KEBIJAKAN MANAJEMEN

RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG

REVISI II

0
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan organisasi yang kompleks karena didalamnya terdapat banyak kegiatan
pelayanan yang dilakukan oleh berbagai macam SDM dengan profesi yang berbeda-beda dan
teknologi yang beraneka ragam. Untuk dapat mengelola menjadi satu kesatuan yang padu dan
harmonis menuju pada satu tujuan yang sama yaitu menciptakan pelayanan yang bermutu, unggul
dan profesional, perlu disusun suatu pedoman pengorganisasian yang lengkap.
Pedoman operasional penyelenggaraan kegiatan rumah sakit ditetapkan dengan kebijakan manajemen
yang komprehensif, mengacu pada standar pelayanan rumah sakit yang ditetapkan oleh Departemen
Kesehatan RI. Buku kebijakan manajemen ini selanjutnya menjadi pedoman dalam menetapkan
sistem, kebijakan dan prosedur dalam melaksanakan semua kegiatan pelayanan di RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung.

B. LANDASAN HUKUM ORGANISASI

Rumah Sakit Imanuel Lampung merupakan Unit Kerja dibawah koordinasi dan menjadi bagian
integral Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia yang dibentuk berdasarkan Akte Pendirian YRSBI
no 18 tanggal 22 September 2011 berkedudukan di Jakarta.

Tata kerja organisasi diatur dalam :

1 Anggaran Dasar Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia
2 Ketentuan yang mengatur hubungan antara Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia sebagai
pemilik RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dan Direktur RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung mengacu pada ketentuan Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga Yayasan Rumah
Sakit Baptis Indonesia, Statuta RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung (Hospital Bylaws),
Statuta Staf Medik (Medical Staff Bylaws) dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampung.

C. VISI, MISI, TUJUAN, NILAI, MOTTO, DAN FALSAFAH RS IMANUEL WAY HALIM
BANDAR LAMPUNG
1. VISI
Menjadi RS yang mengasihi sesama dengan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
mengutamakan keselamatan pasien.

2. MISI
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keselamatan pasien
c. Mengembangkan pelayanan kesehatan terintegrasi berbasis ilmu kedokteran dan teknologi
terkini
d. Berupaya meningkatkan profesionalisme SDM terus menerus
e. Memberikanpelayanan kesehatan yang terjangkaubagisemua.
f. Mendidik calon tenaga kesehatan yang profesional dan berbudi luhur

3. TUJUAN
Menjadi RS yang memancarkan kasih Tuhan Yesus kepada sesama melalui pelayanan kesehatan
yang bermutu dan mengutamakan keselamatan bagi pasien dan keluarganya serta bagi seluruh
keluarga besar RS Imanuel

4. NILAI
a. Tulus Hati. Menyerahkan hak dan tuntutan pribadi demi keinginan untuk melayani.
b. Tanggung Jawab. Mengetahui dan melakukan apa yang diharapkan dari saya.
c. Penuh Perhatian. Menunjukkan penghargaan kepada seseorang atau suatu tugas dengan
berkonsentrasi penuh.
d. Pemaaf. Mengampuni dan melupakan kesalahan orang lain serta tidak menaruh dendam.
e. Inisiatif. Mengetahui dan melakukan apa yang perlu dilakukan sebelum diminta.
f. Jujur. Memperoleh kepercayaan dengan melaporkan fakta secara akurat.
g. Sabar. Menerima situasi sulit tanpa memberikan tenggat waktu.
1
 h. Adil. Kesadaran dan tanggung Jawab pribadi untuk menegakkan yang murni, baik dan benar.

5. MOTTO
Mengasihi Semua, Melayani Semua

6. KEYAKINAN DASAR
a. Setiap pasien adalah citra Allah yang unik yang patut dihargai dan
dikasihi.
b. Setiap pasien adalah pribadi yang bermartabat dan mempunyai hak
untuk memperoleh layanan optimal agar dapat menjadi bagian dari masyarakat umum
sehingga derajat kesehatan masyarakat dapat terwujud.
c. Layanan diberikan secara menyeluruh dilandasi iman, pengharapan dan
kasih yang diwujudkan dalam semangat pendampingan dan layanan kepada para pasien dan
keluarganya.
d. Karyawan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dan kesejahteraan
mereka secara wajar dan terhormat menjadi bagian pula dari tujuan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.

D. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN MANAJEMEN RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG

1. KEBIJAKAN ORGANISASI
a. FALSAFAH DAN TUJUAN ORGANISASI
1) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus menetapkan falsafah organisasinya
secara jelas dan tegas dengan mengacu pada falsafah Yayasan Rumah Sakit Baptis
Indonesia dan falsafah Kristiani.
2) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus mengkonkritkan falsafah organisasinya
dalam bentuk Visi dan Misi yang jelas dapat diukur dan dapat dicapai dalam jangka
waktu tertentu.
3) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus bisa menetapkan tujuan organisasi
secara jelas dengan batas waktu yang terukur dan menjabarkannya menjadi tujuan
organisasi dalam jangka pendek (1-5 tahun), jangka menengah (5-10 tahun) dan jangka
panjang (lebih dari 10 tahun).
4) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus bisa menentukan strategi yang jelas dan
tepat untuk mengelola organisasinya dengan baik guna mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
5) Falsafah dan Tujuan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung disusun oleh Direktur RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung dengan melibatkan seluruh pejabat struktural dan
Komite Medik serta disahkan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
6) Falsafah dan Tujuan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus dievaluasi secara
berkala minimal 5 tahun sekali.
7) Falsafah dan Tujuan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus dijabarkan menjadi
Falsafah dan Tujuan setiap Direktorat, Bidang, Bagian, Instalasi & setiap unit fungsional
RS.

b. PENGELOLAAN ORGANISASI
1) Kebijakan Organisasi
a) Untuk mengelola organisasi, RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus
menetapkan kebijakan organisasi yang menjadi panduan dalam menetapkan
pedoman, peraturan, standar dan prosedur yang akan dibuat.
b) Kebijakan organisasi harus mengacu pada AD/ ART Yayasan (Yayasan Rumah Sakit
Baptis Indonesia) dan Hospital By Laws (HBL) yang telah disusun dan disetujui
Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
c) Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia berwewenang mengangkat dan
memberhentikan direktur.

2
 d) Direktur RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung adalah seorang dokter atau dokter
gigi Kristen purna waktu, menerima Yesus sebagai Tuhan dan Juru Selamat, lahir
baru, memiliki pemahaman iman yang sejalan dengan asas-asas Baptis, tidak
menyimpang dari norma etika moral Kristen, mempunyai kemampuan di bidang
perumahsakitan, memahami dan menghayati etika profesi kedokteran.
e) Kebijakan organisasi secara garis besar dibuat oleh Direktur dengan persetujuan
pemilik (Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia), sedang kebijakan pengelolaan
teknis dibuat oleh Direktur berdasarkan saran dari organ organisasi yang ada.
f) Kebijakan Organisasi perlu dievaluasi secara berkala minimal 5 tahun sekali meliputi
penjabaran, efektivitasnya dan masih relevan tidaknya dengan perkembangan
organisasi.

2) Struktur Organisasi
a) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus menetapkan Struktur Organisasi
sesuai fungsi pelayanan yang diembannya dengan menetapkan organ pengelola yang
jelas sesuai kebutuhan pengelolaan yang meliputi pengelolaan pelayanan medik,
pengelolaan operasional, pengelolaan keuangan, pengelolaan keperawatan, dan
pengelolaan penunjang medis.
b) Struktur Organisasi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung disusun oleh Direktur
dan harus dengan pengesahan pemilik (Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis
Indonesia)
c) Struktur Organisasi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus dilengkapi
dengan uraian tugas yang jelas meliputi uraian tugas unit kerja, uraian tugas
pengelola (pemimpinnya) maupun uraian tugas pelaksana yang ada di unit.
d) Uraian tugas harus dilengkapi dengan syarat spesifikasi (job kompetensi) dari
petugasnya, uraian tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
e) Setiap uraian tugas harus dilengkapi dengan prosedur atau cara melaksanakan tugas
tersebut yang disusun oleh masing-masing Bagian.
f) Masing-masing tugas harus bisa dinilai ukuran keberhasilan tugasnya dengan
indikator yang jelas.
g) Semua tugas, petugas, pemimpin maupun struktur organisasi harus bisa dievaluasi
efektivitasnya secara berkala sesuai kebutuhan masing-masing.
h) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus menetapkan kebijakan evaluasi
secara berkala terhadap Struktur Organisasi, para pejabat struktural dan para petugas
pelaksana dengan jadwal yang jelas.
i) Untuk mengelola pelayanan secara fungsional RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung didukung oleh wakil direktur pelayanan & perawatan, wadir umum &
keuangan beserta jajarannya serta Komite Medik, Satuan Pemeriksa Internal, Komite
Etik & Hukum, Komite Keperawatan, Panitia Mutu & Keselamatan Pasien, Panitia
Pencegahan Infeksi & Pengendalian Infeksi, Panitia Farmasi & Terapi, Panitia
Rekam Medik serta Panitia Pembina Keselamatan & Keselamatan Kerja.
j) Untuk melaksanakan kegiatan lainnya baik yang menunjang pelayanan RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampung maupun tidak, dimungkinkan membentuk
Panitia/Komite atau Tim.
k) Tim Kerohanian merupakan bagian yang terpisah dari struktur organisasi RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
l) Direktur membentuk Serikat Pekerja RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung. Hal-
hal yang berkaitan dengan kepentingan pekerja diatur dalam pokok-pokok
ketenagakerjaan, yang mengacu pada Undang – Undang Tenaga Kerja.

