dengan resiko keamanan/ keselamatan
keselamatan dicatat
pada dokumen pada dokumen klien/pasien.
klien/pasien.

4.2 Tindakan keperawatan Apakah anda mampu mencatat

yang direncanakan tindakan keperawatan yang
dicatat.
direncanakan.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh:
Dapat/tidak dapat mengikuti Asesor :
asesmen lanjut Nama
No. Reg.

Tanda tangan

FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
: Ns. Indah sari Rahayu, s.
Asesor Tempat : RSUD Cut Nyak Dhien
Kep
1. Pendekatan asesmen
 Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )  Lainnya: ……………………

Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan pembanding/ :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
benchmark
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
 SPO Pengkajian pasien (SPO No.……..)
 SPO Pendokumentasian ASKEP (SPO No.……..)
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
 SPO manajemen resiko (SPO No..........)

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.KEP02.018.01

: Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui

Judul Unit
jaminan kualitas dan manajemen resiko

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan

Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1. Mengkaji 1.1 Persepsi 1.1.1 Melakukan Observasi Daftar cek  Stestoskop

kemampuan klien/pasien pengkajian list  Jam detik
terhadap resiko
klien/pasien kemampuan observasi  Pulse
keamanan yang
untuk berfungsi mungkin timbul klien/pasien oksimetri
dengan aman diidentifikasi, untuk berfungsi  Nasal
mencakup bahaya di dengan aman Daftar kanul
rumah, di tempat (K) pertanyaan  Humidifier
pekerjaan atau di 1.1.2 Mengidentifikasi Uji tulis tulis  Tabung
tempat umum.
persepsi oksigen
klien/pasien atau
terhadap resiko sumber
keamanan yang oksigen
mungkin timbul
mencakup
bahaya di
rumah, di
tempat
pekerjaan atau
di tempat
umum (P)
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan

1.2 Kejadian 1.2.1 Mengidentifikasi Uji Lisan Daftar

kecelakaan masa kecelakaan pertanyaan
lalu diidentifikasi, lisan
misalnya yang masa lalu (P)
terkait dengan
stres emosional,
kelelahan,
kurangnya
kesadaran
terhadap bahaya
yang
berhubungan
dengan berbagai
kegiatan,
menurunnya
kesehatan.

1.3 Data yang 1.3.1 Menjelaskan Observasi Daftar cek

terkumpul data yang lst observasi
dianalisa.
terkumpul (S) Portofolio portofolio:
Lembar
pengkajian

2.Mengidentifikasi 2.1 Pola normal terkait 2.1.1Mengidentifikasi Uji tulis Daftar

