-30-

F1.02

FORMUIiR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

I. DATA PEMOHON:
1. NAMALENGKAP AYIH, S.Pd

2. No. Induk Kependudukan 3215080404910001

3. Nomor Kartu Keluarga 3215080410190003

n. JENIS PERMOHONAN:
I KARTU II KTP-el III. KARTU IV PERUBAHAN
KELUARGA IDENTITAS DATA
ANAK
A BARU A. BARU A BARU A KK
1. Membentuk
X X
Keluarga Baru
2. Penggantian B PINDAH DATANG B HILANG/RUSA B KTP-el
Kepala Keluarga K
3. PisahKK 1. Hilang
4. Pindah Datang C HILANG/RUSAK 2. Rusak C KIA
5. WNI dari LN 1. Hilang
karena Pindah melampirkan:
6. Rentan 2. Rusak C. Perpanjangan 1)Formulir
Adminduk ITAP Perubahan
B. PERUBAHAN Data; dan
DATA 2)Bukti
1. Menumpang D PERPANJANGAN D Lainnya Perubahan
dalamKK ITAP Data
2. Peristiwa
Penting
3. Pembahan E. PERUBAHAN
elemen data STATUS
yang tercantum KEWARGANEGARA
dalam KK AN
C. HILANG/RUSAK F LUAR DOMISILI
1. Hilang
2. Rusak G TRANSMIGRASI

m.PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

X KK Lama/KK Rusak Surat keterangan/bukti perubahan Peristiwa

O O Kependudukan dan Peristiwa Penting.
X
Buku nikah/kutipan akta
O perkawinan O SPTJM perkawinan/perceraian belum tercatat

O Kutipan akta perceraian;

O Akta Kematian

Surat pemyataan penyebab teijadinya hilang atau

O Surat Keterangan Pindah
O rusak
Surat Keterangan Pindah Luar
O Negeri o Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
Surat pemyataan bersedia menerima sebagai
O KTP-El Rusak
o anggota keluarga
Surat kuasa pengasuhan anak dari orang
O Dokumen Peijalanan
o tua/wali
Surat keterangan hilang dari
O kepolisian o I^utu izin tin^al tetap;

18 SEPTEMBER
KARAWANG 20.20
Petugas, Pemohon,

(Nama Lengkap ) AYIH, S.Pd

 -31 -

Petunjuk Pengisian F-L02

FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN

1. 1. Naina Lengkap Diisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta

Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua.

2. No. Induk Kependudukan: Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan

3. Nomor Kartu Keluarga
II. Jenis Permohonan
III. Persyaratan yang
dilampirkan
(NIK)
Diisi dengan nomor KK
Dibulatkan sesuai dengan peristiwa kependudukan
yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari
satu jenis permohonan.
Dibeii tanda Centang (V) pada kolom yang sesuai
dengan persyaratan yang dilampirkan.