3) Pengembangan Organisasi
a) Untuk mengembangkan Organisasi sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus menetapkan Rencana strategik atau

3
 Rencana Bisnis jangka waktu sekurangnya 5 tahun dan master program untuk jangka
waktu sekurangnya 10 tahun.
b) Rencana Strategik harus disusun dengan menyeimbangkan 4 perspektif yang menjadi
fokus dari pengembangan yaitu Pertumbuhan dan Pembelajaran, Proses Bisnis
Internal, Pelanggan dan Keuangan.
c) Untuk menyusun Rencana Strategik, RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus
menetapkan pedoman penyusunan Renstra yang melibatkan semua Stakeholdersnya.
d) Rencana strategik tersebut harus dijabarkan oleh pejabat struktural setingkat Kepala
Bidang/Bagian/Instalasi menjadi program operasional yang jelas setiap tahunnya.
e) Agar semua program yang ditetapkan dapat berjalan maka pejabat struktural
setingkat Kepala Unit Fungsional dan Sub Bagian harus menyusun rencana program
bulanan yang operasional dapat dilaksanakan dan mudah dievaluasi.

2. KEBIJAKAN BIDANG ADMINISTRASI MANAJEMEN

a. Berdasarkan Bagan Struktur Organisasi yang ditetapkan, jenis kegiatan
dibedakan menjadi 2 kelompok besar yaitu Fungsional dan Administratif. Kegiatan
Fungsional merupakan ujung tombak pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan oleh para
profesional dalam bidang kesehatan. Kegiatan Administratif merupakan kegiatan pendukung
keberhasilan yang dilaksanakan oleh manajemen dalam jabatan struktural dan karyawan/
tenaga non kesehatan lainnya (multidisiplin ilmu).
b. Dalam melaksanakan tugas sehari-hari tenaga fungsional maupun administratif
merupakan satu kesatuan (“team work”) yang saling bergantung dan saling mendukung.
Dengan demikian setiap aktivitas wajib dikoordinasikan dan dikomunikasikan dengan unit
terkait sehingga diperoleh pelayanan yang terpadu sifatnya. Untuk memperjelas peran dan
tugasnya, kepada masing-masing karyawan diberikan uraian tugas, jenis tanggung jawab dan
kewenangannya secara tertulis.
c. Untuk memperjelas alur komunikasi dan koordinasi, masing-masing unit
membuat Bagan Struktur Organisasi yang didalamnya dijelaskan tentang hubungan antara
unit, sebagai penjabaran dari struktur organisasi rumah sakit.
d. Arah pengembangan organisasi ditetapkan berdasarkan kebijakan Pengurus
Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia yang mengacu kepada kebijakan pemerintah di
bidang pelayanan kesehatan. Perangkat lunak yang disiapkan untuk mendukung
pengembangan organisasi meliputi Rencana Strategik dan Masterplan, yang dalam
operasional dijabarkan dalam bentuk program-program kerja tahunan.
e. Dalam setiap periode kepemimpinan, Direktur berkewajiban menetapkan
Rencana Strategik, Program Kerja, baik jangka panjang, menengah maupun jangka pendek
serta Anggaran (meliputi anggaran pendapatan maupun belanja) tahunan, yang harus
mendapat pengesahan dari Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia. Sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugas kepemimpinannya, Direktur wajib membuat
laporan secara periodik kepada Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
f. Para Kepala Bidang/Bagian dan Instalasi wajib menjabarkan program kerja
Direktur sesuai bidang tugas dan fungsinya masing-masing. Unit kerja wajib menyusun
rencana program kerja dan anggaran tahunan.
g. Dalam melaksanakan program kerja, setiap pejabat struktural wajib
menyelenggarakan pencatatan dan menyimpan data kegiatan, membuat evaluasi pelaksanaan,
melakukan analisis hasil dan membuat laporan berkala baik semester maupun tahunan,
sebagai bentuk pertanggungjawaban kepada Direktur.
h. Setiap pejabat struktural berkewajiban mengelola sumber daya yang tersedia
dan dipercayakan kepadanya guna mendukung pencapaian tujuan umum RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung melalui pencapaian tujuan Bagian masing-masing.
i. Untuk menjaga agar arah perjalanan organisasi konsisten, terkoordinir dengan
baik dan sinkron dengan program kerja yang telah dicanangkan, setiap jenjang struktural
wajib menyelenggarakan rapat koordinasi secara periodik. Pendokumentasian atas catatan
hasil rapat (notulen) wajib dilaksanakan, demikian juga tindaklanjut atas keputusan rapat
4
 wajib didokumentasikan secara tertulis. Notulen rapat wajib ditembuskan kepada pejabat
diatasnya.
j. Sebagai salah satu upaya untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit, setiap jenjang struktural wajib menyelenggarakan rapat koordinasi.
k. Rapat koordinasi dimaksud meliputi :
1) Rapat Direksi, yaitu rapat koordinasi yang dilakukan pada level direksi
untuk membahas topik-topik global tentang operasional harian RS Imanuel dan strategi
pelayanan RS Imanuel untuk waktu sekarang dan yang akan datang. Rapat direksi
dilaksanakan minimal 2x/bulan.
2) Rapat staf, yaitu rapat kordinasi antara direktorat pelayanan & perawatan
dengan direktorat umum & keuangan, membahas hal-hal operasional terkait kedua
direktorat dan peraturan-peraturan terkait semua bagian di RS Imanuel. Rapat staf
dilaksanakan minimal 2x/bulan.
3) Rapat manajer, yaitu rapat koordinasi antara tim direksi dan manajer
membahas hal-hal operasional yang terjadi di luar jam dinas. Rapat manajer dilaksanakan
minimal 1x/bulan.
4) Rapat koordinasi, yaitu rapat yang diikuti oleh semua pejabat strukural
RS Imanuel untuk membahas laporan bulanan pelayanan RS Imanuel serta informasi-
informasi terkait dengan semua bagian. Rapat koordinasi dilaksanakan minimal 1x/bulan.
5) Rapat direktorat, yaitu rapat koordinasi di masing-masing direktorat
yang membahas hal-hal operasional terkait dengan bagian-bagian di dalam direktorat.
Rapat direktorat dilaksanakan minimal 1x/bulan
6) Rapat instalasi, yaitu rapat internal masing-masing instalasi membahas
hal-hal teknis terkait kegiatan operasional pelayanan instalasi. Rapat instalasi
dilaksanakan minimal 1x/bulan
7) Rapat bagian, yaitu rapat internal masing-masing bagian yang membahas
hal-hal teknis operasional di bagian masing-masing. Rapat bagian dilaksanakan minimal
1x/bulan
l. Ketentuan Penyelenggaraan rapat
1) Rapat harus didokumentasikan dengan form yang sudah dibakukan dan
hasilnya ditindaklanjuti sesuai dengan kebijakan Direktur.
2) Pengaturan pemakaian ruang-ruang rapat, secara umum dikoordinir oleh
Sekretariat.
3) Setiap Pejabat Struktural wajib mengkomunikasikan dan
mensosialisasikan setiap peraturan/kebijakan-kebijakan rumah sakit yang berkaitan
dengan pelaksanaan tugas sehari-hari maupun informasi lain yang umum sifatnya kepada
seluruh staf yang ada dibawah koordinasinya.
m. Dalam melaksanakan tugasnya, Direktur dibantu oleh wakil direktur pelayanan
& perawatan serta wakil direktur umum & keuangan.
n. Dalam menjalankan tugasnya, wakil direktur pelayanan & perawatan dibantu
oleh pada kepala instalasi dan kepala bidang pelayanan, perawatan dan penunjang medis
o. Dalam menjalankan tugasnya, wakil direktur umum & keuangan dibantu oleh
kepala bagian umum dan kepala bagian keuangan.
p. Karyawan yang menduduki jabatan sebagai pejabat struktural harus memenuhi
standar kompetensi pejabat struktural.
q. Direktur berhak dan berwewenang untuk mengangkat dan memberhentikan
kepala instalasi/bidang/bagian.
r. Direktur berhak memberikan kewenangan (pelimpahan wewenang) kepada
wakil direktur, kepala instalasi/bidang/bagian demi kelancaran pelayanan/kegiatan rumah
sakit secara umum.
s. Untuk menjaga kesinambungan dalam proses Manajemen, apabila ada pejabat
struktural yang berhalangan dan tidak dapat menjalankan tugas untuk jangka waktu tertentu,
haruslah ditunjuk pejabat pengganti dan kepadanya diberikan pelimpahan wewenang

