FORMULIR PEMTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Ibu :

Kabupaten/Kota : Nama Suami :
Kecamatan : Umur Ibu : …… Thn
Puskesmas :
Desa :
Posyandu :

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah ibu mendapat PMT?
2. Jenis PMT apa yang ibu terima?
3. Sejak kapan ibu menerima PMT?
4. Berapa jumlah PMT yang ibu terima?
5. Dimana tempat penyimpanan PMT (wadah, letak) dan
bagaimana cara penyimpanannya?
6. Siapa saja yang mengonsumsi PMT
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara penyiapan
PMT
8. Bagaimana ibu menyiapkan PMT
9. Berapa kali ibu mengonsumsi PMT satu hari
10. Apakah ibu menyukai PMT satu hari
11. Bagaiaman kesehatan ibu setelah mengonsumsi PMT?
12. Apakah BB ibu bertambah setelah mengonsumsi PMT?
13. Apakah ada keluhan ibu pada saat dan setelah
mengonsumsi PMT?
kalua ada keluha, apa keluhanya?
bagaimana cara mengatasinya?

Petugas Pemantau:
BDD/Kader Puskesmas

…………………….. ……………………..
 FORMULIR PEMTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : Nama Ibu :

Kabupaten/Kota : Nama Suami :
Kecamatan : Umur Ibu : …… Thn
Puskesmas :
Desa :
Posyandu :

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah anak ibu mendapat PMT?
2. Jenis PMT apa yang anak ibu terima?
3. Sejak kapan anak ibu menerima PMT?
4. Berapa jumlah PMT yang terima
5. Dimana tempat penyimpanan PMT (wadah, letak) dan
bagaimana cara penyimpanannya?
6. Siapa saja yang mengonsumsi PMT
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara penyiapan
PMT
8. Bagaimana ibu menyiapkan PMT
9. Berapa kali anak ibu mengonsumsi PMT satu hari
10. Apakah anak ibu menyukai PMT satu hari
11. Bagaiaman kesehatan anak ibu setelah mengonsumsi
PMT?
12. Apakah BB anak ibu bertambah setelah mengonsumsi
PMT?
13. Apakah ada keluhan anak ibu pada saat dan setelah
mengonsumsi PMT?
kalua ada keluha, apa keluhanya?
bagaimana cara mengatasinya?

Petugas Pemantau:
BDD/Kader Puskesmas

…………………….. ……………………..