FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Iswandi,AMK
Tempat / tgl. lahir : Sigli,12 Desember 1975
Jenis kelamin : Laki -laki
No Hp : 085260453251
Alamat email : Iswandi123@gmail.com
Jenjang Pendidikan : D3Keperawatan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☑ Kenaikan tingkat (dari PK1 Ke PK2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☑ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☑ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☑ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK02.001.01 Melakukan Personal Hygiene Kepada SKKNI
Klien/Pasien
2

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑
Melakukan personal
STR ☑ ☑ ☑ ☑
hygiene kepada klien/
SIP ☑ ☑ ☑ ☑
pasien
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan

Catatan :

Assesi Assesor

(Iswandi,AMK) (Ns Muhammad Juanda Skep)

 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Iswandi,AMK Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Ns Muhammad Hari : Sabtu
Juanda Skep
Tempat : RSUD Tgk.Chik Tanggal & : 17 September 2022
Ditiro Sigli Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan kegiatan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu 1.1.2. Apakah saudara Mampu
disampaikan pada menyampaikan Salam menyampaikan Salam
klien/pasien dan terapeutik pada klien terapeutik pada klien dan ☑ ☐
keluarga pada saat bertemu
keluarga pada saat dan keluarga pada
bertemu saat bertemu
1.2. Data pasien yang 1.2.1. Mampu mempelajari 1.2.2. Apakah saudara Mampu ☑ ☐
mencakup aspek fisik Data pasien yang mempelajari Data pasien
dan psikologi dipelajari mencakup aspek fisik yang mencakup aspek fisik
dan psikologi sebagai bahan
sebagai bahan dan psikologi sebagai
pertimbangan untuk
pertimbangan untuk bahan pertimbangan menyiapkan tindakan
menyiapkan tindakan untuk menyiapkan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan tindakan asuhan
 kesehatan
1.3. Perlengkapan dan 1.3.1. Mampu 1.3.2. Apakah saudara Mampu
bahan untuk keperluan mempersiapkan mempersiapkan
personal hygiene Perlengkapan dan Perlengkapan dan bahan
untuk keperluan personal
dipersiapkan sesuai bahan untuk
hygiene sesuai dengan
dengan standar yang keperluan personal standar yang ditetapkan dan
ditetapkan dan hygiene sesuai informasi tambahan yang ☑ ☐
informasi tambahan dengan standar yang diperoleh dari pasien dan
yang diperoleh dari ditetapkan dan keluarg
pasien dan keluarga informasi tambahan
yang diperoleh dari
pasien dan keluarga
1.4. Rencana tindakan 1.4.1. Mampu menyusun 1.4.2. Apakah saudara Mampu
disusun berdasar pada Rencana tindakan menyusun Rencana tindakan
data pasien/klien,untuk berdasar pada data berdasar pada data
pasien/klien,untuk
mengantisipasi pasien/klien,untuk
mengantisipasi kebutuhan ☑ ☐
kebutuhan perlakuan mengantisipasi perlakuan khusus berdasar
khusus berdasar pada kebutuhan perlakuan pada kondisi pasien
kondisi pasien khusus berdasar pada
kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan 1.5.1. Mampu melakukan 1.5.2. Apakah saudara Mampu
pencegahan kecelakaan Rencana tindakan melakukan Rencana tindakan
kerja dan perlindungan pencegahan pencegahan kecelakaan kerja
dan perlindungan diri
diri terhadap penularan kecelakaan kerja dan
terhadap penularan penyakit
penyakit dilakukan perlindungan diri sesuai dengan kondisi pasien ☑ ☐
sesuai dengan kondisi terhadap penularan dan kebijakan yang berlaku
pasien dan kebijakan penyakit sesuai
yang berlaku dengan kondisi
pasien dan kebijakan
yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan 1.6.1. Mampu menjelaskan 1.6.2. Apakah saudara Mampu
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan menjelaskan tindakan yang
akan dilakukan meliputi ☑ ☐
meliputi tujuan dan cara dilakukan meliputi
tujuan dan caranya
tujuan dan caranya
Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1. Perlengkapan dan 2.1.1. Mampu untuk 2.1.2. Apakah saudara Mampu
bahan untuk mencuci menempatkan untuk menempatkan
rambut ditempatkan Perlengkapan dan Perlengkapan dan bahan
untuk mencuci rambut pada
pada troli, sesuai bahan untuk mencuci
troli, sesuai dengan cara
dengan cara rambut pada troli, penempatan yang ditetapkan ☑ ☐
penempatan yang sesuai dengan cara dalam SOP
ditetapkan dalam SOP penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
