BUTIR KEGIATAN DOKTER PERTAMA

NO BUTIR KEGIATAN

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

2 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
5 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
6 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana
7 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
8 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
9 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I
11 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
12 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
14 Melakukan pelayanan KB
15 Melakukan pelayanan imunisasi
16 Melakukan pelayanan gizi
17 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit ; mengumpulkan data
18 Melakukan penyuluhan Medik
19 Membuat catatan medik pasien rawat inap
20 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
21 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
22 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
23 Menguji kesehatan individu
24 Menjadi tim penguji kesehatan
25 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
26 Melakukan Visum et Repertum Kompleks Tingkat I
27 Menjadi saksi ahli
28 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan

29 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium

30 Melakukan tugas jaga panggilan / on call

31 Melakukan tugas jaga di tempat / RS
NO BUTIR KEGIATAN

32 Melakukan tugas jaga sepi pasien

33 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana
34 Melaksanak kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan
35 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga)
36 Mengamat penyakit/wabah di lapangan
37 Supervisi bidang kesehatan
38 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua
39 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

54

55

56
57
58
 ANGKA FAKTOR
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
Tiap 10 pasien 0.016 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.008 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.006 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.009 Dokter Pertama 10
Laporan 0.050 Dokter Pertama 1
Laporan 0.200 Dokter Pertama 1
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.010 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Pertama 10
Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.005 Dokter Pertama 1
Tiap jenazah 0.020 Dokter Pertama 1

Tiap kasus 0.030 Dokter Pertama 1

Tiap kali 0.006 Dokter Pertama 1

Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama 1
 ANGKA FAKTOR
SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
Tiap 8 jam / 1 shif 0.080 Dokter Pertama 1
Tiap 10 kali 0.020 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.500 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.025 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.500 Dokter Pertama 10
Tiap kali 0.250 Dokter Pertama 10
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. NURBAITI, M.Kes 1 Nama dr. DODI GUNTORO
2 NIP 19611010 198912 2 001 2 NIP 19771125 201412 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I / IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III/b
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jember 5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Rambipuji

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.800 500 100 12 -

2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.250 25 100 12 -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.750 150 100 12 -
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.500 100 100 12 -
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.200 50 100 12 -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.080 100 100 12 -
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.048 60 100 12 -
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12 -
9 Melakukan penyuluhan Medik 0.800 4 100 12 -
10 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.900 450 100 12 -
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.950 950 100 12 -
12 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.060 20 100 12 -

JUMLAH 5.378

Jember, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT
dr. NURBAITI, M.Kes dr. DODI GUNTORO
NIP. 19611010 198912 2 001 NIP. 19771125 201412 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukkan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.800 500 100 12 -

2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.250 25 100 12 -

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum tingkat sederhana 0.750 150 100 12 -

4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.500 100 100 12 -

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.200 50 100 12 -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.080 100 100 12 -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.048 60 100 12 -

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.040 50 100 12 -

9 Melakukan penyuluhan Medik 0.800 4 100 12 -

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.900 450 100 12 -

11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.950 950 100 12 -

12 Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana 0.060 20 100 12 -

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

0.602 376 90 12 - 241.20 80.40

0.200 20 85 12 - 241.00 80.33

0.620 124 90 12 - 248.67 82.89

0.430 86 80 12 - 242.00 80.67

0.180 45 85 12 - 251.00 83.67

0.067 84 85 12 - 245.00 81.67

0.038 48 90 12 - 246.00 82.00

0.030 38 90 12 - 242.00 80.67

0.600 3 90 12 - 241.00 80.33

0.090 45 90 12 - 176.00 58.67

0.045 45 90 12 - 170.74 56.91

0.018 6 90 12 - 196.00 65.33

2.921 76.13

-
-

76.13
apaian SKP
(Baik)

………………,………………………….20……
Pejabat Penilai

dr. NURBAITI, M.Kes

NIP. 19611010 198912 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. DODI GUNTORO
b. NIP. 19771125 201412 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk. I / III/b
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Rambipuji
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. NURBAITI, M.Kes
b. NIP. 19611010 198912 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I / IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Dominika, S.Sos
b. NIP. isi nip atasan pejabat penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina, IV/a
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sekadau
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 76.13 X 60% 45.68
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
78.88
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

dr. NURBAITI, M.Kes

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. 19611010 198912 2 001
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

dr. DODI GUNTORO Atasan Pejabat Penilai,
NIP. 19771125 201412 1 001

Dominika, S.Sos
NIP. isi nip atasan pejabat penilai
 DATA DOKTER
( Isikan data dokter pada tabel di bawah ini )
NO NAMA NIP
1 dr. DODI GUNTORO 19771125 201412 1 001
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Penata Muda Tk. I / III/b Dokter Pertama
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN DOKTER PERTAMA
NAMA / NIP : dr. DODI GUNTORO / 19771125 201412 1 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I / III/b BULAN : ...........................

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
Melakukkan pelayanan medik umum
1 rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat
2 sedang

3 Melakukan tindakan khusus dokter umum

tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat
4 sederhana
Melakukan tindakan darurat medik / P3K
5 tingkat sederhana
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
7 dan balita
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
9 Melakukan penyuluhan Medik

Membuat catatan medik pasien rawat

10
inap

Membuat catatan medik pasien rawat

11 jalan
Melakukan Visum et Repertum Tingkat
12 Sederhana

13

14

15

16

17

18

19
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
46

47

48
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58 3
ANGKA KREDIT MINIMAL UNTUK KENAIKAN PANGKAT JABATAN DOKTER

UNSUR UNSUR
GOLONG UTAMA
NO JABATAN (80 PENUNJANG JUMLAH
AN %) (20%)

I DOKTER PERTAMA III/b 120 30 150

III/c 160 40 200

II DOKTER MUDA
III/d 240 60 300

IV/a 320 80 400

III DOKTER MADYA IV/b 440 110 550

IV/c 560 140 700

IV/d 680 170 850

IV DOKTER UTAMA
IV/e 734 316 1,050