5
secukupnya. Pada akhir masa tugas sementaranya tersebut, pejabat pengganti wajib membuat
laporan kepada pejabat yang digantikannya.

6
 t. KEBIJAKAN DALAM BIDANG SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
(SIM)
1) Guna mendukung keberhasilan manajemen dibangun sistem informasi yang terpadu dan
komprehensif dengan teknologi, sehingga mampu menyediakan data dan informasi
secara cepat dan akurat, sebagai dasar pengambilan keputusan manajemen.
2) Dalam rangka mewujudkan hal tersebut telah disusun dan ditetapkan rencana
pengembangan sistem informasi manajemen RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
dalam bentuk penyusunan dan pengembangan program komputerisasi di semua bidang
pelayanan, yang akan direalisasikan secara bertahap sesuai kemampuan rumah sakit.
3) Pengelolaan program SIM ditangani sendiri oleh RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung yang pelaksanaannya dilakukan oleh Tim SIM dibantu konsultan yang
berkompeten dibidangnya.

3. JAM KERJA KARYAWAN

a. Jam kerja karyawan RS Imanuel sesuai dengan Peraturan Pemerintah yaitu 40 (empat puluh)
jam seminggu.
b. Shift kerja (umum):
1) Shift Pagi : 07.00 - 14.00 WIB
2) Shift Siang : 14.00 – 21.00 WIB
3) Shift Malam : 21.00 – 07.00 WIB
c. Jam kerja karyawan kantor secara khusus :
1) 07.00 – 16.00 WIB (Senin – Kamis)
2) 07.00 – 15.00 WIB (Jumat)
3) Sabtu libur
d. Jumlah jam kerja karyawan dalam poin 1 sesuai dengan jam kerja efektif tiap bulannya.
Pengaturan jam kerja dapat disesuaikan dengan kebutuhan bagian yang bersangkutan.
Kelebihan jam kerja akan dihitung sebagai lembur.