2.2. Salam terapeutik 2.2.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
pada pasien/klien terapeutik kembali
sebagai tindakan pada pasien/klien
asuhan sebagai tindakan
asuhan
2.3. Pasien/klien 2.3.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan dalam posisi yang nyaman
proses pencucian untuk memudahkan
rambut dalam proses
pencucian rambut
2.4. Perlengkapan drainase 2.4.1. Mampu memasang
seperti selang, ember, dan menempatkan
handuk dan lainnya Perlengkapan
dipasang dan drainase seperti
ditempatkan serta dicek selang, ember,
fungsinya sesuai handuk dan lainnya
dengan SOP yang serta mengecek
diperlakukan fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk 2.5.1. Mampu memeriksa
mencuci dicek temperatur air yang
temperaturnya sesuai dipakai untuk
dengan parameter yang mencuci sesuai
diperuntukan bagi dengan parameter
pasien yang diperuntukan
bagi pasien
2.6. Pencucian rambut 2.6.1. Mampu melakukan
dilakukan dengan Pencucian rambut
urutan pengerjaan dengan urutan
sesuai dengan SOP pengerjaan sesuai
yang ditetapkan dengan SOP yang
ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan 2.7.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
3.1. Perlengkapan dan 3.1.1. Mampu
bahan untuk menempatkan
menggosok gigi Perlengkapan dan
2.2.2. Apakah saudara Mampu
menyampaikan Salam
terapeutik kembali pada
pasien/klien sebagai tindakan ☑ ☐
asuhan
2.3.2. Apakah saudara Mampu
menempatkan Pasien/klien
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
☑ ☐
proses pencucian rambut
2.4.2. Apakah saudara Mampu
memasang dan menempatkan
Perlengkapan drainase seperti
selang, ember, handuk dan
lainnya serta mengecek
fungsinya sesuai dengan SOP ☑ ☐
yang diperlakukan
2.5.2. Apakah saudara Mampu
memeriksa temperatur air
yang dipakai untuk mencuci
sesuai dengan parameter yang
☑ ☐
diperuntukan bagi pasien
2.6.2. Apakah saudara Mampu
melakukan Pencucian rambut
dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang ☑ ☐
ditetapkan
2.7.2. Apakah saudara Mampu
memposisikan Pasien
kembali ditempat tidur ☑ ☐
dengan kondisi yang nyaman
Daftar Pertanyaan Penilaian
(Assesmen Mandiri) K BK
3.1.2. Apakah saudara Mampu
menempatkan Perlengkapan ☑ ☐
dan bahan untuk menggosok
 ditempatkan pada troli, bahan untuk
sesuai dengan cara menggosok gigi pada
penempatan yang troli, sesuai dengan
ditetapkan dalam SOP cara penempatan
yang ditetapkan
dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih 3.2.1. Mampu memilih
sesuai dengan tingkat Jenis paste gigi sesuai
sensitifitas gigi dan gusi dengan tingkat
yang dimiliki pasien sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki
pasien
3.3. Salam terapeutik 3.3.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
kepada pasien/klien terapeutik kembali
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
3.4. Pasien/klien 3.4.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
yang nyaman untuk Pasien/klien pada
memudahkan dalam posisi yang nyaman
menggosok gigi untuk memudahkan
dalam menggosok
gigi
3.5. Penyikatan gigi 3.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Penyikatan gigi
dengan urutan langkah pasien/klien dengan
sesuai dengan SOP urutan langkah sesuai
yang diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan 3.6.1. Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
4.1. Salam terapeutik 4.1.1. Mampu
disampaikan kembali menyampaikan Salam
kepada pasien/klien terapeutik kembali
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
4.2. Pasien/klien 4.2.1. Mampu
ditempatkan pada posisi menempatkan
gigi pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.2. Apakah saudara Mampu
memilih Jenis paste gigi
sesuai dengan tingkat
sensitifitas gigi dan gusi yang ☑ ☐
dimiliki
3.3.2. Apakah saudara Mampu
menyampaikan Salam
terapeutik kembali kepada
pasien/klien sebagai awal ☑ ☐
tindakan asuhan
3.4.2. Apakah saudara Mampu
menempatkan Pasien/klien
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
☑ ☐
menggosok gigi
3.5.2. Apakah saudara Mampu
melakukan Penyikatan gigi
pasien/klien dengan urutan
langkah sesuai dengan SOP ☑ ☐
yang diberlakukan
3.6.2. Apakah saudara Mampu
memposisikan Pasien
kembali ditempat tidur ☑ ☐
dengan kondisi yang nyaman
Daftar Pertanyaan Penilaian
(Assesmen Mandiri) K BK
4.1.2. Apakah saudara Mampu
menyampaikan Salam
terapeutik kembali kepada
pasien/klien sebagai awal ☑ ☐