resiko dengan praktik Pola normal pertanyaan
yang aman dalam
keamanan/ terkait dengan uji tulis
menghadapi resiko
keselamatan diidentifikasi, praktik yang
klien/pasien misalnya aman dalam
yang mungkin pemahaman menghadapi
terjadi tentang kesehatan resiko (P)
dan keamanan di
tempat kerja.
2.2 Perubahan dalam 2.2.1Merangkum Cek list
status kesehatan perubahan Observasi observasi
terkait dengan
dalam status
pengetahuan,
persepsi, sensasi, kesehatan
exercise yang terkait dengan
memungkinkan pengetahuan,
klien/pasien persepsi,
berada dalam sensasi,
bahaya
exercise yang
diidentifikasi
misalnya: obat- memungkinka
obatan yang n klien/pasien
dipakai berada dalam
klien/pasien, efek bahaya (S)
samping.
2.3 Perilaku tidak 2.3.1Mengidentifika Uji lisan Daftar
aman atau si perilaku pertanyaan
gangguan fungsi
tidak aman lisan
fisiologis
diidentifikasi, atau gangguan
misalnya: laporan fungsi
klien tentang luka fisiologis, (P)
bakar karena api.
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
2.4 Kondisi fisik 2.4 Melakukan Observasi Cek list
klien/pasien pemeriksaan observasi
diperiksa
Kondisi fisik
mencakup: sistem
neurologik, sistem klien/pasien
kardiovaskular dan mencakup:
respirasi, integritas sistem neurologik,
kulit dan mobilitas, sistem
GItract, immunitas. kardiovaskular
dan respirasi,
integritas kulit dan
mobilitas, GItract,
immunitas (K)
2.5 Sistem kesehatan 2.5 Melakukan Observasi Cek list
klien/pasien pemeriksaan fisik observasi
diidentifikasi
Sistem kesehatan
melalui
pemeriksaan klien/pasien
Neuropsychologica pemeriksaan
l, tekanan darah, Neuropsychologic
Electrocardiogram al, tekanan darah,
(ECG), fungsi Electrocardiogram
pulmonary,
(ECG), fungsi
Complete blood
count (CBC), pulmonary,
fungsi ginjal dan Complete blood
gula darah. count (CBC),
fungsi ginjal dan
gula darah (K)
3 Menetapkan 3.1 Data yang 3.1 Mengidentifikasi
terkumpul Uji tulis Daftar
masalah data yang
dianalisa untuk pertanyaan
klien/pasien terkumpul untuk
menetapkan uji tulis
yang terkait masalah menetapkan
dengan resiko klien/pasien masalah
keamanan/ yang klien/pasien
keselamatan berhubungan yang
dengan resiko berhubungan
terjadinya
dengan resiko
kecelakaan, baik
internal maupun terjadinya
eksternal. kecelakaan, baik
internal maupun
eksternal (P)
3.2 Karakteristik 3.3 Merumuskan
masalah Observasi Cek list Steteskope
masalah
klien/pasien klien/pasien yang Portopolio
observasi
Tensi meter
ditetapkan, terkait dengan:
misalnya yang Portopolio :
3.3.1 Perubahan Penlight
terkait dengan: fungsi fisilogis Loogbook
3.2.1 Perubahan 3.3.2 Gangguan fisik EKG
fungsi fisilogis 3.3.3 Status Lembaran
3.2.2 Gangguan fisik Alat
psikologis pengkkajian
3.2.3 Status 3.3.4 Kondisi
pemeriksaan
psikologis lingkungan gula darah
3.2.4 Kondisi (S)
lingkungan Spuit
Reflek hammer
Pulpen
 Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Metoda Perangkat Alat dan
Kerja Kerja Asesmen Asesmen Bahan
3.4 Masalah klien/pasien 3.4 Mengidentifikasi
terkait lainnya Uji lisan Daftar
Masalah
diidentifikasi, pertanyaan
klien/pasien
mencakup: uji lisan
3.4.1 Resiko terjadinya terkait lainnya
aspirasi (P)
3.4.2 Pola nafas tidak
efektif
3.4.3 Kelelahan
3.4.4 Resiko terjadinya
infeksi
3.4.5 Resiko terjadinya
keracunan
3.4.6 Lemas/
kekurangan
nafas
3.4.7 Resiko terjadinya
trauma
3.4.8 Ketidak
mampuan dalam
melakukan
kegiatan sehari-
hari.
4.Mendokumenta 4.4Masalah Melakukan
klien/pasien yang Observasi Daftar cek
sikan masalah pendokumentasian
terkait dengan list
klien/pasien masalah klien/pasien
resiko keamanan/ observasi
yang terkait keselamatan yang terkait dengan
dengan resiko dicatat pada resiko keamanan/ CPPT
keamanan/ dokumen keselamatan pada
keselamatan klien/pasien dokumen
klien/pasien (K)
4.5Tindakan Melakukan
keperawatan Observasi Daftar cek
pencatatan tindakan
yang list
keperawatan yang
direncanakan observasi
dicatat. direncanakan (K)
CPPT

Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan Nama

bersedia mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal
 FORM-03 A
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode observasi
Unit kompetensi: Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko

KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati

Elemen 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman
1.1Persepsi klien/pasien terhadap 1.1.1 Melakukan pengkajian kemampuan  Menanyakan keluhan pasien
resiko keamanan yang mungkin klien/pasien untuk berfungsi dengan  Mengkaji riwayat kesehatan passien dan keluarga
timbul diidentifikasi, mencakup aman  Memeriksa kondisi fisik pasien (head to toe)
bahaya di rumah, di tempat
pekerjaan atau di tempat umum.
 Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan diagnostik
 Melihat pengkajian awal (jika pasien lama)