4. KEBIJAKAN DALAM BIDANG PEMASARAN

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung sebagai lembaga pelayanan jasa kesehatan tidak
terlepas dari adanya kebutuhan untuk meningkatkan jumlah maupun mempertahankan para
pengguna jasa/ pelanggannya. Sebagai upaya untuk mencapai hal tersebut RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung mencanangkan kegiatan pemasaran yang dilaksanakan sesuai dengan
etika pemasaran.
b. Bentuk pemasaran meliputi :
1) Layanan informasi untuk masyarakat di lingkup RS.
2) Menjalin kerjasama dengan lembaga swasta maupun pemerintah/
BUMN dalam bidang pelayanan kesehatan.
3) Seminar kesehatan untuk awam dan tenaga kesehatan.
4) Pelayanan kesehatan massal kepada masyarakat
5) Sambung rasa dengan pelanggan, baik perorangan maupun institusi
6) Pelayanan Posyandu dan kegiatan kesehatan masyarakat lain
c. Agar masyarakat dapat mengetahui seluk beluk pelayanan RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung maka diterbitkan buku informasi tentang kegiatan rumah sakit & website RS
Imanuel Way Halim
d. Pengelolaan program tersebut ditangani oleh Humas& Pemasaran.

5. KEBIJAKAN DALAM BIDANG KEUANGAN & AKUNTANSI

Guna memperoleh efektifitas pengelolaan keuangan rumah sakit, beberapa kebijakan ditetapkan
sebagai berikut :
a. KEBIJAKAN ANGGARAN
1) Tahun Anggaran untuk RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung ditetapkan sesuai
dengan tahun kalender internasional yang dimulai pada tanggal 01 Januari dan berakhir
pada tanggal 31 Desember.
7
8
 2) Ketentuan penyusunan anggaran:
a) Anggaran harus dinamis & berimbang disusun berdasarkan program.
b) Dalam menyusun anggaran harus dialokasikan dana untuk investasi yang nilainya
ditentukan sesuai situasi, kondisi SHU, dan kemampuan keuangan RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung.
c) Anggaran berfungsi sebagai alat perencanaan & pengendalian.
d) Pelaksana penyusunan Anggaran adalah Tim Anggaran. Mekanisme dan tata kerja
pelaksana diatur lebih lanjut dengan Pedoman Penyusunan Rencana Anggaran dan
Belanja (RAB) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
e) Anggaran harus disahkan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
f) Secara periodik dilakukan pemantauan pelaksanaan anggaran oleh Pengurus Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia.

b. KEBIJAKAN AKUNTANSI
1) Kegiatan akuntansi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dilaksanakan berdasarkan
standar Akuntansi Keuangan Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
2) Kegiatan Akuntansi meliputi pencatatan, verifikasi, rekonsiliasi, analisa dan pelaporan
terhadap semua transaksi yang terjadi di rumah sakit.

c. KEBIJAKAN PENERIMAAN UANG

1) Semua penerimaan uang harus jelas sumbernya dan melalui prosedur yang ditetapkan.
2) Bila ada penerimaan uang melalui transfer belum jelas sumbernya, maka dicatat sebagai
penerimaan dari “NN” dan sementara diakui uang titipan.
3) Pintu penerimaan uang ditetapkan sebagai berikut:
a) Uang tunai (termasuk debit di kasir) dari hasil pelayanan diterima melalui satu pintu
yaitu Kasir. Uang tunai dari non pelayanan diterima bagian keuangan.
b) Pembayaran pasien melalui transfer bank harus diketahui dan dicatat oleh bagian
keuangan dan diakui sebagai pendapatan hari itu juga dalam penerimaan pasien.
4) Tidak boleh ada penerimaan uang melalui pribadi/ pejabat RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung atau melalui tempat lain.
5) Semua penerimaan uang hasil pelayanan harus tercatat dalam laporan kasir disistem
dengan dokumen bukti yang jelas.
6) Semua penerimaan uang hasil pelayanan maupun non pelayanan harus disertai dengan
Bukti yang jelas (Bukti Kas Masuk).
7) Semua uang tunai yang diterima RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus masuk
ke Bank maksimal 1 hari berikutnya, kecuali hari libur atau tanggal merah.
8) Selama bank tutup uang tunai disimpan di bagian keuangan.
9) Setiap hari bagian keuangan harus membuat laporan penerimaan uang baik tunai
maupun transfer.
10) Sumbangan dari pihak ketiga atau bentuk lain penerimaan harus diketahui sumbernya
dan kepentingan pemakaiannya.