tindakan asuhan
4.2.2. Apakah saudara Mampu ☑ ☐
menempatkan Pasien/klien
 yang nyaman untuk Pasien/klien pada pada posisi yang nyaman
memudahkan untuk posisi yang nyaman untuk memudahkan untuk
menggunting dan untuk memudahkan menggunting dan
membersihkan kuku pasien
membersihkan kuku untuk menggunting
pasien dan membersihkan
kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan 4.3.1. Mampu melakukan 4.3.2. Apakah saudara Mampu
dan pembersihan kuku Proses pengguntingan melakukan Proses
dilakukan sesuai dan pembersihan pengguntingan dan
pembersihan kuku sesuai ☑ ☐
dengan SOP yang kuku sesuai dengan
dengan SOP yang
diberlakukan SOP yang diberlakukan
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan 4.4.1. Mampu 4.4.2. Apakah saudara Mampu
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien memposisikan Pasien
dengan kondisi yang kembali ditempat kembali ditempat tidur ☑ ☐
dengan kondisi yang nyaman
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
5.1. Perlengkapan dan 5.1.1. Mampu 5 5.1.2 Mampu menempatkan
bahan untuk menempatkan Perlengkapan dan bahan
memandikan rambut Perlengkapan dan untuk memandikan rambut
pada troli, sesuai dengan cara
ditempatkan pada troli, bahan untuk
penempatan yang ditetapkan
sesuai dengan cara memandikan rambut dalam SOP ☑ ☐
penempatan yang pada troli, sesuai
ditetapkan dalam SOP dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam
SOP
5.2. Salam terapeutik 5.2.1. Mampu 5.2.1. Mampu menyampaikan
disampaikan kembali menyampaikan Salam Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien terapeutik kembali kepada pasien/klien sebagai
awal tindakan asuhan ☑ ☐
sebagai awal tindakan kepada pasien/klien
asuhan sebagai awal tindakan
asuhan
5.3. Pasien/klien 5.3.1. Mampu 5.3.1. Mampu menempatkan
ditempatkan pada posisi menempatkan Pasien/klien pada posisi yang
yang nyaman untuk Pasien/klien pada nyaman untuk memudahkan
dalam proses memandikan
memudahkan dalam posisi yang nyaman
ditempat tidur ☑ ☐
proses memandikan untuk memudahkan
ditempat tidur dalam proses
memandikan
ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase 5.4.1. Mampu memasang 5.4.1. Mampu memasang dan
seperti selang, ember, dan menempatkan menempatkan Perlengkapan ☑ ☐
handuk dan lainnya Perlengkapan drainase seperti selang,
 dipasang dan drainase seperti ember, handuk dan lainnya
ditempatkan serta dicek selang, ember, serta memeriksa fungsinya
fungsinya sesuai handuk dan lainnya sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
dengan SOP yang serta memeriksa
diperlakukan fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan 5.5.1. Mampu melakukan 5.5.1. Mampu melakukan Proses
pasien/klien dilakukan Proses memandikan memandikan pasien/klien
dengan urutan pasien/klien dengan dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang ☑ ☐
pengerjaan sesuai urutan pengerjaan
diberlakukan
dengan SOP yang sesuai dengan SOP
diberlakukan yang diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan 5.6.1. Mampu 5.6.1. Mampu memposisikan Pasien
kembali ditempat tidur memposisikan Pasien kembali ditempat tidur
dengan kondisi yang kembali ditempat dengan kondisi yang nyaman ☑ ☐
nyaman tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
6.1. Perlengkapan yang 6.1.1. Mampu 6.1.1. Mampu membersihkan dan
dipergunakan untuk membersihkan dan menempatkan Perlengkapan
melakukan personal menempatkan yang dipergunakan untuk
melakukan personal hygine,
hygine dibersihkan dan Perlengkapan yang
kembali sesuai dengan SOP
ditempatkan kembali dipergunakan untuk yang diberlakukan ☑ ☐
sesuai dengan SOP melakukan personal
yang diberlakukan hygine, kembali
sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat 6.2.1. Mampu mencatat
perlengkapan dicatat Penggunaan bahan Penggunaan bahan dan
dengan menggunakan dan perlengkapan perlengkapan dengan
menggunakan format yang ☑ ☐
format yang ditetapkan dengan menggunakan
ditetapkan
format yang
ditetapkan
6.3. Laporan pekerjaan 6.3.1. Mampu membuat 6.3.1. Mampu membuat Laporan
melakukan personil Laporan pekerjaan pekerjaan melakukan personil
hygine dibuat melakukan personil hygine dengan
menggunakan format dan
dengan menggunakan hygine dengan ☑ ☐
prosedur yang telah
format dan prosedur menggunakan format ditetapkan
yang telah ditetapkan dan prosedur yang
telah ditetapkan
Rekomendasi :