1.1.2 Menjelaskan data yang terkumpul  Melakukan komunikasi verbal kepada asesor

Elemen 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi

2.2 Perubahan dalam status 2.1.1 Merangkum perubahan dalam status  Menjelaskan tentang perubahan status kesehatan terkait dengan
kesehatan terkait dengan kesehatan terkait dengan pengetahuan, persepsi, sensasi, exercise yang memungkinkan klien/pasien
pengetahuan, persepsi, sensasi,
pengetahuan, persepsi, sensasi, berada dalam bahaya
exercise yang memungkinkan
klien/pasien berada dalam exercise yang memungkinkan
bahaya diidentifikasi misalnya: klien/pasien berada dalam bahaya
obat-obatan yang dipakai
klien/pasien, efek samping.
2.5 Kondisi fisik klien/pasien 2.5.1 Melakukan pemeriksaan Kondisi  Melakukan pemeriksaan sistem neurologik
diperiksa mencakup: sistem fisik klien/pasien mencakup:  Melakukan pemeriksaan fisik kardiovaskuler dan respirasi
neurologik, sistem
sistem neurologik, sistem  Melakukan pemeriksaan fisik integritas kulit dan mobilitas
kardiovaskular dan respirasi,
integritas kulit dan mobilitas, kardiovaskular dan respirasi,  Melakukan pemeriksaan fisik sistem GI track dan imunitas
GItract, immunitas. integritas kulit dan mobilitas,
GItract, immunitas (K)
Elemen 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
3.2 Karakteristik masalah 3.2 Merumuskan masalah klien/pasien yang  Menjelaskan perubahan fungsi fisiologis
klien/pasien ditetapkan, terkait dengan:  Menjelaskan gangguan fisik
misalnya yang terkait dengan: 3.2.1 Perubahan fungsi fisilogis  Menjelaskan masalah status psikologis
3.2.1 Perubahan fungsi 3.2.2 Gangguan fisik
fisilogis 3.2.3 Status psikologis
 Menjelaskan Kondisi lingkungan
3.2.2 Gangguan fisik 3.2.4 Kondisi lingkungan  Melakukan komunikasi terapeutik terhadap pasien
3.2.3 Status psikologis
3.5.4 Kondisi lingkungan
 KUK Indikator Unjuk Kerja Poin yang diamati
Elemen 4 : Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
4.4 Masalah klien/pasien yang terkait 4.4 Melakukan pendokumentasian  Mendokumentasikan masalah pasien yang terkait dengan resiko
dengan resiko keamanan/ masalah klien/pasien yang terkait keamanan/keselamatan pada states pasien
keselamatan dicatat pada dengan resiko keamanan/
dokumen klien/pasien keselamatan pada dokumen
klien/pasien
4.5Tindakan keperawatan yang 4.5 Melakukan pencatatan tindakan  Mendokumentasikan tindakan pencegahan resiko keamanan /keselamatan
direncanakan dicatat. keperawatan yang direncanakan pada dokumen/states pasien

Form 3 A ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode observasi yang ada di form 3
perencanaan dipindahkan ke Form 3A
Bagian kolom indikator unjuk kerja di copy paste dari Form 3 perencanaan bagian indicator unjuk kerja
Poin yang diamati adalah hal yang akan di observasi oleh asesor kepada asesi bentuk kalimat adalah kalimat aktif
 FORM- 03 B
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode lisan
Unit Kompetensi: : Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko

KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Indikator Ketercapaian

Elemen 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman

1.3 Kejadian kecelakaan 1.3.1 Mengidentifikasi Kejadian kecelakaan apa yang pernah Kejadian kecelakaan yang dijawab oleh asesi adalah data
masa lalu diidentifikasi, dialami pasien anda? sesuai kondisi yang pernah dialami pasien. Contohnya:
misalnya yang terkait
kecelakaan masa
lalu  stres emosional, kelelahan, kurangnya kesadaran terhadap
dengan stres emosional,
kelelahan, kurangnya bahaya yang berhubungan dengan berbagai kegiatan,
kesadaran terhadap menurunnya kesehatan
bahaya yang
berhubungan dengan
berbagai kegiatan,
menurunnya kesehatan.

Elemen 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi

2.3 Perilaku tidak aman 2.3.1Mengidentifikasi Perilaku tidak aman atau gangguan  Perilaku tidak aman atau gangguan fungsi fisiologis diidentifikasi
atau gangguan fungsi perilaku tidak aman fungsi fisiologis apa yang dialami sesuai kondisi pasien misalnya: laporan pasien tentang luka
fisiologis diidentifikasi, atau gangguan pasien anda? bakar karena api.
misalnya: laporan
fungsi fisiologis
klien tentang luka
bakar karena api.

Elemen 3 : Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
3.5 Masalah klien/pasien terkait
3.4 Mengidentifikasi Masalah klien/pasien apa yang dapat Masalah klien/pasien terkait lainnya diidentifikasi, mencakup:
lainnya diidentifikasi,
Masalah klien/pasien anda identifikasi?  Resiko terjadinya aspirasi
mencakup:  Pola nafas tidak efektif
terkait lainnya
3.5.1 Resiko terjadinya aspirasi  Kelelahan
3.5.2 Pola nafas tidak efektif  Resiko terjadinya infeksi
3.5.3 Kelelahan  Resiko terjadinya keracunan
3.5.4 Resiko terjadinya infeksi  Lemas/ kekurangan nafas
3.5.5 Resiko terjadinya
 Resiko terjadinya trauma
keracunan
3.5.6 Lemas/ kekurangan
nafas
3.5.7 Resiko terjadinya trauma
 KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Indikator Ketercapaian

3.5.8 Ketidak mampuan dalam

melakukan kegiatan
sehari- hari.