d. KEBIJAKAN PENGELUARAN UANG

1) Semua pengeluaran uang harus jelas kegunaannya dan mendapat otorisasi dari pejabat
keuangan sebagai dasar uang tersebut dikeluarkan.
2) Semua pengeluaran uang hanya melalui satu pintu yaitu bagian keuangan RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampung.
3) Untuk pengeluaran yang belum pasti besarannya dikelola melalui pelayanan Bon.
4) Dalam jam dinas, RS Imanuel menyediakan kas operasional untuk melayani kasbon dan
pengeluaran uang tunai, sedangkan di luar jam dinas, kasbon dan pengeluaran uang tunai
dilayani melalui kasir dengan ditandatangani petugas yang berwenang.
5) Semua pengeluaran uang harus disertai dengan kwitansi resmi dari penerima uang
sebagai bukti pengeluaran uang (tidak bisa diwakilkan) dan untuk pembelian barang
harus disertai bukti penerimaan barang.
9
 6) Semua pengeluaran yang dibuat berdasarkan kebijakan harus dibuat dalam bentuk
perintah tertulis ditandatangani petugas yang berwenang.
7) Laporan keuangan harus dibuat setiap bulan dan dilaporkan secara riil uang yang ada
baik dalam bentuk tunai maupun kas bank.
8) Posisi keuangan bisa dikontrol setiap saat dan harus dalam keadaan sesuai (pas).

e. KEBIJAKAN PELAYANAN KAS OPERASIONAL

1) Kas Operasional adalah bagian dalam Bagian Keuangan yang mengelola sejumlah uang
yang disediakan untuk melayani permintaan Bon Uang dan pembayaran tunai.
2) Tujuan pelayanan Kas Operasional adalah untuk menjamin pelayanan pembayaran
biaya operasional.
3) Kas Operasional dikelola dan dipertanggungjawabkan oleh bagian keuangan RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampung
4) Kas Operasional disediakan dalam bentuk tunai di Keuangan sebesar minimal Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
5) Kas operasional digunakan untuk:
a) Pembayaran Tunai transaksi-transaksi.
b) Pembayaran permintaan Bon oleh petugas RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
yang sah.
6) Semua pengeluaran kas operasional harus sepengetahuan Kepala Bagian Keuangan.
7) Petugas yang diperbolehkan melakukan Bon atau pembayaran tunai adalah karyawan RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung dari:
a) Logistik : dengan otorisasi Kepala Bagian Umum.
b) Tim Pembelian : dengan otorisasi Ketua Tim Pengadaan.
c) SDM & Pendidikan: dengan otorisasi Kepala Bagian Umum.
d) Perawat : untuk keperluan atau pemeriksaan pasien dengan bukti permintaan/
rujukan pemeriksaan di luar RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung oleh Dokter,
dengan otorisasi Kabid Perawatan/Manajer.
e) Panitia kegiatan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung : dengan otorisasi ketua
panitia sesuai dengan proposal kegiatan yang sudah diotorisasi Direktur.
f) Humas & Pemasaran untuk keperluan memberi bantuan/ sumbangan dengan otorisasi
Kepala Bagian Umum.
g) Transportasi : untuk bahan bakar dan servis kendaraan, dengan otorisasi Kepala
Bagian Umum.
h) Petugas lain yang mendapat wewenang dari direktur.
8) Apabila kepala bagian/bidang yang bersangkutan tidak ada di tempat maka otorisasi
dapat dimintakan kepada Direktur / Wadir.
9) Petugas yang melakukan Bon uang harus mengembalikan dan
mempertanggungjawabkan bon tersebut kepada bagian keuangan maksimal 14 hari dari
tanggal kasbon. Jika lebihd ari 14 hari, kasbon harus diperbaharui dengan diketahui
pejabat keuangan yang berwenang.

b. KEBIJAKAN PENYIMPANAN UANG

1) Semua uang RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus disimpan di Bank dalam
bentuk tabungan atau deposito pada Bank yang dijamin Pemerintah.
2) Uang RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak boleh disimpan dalam bentuk cash
di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung kecuali untuk Kas Operasional.
3) Uang RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung yang tersimpan tidak boleh dipinjamkan
untuk kepentingan pribadi siapapun.
4) Uang RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung yang disimpan di Bank harus diatas
namakan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dengan cq nama pejabat yang
ditunjuk.
5) Saldo maksimal di bank per akhir bulan maksimal Rp 300.000.000,- (tiga ratus juta
rupiah)
10
 6) Uang RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak boleh disimpan atau dititipkan
melalui rekening pribadi pejabat RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
7) Semua hasil bunga dari uang yang disimpan harus masuk kedalam rekening milik RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
8) Keadaan keuangan yang disimpan di Bank harus dilaporkan minimal sekali setiap bulan.

