KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DAN GAYA

HIDUP
DENGAN KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
PADA PENDERITA YANG BEROBAT DI
RSU DR. PIRNGADI MEDAN
TAHUN 2014
Petunjuk Pengisian : Isilah data dibawah ini dengan baik dan benar dan pilihlah
jawaban yang menurut anda benar sesuai dengan pertanyaan, dan beri tanda check
list (V).
I. SOSIODEMOGRAFI
1. Nomor Responden
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
4. Pendidkan
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
5. Pekerjaan
1. Pegawai Negri
2. Pedagang
3. Petani
4. Lain-lain
6. Riwayat Menderita Hipertensi
a. Apakah di dalam keluarga bapak/ibu ada yang menderita hipertensi?
1. Ya
2. Tidak
b. Jika ya , apa hubungan bapak/ibu dengan penderita?
1

Ya
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Tidak

Ayah kandung
Ibu kandung
Saudara kandung
Saudara dari ayah kandung
Saudara dari ibu kandung
Orang Tua dari ayah kandung
Orang Tua dari ibu kandung

7. Riwayat PJK dalam keluarga

a. Apakah di dalam keluarga bapak/ibu ada yang menderita PJK?
1. Ya
2. 2. Tidak
b. Jika ya , apa hubungan bapak/ibu dengan penderita?
Ya
a. Ayah kandung
b. Ibu kandung
c. Saudara kandung
d. Saudara dari ayah kandung
e. Saudara dari ibu kandung
f. Orang Tua dari ayah kandung
g. Orang Tua dari ibu kandung
II. GAYA HIDUP
A. Kebiasaan Olahraga
1. Apakah bapak ibu mempunyai kebiasaan olahraga sehari hari?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, berapa kali berolahraga dalam seminggu?
1. < 3 x
2. 3-5 x
3. > 5 x
3. Berapa lama sekali berolahraga?
1. < 30 menit
2. 30-45 menit
3. > 45 menit
B. Kebiasaan Merokok
1. Apakah bapak/ibu merokok?

Tidak

1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, berapa batang rokok yang biasanya bapak/ibu hisap setiap hari?
1. < 12 batang
2. 12-20 batang
3. > 20 batang
3. Sudah berapa lama bapak/ibu merokok?
1. < 5 tahun
2. > 5 tahun
4. Jenis rokok yang bapak/ibu hisap?
1. Filter
2. Kretek
C. Kebiasaan Mengkonsumsi Alkohol
1. Apakah bapak/ibu mengkonsumi alkohol?
1. Ya
2. Tidak
2. Jika ya, berapa gelas alkohol yang biasanya bapak/ibu konsumsi setiap
hari?
1. < 3 gelas
2. 3 gelas
3. > 3 gelas
3. Jika ya, seberapa sering bapak/ibu mengkonsumsi alkohol?
1. 1 kali/minggu
2. 2 7 kali/minggu
3. > 7 kali/minggu