Catatan :

Assesi Assesor

( Iswandi,AMK ) (Ns Muhammad Juanda Skep )

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
pada klien/pasien dan keluarga Salam terapeutik pada observasi observasi
pada saat bertemu klien dan keluarga pada
saat bertemu
1.2. Data pasien yang mencakup aspek 1.2.1. Mampu mempelajari Data L Uji lisan/ Instrumen Daftar pertanyaan uji lisan,
fisik dan psikologi dipelajari pasien yang mencakup wawancara Penilaian alat tulis, meja, kursi dan
sebagai bahan pertimbangan untuk aspek fisik dan psikologi lisan/wawancara ruangan
menyiapkan tindakan asuhan sebagai bahan
kesehatan pertimbangan untuk
menyiapkan tindakan
asuhan kesehatan
1.3. Perlengkapan dan bahan untuk 1.3.1. Mampu mempersiapkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
keperluan personal hygiene Perlengkapan dan bahan observasi observasi
dipersiapkan sesuai dengan standar untuk keperluan personal
yang ditetapkan dan informasi hygiene sesuai dengan
tambahan yang diperoleh dari standar yang ditetapkan
pasien dan keluarga dan informasi tambahan
yang diperoleh dari pasien
dan keluarga
1.4. Rencana tindakan disusun berdasar 1.4.1. Mampu menyusun L Uji lisan/ Instrumen Daftar pertanyaan uji lisan,
pada data pasien/klien,untuk Rencana tindakan berdasar wawancara Penilaian alat tulis, meja, kursi dan
mengantisipasi kebutuhan pada data lisan/wawancara ruangan
perlakuan khusus berdasar pada pasien/klien,untuk
kondisi pasien mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar
pada kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan pencegahan 1.5.1. Mampu melakukan L Uji lisan/ Instrumen Daftar pertanyaan uji lisan,
kecelakaan kerja dan perlindungan Rencana tindakan wawancara Penilaian alat tulis, meja, kursi dan
diri terhadap penularan penyakit pencegahan kecelakaan lisan/wawancara ruangan
dilakukan sesuai dengan kondisi kerja dan perlindungan diri
pasien dan kebijakan yang berlaku terhadap penularan
penyakit sesuai dengan
kondisi pasien dan
kebijakan yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan dilakukan 1.6.1. Mampu menjelaskan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
dijelaskan meliputi tujuan dan tindakan yang akan observasi observasi
cara dilakukan meliputi tujuan
dan caranya
Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Perlengkapan dan bahan untuk 2.1.1. Mampu untuk L Observasi Instrumen Instrumen chek list
mencuci rambut ditempatkan pada menempatkan observasi observasi
troli, sesuai dengan cara Perlengkapan dan bahan
penempatan yang ditetapkan untuk mencuci rambut
dalam SOP pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
2.2. Salam terapeutik disampaikan 2.2.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
kembali pada pasien/klien sebagai Salam terapeutik kembali observasi observasi
tindakan asuhan pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
2.3. Pasien/klien ditempatkan pada 2.3.1. Mampu menempatkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
posisi yang nyaman untuk Pasien/klien pada posisi observasi observasi
memudahkan dalam proses yang nyaman untuk
pencucian rambut memudahkan dalam proses
pencucian rambut
2.4. Perlengkapan drainase seperti 2.4.1. Mampu memasang dan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
selang, ember, handuk dan lainnya menempatkan observasi observasi
dipasang dan ditempatkan serta Perlengkapan drainase
 dicek fungsinya sesuai dengan
SOP yang diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk mencuci
dicek temperaturnya sesuai dengan
parameter yang diperuntukan bagi
pasien
2.6. Pencucian rambut dilakukan
dengan urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
3.1. Perlengkapan dan bahan untuk
menggosok gigi ditempatkan pada
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan
dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih sesuai
dengan tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien
3.3. Salam terapeutik disampaikan
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
mengecek fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5.1. Mampu memeriksa L Observasi Instrumen Instrumen chek list
temperatur air yang dipakai observasi observasi
untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang
diperuntukan bagi pasien
2.6.1. Mampu melakukan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Pencucian rambut dengan observasi observasi
urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang
ditetapkan
2.7.1. Mampu memposisikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Pasien kembali ditempat observasi observasi
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1.1. Mampu menempatkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Perlengkapan dan bahan observasi observasi