c. KEBIJAKAN PEMBAYARAN BIAYA PERAWATAN

1) Untuk membantu pasien/ keluarga mempersiapkan biaya, maka pada waktu tertentu
pasien/ keluarga diberi informasi tentang perkiraan biaya perawatan.
2) Bagi pasien tidak mampu yang dirawat di kelas III, dimungkinkan untuk diberikan
keringanan biaya sebesar ± 5 – 10%.
3) Bagi pasien tanggungan perusahaan & Asuransi, pembayaran dilakukan dengan sistem
tagihan sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah disepakati.
4) Bagi pasien tanggungan karyawan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung,
dimungkinkan untuk dilakukan penundaan pembayaran atau angsuran dengan potong
gaji berdasarkan kesepakatan atau ketentuan yang dituangkan dalam formulir perjanjian
pinjaman.
5) Biaya perawatan karyawan tetap ditanggung RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
6) Biaya perawatan keluarga karyawan ditanggung RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung sesuai ketentuan yang berlaku.
7) Biaya perawatan pensiunan karyawan tetap RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
dan keluarganya diatur sesuai ketentuan yang berlaku.

d. KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG DAN INVESTASI

1) Pengeluaran dana untuk investasi diotorisasi secara berjenjang:
a) Kurang dari dan sampai dengan Rp. 1.000.000.000,- diotorisasi dan diputuskan oleh
Direktur.
b) Lebih dari 1.000.000.000,- dengan persetujuan Pengurus Yayasan Rumah sakit
Baptis Indonesia.
2) Investasi dapat berupa penanaman uang/ modal atau pembelian alat dan/ bangunan yang
bertujuan memperoleh manfaat, keuntungan atau memenuhi persyaratan peraturan
pemerintah.
3) Keuntungan dan kerugian akibat investasi menjadi hak dan tanggungjawab institusi RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
4) Syarat Investasi :
a) Harus ada proposal
b) Harus ada analisa investasi
c) Sesuai dengan program kerja tahun berjalan.
d) Sesuai dengan Masterplan dan Blokplan.
e) Disesuaikan dengan anggaran.
5) Pengadaan investasi dapat dilakukan melalui penunjukan, tender, pembandingan
beberapa supllier, atau melalui lelang.
6) Ketentuan pengadaan invetasi ditetapkan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis
Indonesia.

e. KEBIJAKAN PELAPORAN KEUANGAN

1) Laporan Utama Keuangan terdiri dari:
a) Laporan RAPB
b) Laporan Laba-Rugi.
c) Laporan Arus Kas.
d) Laporan Neraca.
e) Catatan atas Laporan Keuangan.
2) Laporan Keuangan dibuat oleh seksi Akuntansi secara berkala setiap bulan, tahunan
pada awal periode berikutnya.
11
 3) Semua Laporan Keuangan disusun sesuai dengan Sistem Akuntansi dan Keuangan
Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia yang berlaku.
4) Laporan Keuangan Bulanan dan Tahunan harus ditandatangani oleh Kepala Bagian
Keuangan dan Direktur.
5) Laporan dan evaluasi Keuangan Tahunan harus dilaporkan ke Pengurus Yayasan Rumah
Sakit Baptis Indonesia beserta analisis yang sesuai dengan indikator keuangan yang
ditetapkan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
6) Apabila terjadi koreksi atas Laporan Keuangan, maka harus disetujui oleh Direksi.

f. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PAJAK

1) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus tunduk dan taat terhadap semua aturan
perpajakan.
2) Pajak yang dilakukan melalui RS Imanuel Halim Bandar Lampung adalah :
a) PPh 21
b) PPh 23
c) PPh 26
d) PPn (obat, barang, membangun sendiri).
3) Semua kegiatan pembangunan yang diborongkan dan pembelian barang harus sudah
termasuk PPn dan PPh yang diperlukan dan RS Imanuel Halim Bandar Lampung harus
meminta bukti pembayaran PPn dan PPh tersebut.
4) Setiap awal tahun Bagian Keuangan harus menyusun Tax Planning.
5) Semua beban pajak harus dihitung, dipungut dan disetorkan ke Kantor Pajak sesuai
ketentuan.
6) Bagian Pajak bertanggung jawab atas semua penghitungan, pencatatan dan pelaporan
tentang pajak termasuk membuat SPT Pajak.
7) Kepala Bagian Keuangan bertanggung jawab atas pembayaran semua kewajiban pajak.
8) Semua denda yang muncul akibat kurang bayar pajak menjadi tanggung jawab RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung selama semua ketentuan internal sudah
dilaksanakan.
9) Kelebihan pungutan PPh 21 akan dikembalikan ke karyawan dan jika kurang bayar akan
ditagihkan ke karyawan yang bersangkutan.

g. KEBIJAKAN PENGELOLAAN DOKUMEN KEUANGAN

1) Dokumen Keuangan merupakan catatan mutu yang tetap harus dijaga keutuhan dan
keamanannya baik hardcopy maupun softcopy.
2) Dokumen Keuangan harus dikendalikan dan disimpan secara sistematis oleh Bagian
Keuangan.
3) Dokumen Keuangan bisa dimusnahkan apabila sudah berumur lebih dari 10 tahun.
4) Segala bentuk pemusnahan dokumen Keuangan harus mendapat persetujuan Direktur,
dilakukan oleh Tim yang ditunjuk dan disertai dengan berita acara pemusnahan.

h. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PIUTANG PASIEN UMUM DAN MITRA