Form 3 B ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode uji lisan yang ada di form 3
perencanaan dipindahkan ke Form 3B
Untuk kolom pertanyaan dikembangkan berdasarkan indicator unjuk kerja

Indikator ketercapaian adalah jawaban yang standar berdasarkan SOP , referensi, kebijakan
 FORM- 03 C
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode tertulis
Unit kompetensi: Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko

No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban

Elemen 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman

1.2 Persepsi 1.2 Mengidentifikasi persepsi Jelaskan persepsi klien/pasien terhadap  Resiko jatuh
klien/pasien klien/pasien terhadap resiko keamanan yang mungkin timbul  Resiko cedera
terhadap resiko
resiko keamanan yang mencakup bahaya di rumah, di tempat  Keterbatasan fisik
keamanan yang
mungkin timbul mungkin timbul pekerjaan atau di tempat umum  Alergi
diidentifikasi, mencakup bahaya di
mencakup bahaya rumah, di tempat
di rumah, di pekerjaan atau di
tempat pekerjaan tempat umum
atau di tempat
umum

Elemen 2: Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi

2.1 Pola normal terkait 2.1.1Mengidentifikasi Pola Jelaskan Pola normal terkait dengan  pemahaman tentang kesehatan dan keamanan di tempat
dengan praktik yang normal terkait dengan praktik yang aman dalam menghadapi
aman dalam
kerja.
praktik yang aman resiko  Manajemen resiko
menghadapi resiko
diidentifikasi, dalam menghadapi
misalnya resiko
pemahaman tentang
kesehatan dan
keamanan di tempat
kerja.
Elemen 3: Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
3.1 Data yang 3.1 Mengidentifikasi data Data apa yang anda temukan terkait Data yang dijawab oleh asesi adalah data sesuai kondisi pasien.
terkumpul yang terkumpul untuk untuk menetapkan masalah klien/pasien yang Contohnya:
dianalisa untuk berhubungan dengan resiko terjadinya
menetapkan masalah
menetapkan kecelakaan, baik internal maupun eksternal.
masalah klien/pasien yang  Keluhan pasien saat ini
klien/pasien yang berhubungan dengan  Riwyat kesehatan pasien: alergi, keterbatasan gerak
berhubungan resiko terjadinya  Kecelakaan yang pernah dialami
dengan resiko
 No KUK Indikator Unjuk Kerja Pertanyaan Standar Jawaban
terjadinya kecelakaan, baik internal  Lingkungan rumah dan tempat kerja
kecelakaan, baik maupun eksternal
internal maupun
eksternal.

Form 3 C ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode
uji tulis yang ada di form 3 perencanaan dipindahkan ke Form 3C
Untuk kolom pertanyaan dikembangkan berdasarkan KUK
Kolom jawaban adalah jawaban yang standar berdasarkan SOP , referensi, kebijakan
 FORM- 03 D
Pengembangan instrumen asesmen kompetensi untuk metode portofolio
Unit Kompetensi: Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui
jaminan kualitas dan manajemen resiko

Kriteria Unjuk Kerja ( KUK ) DOKUMEN

1.3 Data yang terkumpul dianalisa Lembar pengkajian
2.1 Karakteristik masalah klien/pasien ditetapkan, misalnya Log Book
yang terkait dengan: Lembaran pengkajian
2.1.1 Perubahan fungsi fisilogis
2.1.2 Gangguan fisik
2.1.3 Status psikologis
2.1.4 Kondisi lingkungan
4.4 Masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ CPPT
keselamatan dicatat pada dokumen klien/pasien
4.5 Tindakan keperawatan yang direncanakan dicatat. CPPT

Form 3 D ini dibuat dengan merujuk pada Form Perencanaan (Form 3) semua metode
portofolio yang ada di form 3 perencanaan dipindahkan ke Form 3D
Untuk kolom dokumen disesuaikan dengan bukti dokumen portofolio yang direncanakan
sesuai dengan elemen: lembar edukasi, lembar pengkajian, lembar tindakan
keperawatan dll