untuk menggosok gigi
pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.1. Mampu memilih Jenis L Observasi Instrumen Instrumen chek list
paste gigi sesuai dengan observasi observasi
tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien
3.3.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
 kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
3.4. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam menggosok
gigi
3.5. Penyikatan gigi pasien/klien
dilakukan dengan urutan langkah
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
4.1. Salam terapeutik disampaikan
kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
4.2. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan untuk menggunting
dan membersihkan kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan dan
Salam terapeutik kembali observasi observasi
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
3.4.1. Mampu menempatkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Pasien/klien pada posisi observasi observasi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam
menggosok gigi
3.5.1. Mampu melakukan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Penyikatan gigi observasi observasi
pasien/klien dengan urutan
langkah sesuai dengan
SOP yang diberlakukan
3.6.1. Mampu memposisikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Pasien kembali ditempat observasi observasi
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali L Observasi Instrumen Instrumen Checklist
kepada pasien/klien Observasi observasi
sebagai awal tindakan
asuhan
4.2.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi L Observasi Instrumen Instrumen Checklist
yang nyaman untuk Observasi observasi
memudahkan untuk
menggunting dan
membersihkan kuku pasien
4.3.1. Mampu melakukan Proses
 pembersihan kuku dilakukan
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan kondisi
yang nyaman
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
5.1. Perlengkapan dan bahan untuk
memandikan rambut ditempatkan
pada troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan
dalam SOP
5.2. Salam terapeutik disampaikan
kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
5.3. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase seperti
selang, ember, handuk dan lainnya
dipasang dan ditempatkan serta
dicek fungsinya sesuai dengan
SOP yang diperlakukan
pengguntingan dan L Observasi Instrumen Instrumen Checklist
pembersihan kuku sesuai Observasi observasi
dengan SOP yang
diberlakukan
4.4.1. Mampu memposisikan
Pasien kembali ditempat L Observasi Instrumen Instrumen Checklist
tidur dengan kondisi yang Observasi observasi
nyaman
Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
5.1.1. Mampu menempatkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Perlengkapan dan bahan observasi observasi
untuk memandikan rambut
pada troli, sesuai dengan
cara penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
5.2.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Salam terapeutik kembali observasi observasi
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
5.3.1. Mampu menempatkan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
Pasien/klien pada posisi observasi observasi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur
5.4.1. Mampu memasang dan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
menempatkan observasi observasi
Perlengkapan drainase
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
memeriksa fungsinya
 sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan pasien/klien 5.5.1. Mampu melakukan Proses L Observasi Instrumen Instrumen chek list
dilakukan dengan urutan memandikan pasien/klien observasi observasi
pengerjaan sesuai dengan SOP dengan urutan pengerjaan
yang diberlakukan sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan kembali 5.6.1. Mampu memposisikan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
ditempat tidur dengan kondisi Pasien kembali ditempat observasi observasi
yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
6.1. Perlengkapan yang dipergunakan 6.1.1. Mampu membersihkan dan L Observasi Instrumen Instrumen chek list
untuk melakukan personal hygine menempatkan observasi observasi
dibersihkan dan ditempatkan Perlengkapan yang
kembali sesuai dengan SOP yang dipergunakan untuk
diberlakukan melakukan personal
hygine, kembali sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat L Uji lisan/ Instrumen Daftar pertanyaan uji lisan,
perlengkapan dicatat dengan Penggunaan bahan dan wawancara Penilaian alat tulis, meja, kursi dan
menggunakan format yang perlengkapan dengan lisan/wawancara ruangan
ditetapkan menggunakan format yang
ditetapkan

6.3. Laporan pekerjaan melakukan 6.3.1. Mampu membuat Laporan L Uji lisan/ Instrumen Daftar pertanyaan uji lisan,
personil hygine dibuat pekerjaan melakukan wawancara Penilaian alat tulis, meja, kursi dan
dengan menggunakan format dan personil hygine dengan lisan/wawancara ruangan
prosedur yang telah ditetapkan menggunakan format dan
 prosedur yang telah
ditetapkan

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:             ☑ Ya             ☑ Ya             ☑ Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Ns Nasruddin SKep Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk 16 september 2022
ICU ujian asessmen kompetensi
Ricky andika.AMK Staf Ruang ICU Menyiapkan kelas ujian 16 september 2022

Armayani Bagian diklat Menyiapkan perangkat dan 16 september 2022

asessmen filling
 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor

(Iswandi,AMK ) (Ns Muhammad Juanda Skep )

 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida

IUK
1.1 Salam terapeutik
disampaikan kembali
kepada pasien/klien sebagai
awal tindakan asuhan
1.3 Perlengkapan dan bahan
untuk keperluan personal
hygiene dipersiapkan sesuai
dengan standar yang
ditetapkan dan informasi
tambahan yang diperoleh
dari pasien dan keluarga
k
Mampu menyampaikan Salam terapeutik
kembali kepada pasien/klien sebagai awal
tindakan asuhan ☐ ☐
- Mengucapkan salam
- Senyum,salam,sapa,sopan dan santun
Mampu menyiapkan Perlengkapan dan bahan
untuk keperluan personal hygiene
dipersiapkan sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan informasi tambahan yang
diperoleh dari pasien dan keluarga.
a. Bahan dan perlengkapan ( mencuci
rambut
, menyikat gigi pasien, menggunting dan
membersihkan kuku, memandikan
pasien )
- Sisir
- Handuk
- Kassa secukupnya
- Sarung tangan bersih
- Kapas dan tempatnya
- Sabun dan shampoo
- Perlak
- Talang karet
- Kom kecil
- Bengkok
- Celemek
- Body lotion
- Gayung
- Ember
1.6 Tindakan yang akan
dilakukan dijelaskan dilakukan meliputi tujuan dan caranya
meliputi tujuan dan cara
Mampu menjelaskan tindakan yang akan
a. Mencuci rambut
Tujuan
1. Memberikan perasaan
senang dan segar kepada
klien.
2. Rambut tetap bersih, rapi
dan terpelihara.
3. Merangsang peredaran
darah di bawah kulit kepala
b. Menyikat gigi
1. Supaya mulut dan gigi tetap
sehat, bersihdan tidak
berbau.
2. Mencegah terjadinya
infeksi, misalnyastomatitis,
caries gigi dll
3. Memberikan perasaan segar
pada klien

c. Menggunting dan membersihkan

kuku pasien

4.2 Pasien/klien ditempatkan Mampu menempatkan Pasien/klien pada

pada posisi yang nyaman posisi yang nyaman untuk memudahkan untuk
untuk memudahkan untuk menggunting dan membersihkan kuku pasien: ☐ ☐
menggunting dan - Pasien terlihat nyaman
membersihkan kuku pasien
4.3 Proses pengguntingan dan Mampu melakukan Proses pengguntingan dan ☐ ☐
pembersihan kuku dilakukan pembersihan kuku sesuai dengan SOP yang
sesuai dengan SOP yang diberlakukan :
diberlakukan a. Prosedur
Persiapan alat
- Gunting kuku
- Kom berisi air hangat
- Body lotion
- Bengkok
 - Handuk
b. PersiapanPasien
Jelaskan pada pasien tentang
prosedur yang akan dilakukan
perawat
c. Persiapan Petugas
Memakai sarung tangan dan masker
k/p

d. Prosedur
- Perkenalkan diri dan
menjelaskan prosedur yang
akan dilakukan
- Minta persetujuan pasien secara
lisan
- Lakukan identifikasi pasien
- Lakukan cuci tangan dan pakai
APD yang diperlukan
- Leatakkan handuk dibawah
kuku pasien
- Rendam kuku dalam kom air
hangat
- Potong kuku sesuai pola kuku
- Kikir kuku setelah
dipotong,pola bundar untuk
kuku tangan dan pola lurus
untuk kuku kaki
- Oleskan body lotion pada kuku
- Buang potong kuku ke tempat
sampah infeksius
- Rapikan alat
- Lakukan cuci tangan dengan 6
langkah
- Dokumentasikan hasil
4.4 Pasien diposisikan kembali Mampu memposisikan Pasien kembali
ditempat tidur dengan ditempat tidur dengan kondisi yang nyaman :
kondisi yang nyaman -Suspine ☐ ☐

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Assesi:

Assesi Assesor
 ( Iswandi,AMK) (Ns Muhammad Juanda Skep )

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
 Assesi Assesor

(Iswandi,AMK ) (Ns Muhammad Juanda Skep )

 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor

( Iswandi,AMK) (Ns Muhammad Juanda Skep )

 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien

Nama Nomor
: Ns Muhammad Juanda Skep :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Iswandi,Amk Hari : Sabtu

Tanggal &
Tempat : RSUDTCD : 17 September 2022
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu menyampaikan

disampaikan pada Salam terapeutik pada klien
√ √
klien/pasien dan keluarga dan keluarga pada saat
pada saat bertemu bertemu
1.2. Data pasien yang mencakup 1.2.1. Mampu mempelajari Data √ √
aspek fisik dan psikologi pasien yang mencakup
dipelajari sebagai bahan aspek fisik dan psikologi
pertimbangan untuk sebagai bahan
menyiapkan tindakan asuhan pertimbangan untuk
 kesehatan menyiapkan tindakan
asuhan kesehatan
1.3. Perlengkapan dan bahan 1.3.1. Mampu mempersiapkan
untuk keperluan personal Perlengkapan dan bahan
hygiene dipersiapkan sesuai untuk keperluan personal
dengan standar yang hygiene sesuai dengan
√ √
ditetapkan dan informasi standar yang ditetapkan dan
tambahan yang diperoleh informasi tambahan yang
dari pasien dan keluarga diperoleh dari pasien dan
keluarga
1.4. Rencana tindakan disusun 1.4.1. Mampu menyusun Rencana
berdasar pada data tindakan berdasar pada data
pasien/klien,untuk pasien/klien,untuk
√ √
mengantisipasi kebutuhan mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar perlakuan khusus berdasar
pada kondisi pasien pada kondisi pasien
1.5. Rencana tindakan 1.5.1. Mampu melakukan
pencegahan kecelakaan Rencana tindakan
kerja dan perlindungan diri pencegahan kecelakaan
terhadap penularan kerja dan perlindungan diri
√ √
penyakit dilakukan sesuai terhadap penularan
dengan kondisi pasien dan penyakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku kondisi pasien dan
kebijakan yang berlaku
1.6. Tindakan yang akan 1.6.1. Mampu menjelaskan
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan
√ √
meliputi tujuan dan cara dilakukan meliputi tujuan
dan caranya
 Elemen Kompetensi : 2. Mencuci rambut klien/pasien di tempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

2.1. Perlengkapan dan bahan 2.1.1. Mampu untuk

untuk mencuci rambut
ditempatkan pada troli, sesuai
dengan cara penempatan
yang ditetapkan dalam SOP
2.2. Salam terapeutik
disampaikan kembali pada
pasien/klien sebagai tindakan
asuhan
2.3. Pasien/klien ditempatkan
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
proses pencucian rambut
menempatkan
Perlengkapan dan bahan
untuk mencuci rambut pada √ √
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
2.2.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali
√ √
pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
2.3.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses

2.4. Perlengkapan drainase seperti 2.4.1. Mampu memasang dan
selang, ember, handuk dan
lainnya dipasang dan
ditempatkan serta dicek
fungsinya sesuai dengan SOP
yang diperlakukan
2.5. Air yang dipakai untuk
mencuci dicek temperaturnya
sesuai dengan parameter
yang diperuntukan bagi
pasien
2.6. Pencucian rambut dilakukan
dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang
ditetapkan
2.7. Pasien diposisikan kembali
ditempat tidur dengan
kondisi yang nyaman
 Elemen Kompetensi : 3. Menyikat gigi klien/pasien
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Perlengkapan dan bahan
untuk menggosok gigi
ditempatkan pada troli,
sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2. Jenis paste gigi dipilih
sesuai dengan tingkat
sensitifitas gigi dan gusi
yang dimiliki pasien
3.3. Salam terapeutik
disampaikan kembali
kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan
asuhan
3.4. Pasien/klien ditempatkan
pada posisi yang nyaman
untuk memudahkan dalam
menggosok gigi
pencucian rambut
menempatkan
Perlengkapan drainase
seperti selang, ember,
handuk dan lainnya serta
mengecek fungsinya sesuai
dengan SOP yang
diperlakukan
2.5.1. Mampu memeriksa
temperatur air yang dipakai
untuk mencuci sesuai
dengan parameter yang
diperuntukan bagi pasien
2.6.1. Mampu melakukan
Pencucian rambut dengan
urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang
ditetapkan
2.7.1. Mampu memposisikan
Pasien kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang
nyaman
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja √ √
3.1.1. Mampu menempatkan
Perlengkapan dan bahan
untuk menggosok gigi pada
√ √
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang
ditetapkan dalam SOP
3.2.1. Mampu memilih Jenis paste
gigi sesuai dengan tingkat
√ √
sensitifitas gigi dan gusi
yang dimiliki pasien
3.3.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien sebagai √ √
awal tindakan asuhan
3.4.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien pada posisi
yang nyaman untuk
memudahkan dalam
 menggosok gigi
3.5. Penyikatan gigi 3.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Penyikatan gigi
dengan urutan langkah pasien/klien dengan urutan
sesuai dengan SOP yang langkah sesuai dengan SOP
diberlakukan yang diberlakukan
3.6. Pasien diposisikan kembali3.6.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan Pasien kembali ditempat
kondisi yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
 Elemen Kompetensi : 4. Menggunting dan membersihkan kuku pasien/klien ditempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
4.1. Salam terapeutik 4.1.1. Mampu menyampaikan
disampaikan kembali Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien kepada pasien/klien sebagai √ √
sebagai awal tindakan awal tindakan asuhan
asuhan
4.2. Pasien/klien ditempatkan 4.2.1. Mampu menempatkan
pada posisi yang nyaman Pasien/klien pada posisi
untuk memudahkan untuk yang nyaman untuk
√ √
menggunting dan memudahkan untuk
membersihkan kuku pasien menggunting dan
membersihkan kuku pasien
4.3. Proses pengguntingan dan 4.3.1. Mampu melakukan Proses
pembersihan kuku pengguntingan dan
dilakukan sesuai dengan pembersihan kuku sesuai √ √
SOP yang diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
4.4. Pasien diposisikan kembali 4.4.1. Mampu memposisikan
ditempat tidur dengan Pasien kembali ditempat
√ √
kondisi yang nyaman tidur dengan kondisi yang
nyaman
 Elemen Kompetensi : 5. Memandikan pasien ditempat tidur

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
5.1. Perlengkapan dan bahan 5.1.1. Mampu menempatkan √ √
untuk memandikan rambut Perlengkapan dan bahan
ditempatkan pada troli, untuk memandikan
sesuai dengan cara rambut pada troli, sesuai
penempatan yang dengan cara penempatan
ditetapkan dalam SOP yang ditetapkan dalam
 SOP
5.2. Salam terapeutik 5.2.1. Mampu menyampaikan
disampaikan kembali Salam terapeutik kembali
kepada pasien/klien kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan sebagai awal tindakan
asuhan asuhan
5.3. Pasien/klien ditempatkan 5.3.1. Mampu menempatkan
pada posisi yang nyaman Pasien/klien pada posisi
untuk memudahkan dalam yang nyaman untuk
proses memandikan memudahkan dalam
ditempat tidur proses memandikan
ditempat tidur
5.4. Perlengkapan drainase 5.4.1. Mampu memasang dan
seperti selang, ember, menempatkan
handuk dan lainnya Perlengkapan drainase
dipasang dan ditempatkan seperti selang, ember,
serta dicek fungsinya handuk dan lainnya serta
sesuai dengan SOP yang memeriksa fungsinya
diperlakukan sesuai dengan SOP yang
diperlakukan
5.5. Proses memandikan 5.5.1. Mampu melakukan
pasien/klien dilakukan Proses memandikan
dengan urutan pengerjaan pasien/klien dengan
sesuai dengan SOP yang urutan pengerjaan sesuai
diberlakukan dengan SOP yang
diberlakukan
5.6. Pasien diposisikan 5.6.1. Mampu memposisikan
kembali ditempat tidur Pasien kembali ditempat
dengan kondisi yang tidur dengan kondisi yang
nyaman nyaman
 Elemen Kompetensi : 6. Membuat hasil pekerjaan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
6.1. Perlengkapan yang 6.1.1. Mampu membersihkan dan
dipergunakan untuk menempatkan
melakukan personal hygine Perlengkapan yang
dibersihkan dan dipergunakan untuk √ √
ditempatkan kembali melakukan personal hygine,
sesuai dengan SOP yang kembali sesuai dengan SOP
diberlakukan yang diberlakukan
6.2. Penggunaan bahan dan 6.2.1. Mampu mencatat
perlengkapan dicatat Penggunaan bahan dan
dengan menggunakan perlengkapan dengan
format yang ditetapkan menggunakan format yang
ditetapkan
6.3. Laporan pekerjaan 6.3.1. Mampu membuat Laporan
melakukan personil hygine pekerjaan melakukan
dibuat dengan personil hygine dengan
menggunakan format dan menggunakan format dan
prosedur yang telah prosedur yang telah
ditetapkan ditetapkan
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan  Ns Muhammad juanda _________
yang dibuat. SKep
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*) __________________ Tgl. 16 september
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit 2022
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini       dan saya menyatakan Ns Nasruddin
_________________________
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Iswandi,AMK
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen:

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Ns Muhammad Juanda SKep Tanggal  : 16 september 2022

Nama Master Asesor : Waktu    : 08.00 wib
Kode Unit  : KES.VKO2 Tempat  : RSUD Tgk.Chik Ditiro Sigli
Judul Unit  : Melakukan personal hygiene pada pasien

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 16 September 2022