1) Piutang pasien umum dicatat oleh bagian Kasir dan dilaporkan ke Kepala Sub Bagian
Penerimaan.
2) Pengambilan keputusan terkait piutang pasien umum ditentukan sebagai berikut :
a) Piutang < Rp 5.000.000, oleh kepala sub bagian penerimaan
b) Piutang Rp 5.000.000,- - Rp 10.000.000,- oleh kepala bagian keuangan
c) Piutang > Rp 10.000.000,- oleh wadir umum & keuangan
3) Penagihan piutang pasien umum dilakukan oleh Petugas Penagihan Umum.
4) Angsuran dan pelunasan piutang pasien harus dicatat oleh bagian keuangan untuk
mengurangi/ melunasi piutang pasien yang bersangkutan.
5) Sub Bagian Akuntansi mencatat transaksi piutang, angsuran/ pelunasan dan saldo
piutang ke dalam laporan keuangan.
6) Penghapusan piutang dapat dilakukan untuk pasien yang :
12
 a) Alamat tidak jelas (setelah dicari tidak diketemukan)
b) Pasien tidak mampu membayar.
c) Piutang terjadi sudah lebih dari 5 tahun tanpa proses pembayaran.
7) Penghapusan piutang harus mendapat persetujuan dari Pengurus Yayasan Rumah Sakit
Baptis Indonesia, dengan persyaratan ada catatan perjalanan piutang yang dapat
dipertanggungjawabkan
8) Penghapusan piutang yang sudah disetujui Pengurus Yayasan Rumah Sakit Baptis
Indonesia mengurangi nilai piutang pasien RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.

i. KEBIJAKAN PENGELOLAAN KAS HUTANG KARYAWAN

1) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung bekerja sama dengan Bank untuk memberikan
dana pinjaman kepada karyawan. Hal-hal berkaitan dengan peminjaman diatur melalui
ketentuan khusus.
2) Rumah Sakit memberikan pinjaman khusus berdasarkan pertimbangan dan kebijakan
Direktur yang diatur melalui ketentuan khusus.

j. KEBIJAKAN TARIF
1) Semua tarif yang berlaku di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung ditetapkan oleh
direktur.
2) Tarif yang berlaku dapat berbeda-beda sesuai dengan ketentuan :
a) Tarif umum (pasien yang menanggung sendiri)
b) Tarif mitra (ditanggung oleh perusahaan maupun asuransi yang menjadi mitra RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung)
3) Penyesuaian tarif dilakukan minimal 1 tahun sekali sesuai kebutuhan dan dilakukan
dengan mengacu pada Pedoman Penyesuaian Tarif RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung.
4) Tarif ditentukan berdasarkan unit cost dan kebijakan manajemen, serta
mempertimbangkan kemampuan daya beli masyarakat.
5) Pengurangan tarif diluar jasa dokter harus seijin manajemen atau petugas yang
berwenang.
6) Penambahan tarif baru diluar tarif yang telah disahkan direktur, dibuat oleh Kepala
Bagian Keuangan dengan mempertimbangkan kewajaran tarif, unit cost, bahan habis
pakai dan standar jasa medis IDI yang berlaku, dan harus mendapat persetujuan minimal
dari wadir umum & keuangan.

k. KEBIJAKAN PENGHAPUSAN BARANG

1) Semua barang yang dimiliki oleh RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus
dicatat dalam Buku Inventarisasi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
2) Sub Bagian Akuntansi harus membuat laporan tahunan barang yang masih mempunyai
nilai ekonomi dan yang sudah tidak mempunyai nilai ekonomi.
3) Perlakuan terhadap barang yang sudah tidak memiliki nilai ekonomi :
a) Tetap digunakan sampai rusak (tidak berfungsi) atau sudah ada penggantinya.
b) Dihapuskan.
4) Sub Bagian Sarana Prasarana harus membuat laporan tahunan barang yang masih
berfungsi dan yang rusak (tidak berfungsi).
5) Barang rusak harus dihapuskan melalui proses penghapusan barang rusak.
6) Penghapusan barang rusak dapat dilakukan dengan cara:
a) Dijual, nilai jual dimasukkan sebagai pendapatan lain-lain RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung.
b) Dihibahkan: kepada pihak lain yang meminta atau membutuhkan.
c) Dimusnahkan.
7) Jika barang rusak hilang sebelum dilakukan penghapusan, maka harus dicari dan dibuat
laporan kehilangan dan nilainya diakui sebagai nilai kerugian RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung.
13
 6. KEBIJAKAN DALAM BIDANG PERSEDIAAN (LOGISTIK)
a. Pengelolaan barang logistik di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dilaksanakan di
Gudang Umum dan Gudang Farmasi
b. Untuk menjamin kelancaran pelayanan, rumah sakit menyediakan barang-barang persediaan
berdasarkan ketentuan stok minimal dan standar barang barang kebutuhan yang telah
ditetapkan.
c. Pengadaan dan penerimaan barang persediaan rutin obat/ alkes dilakukan oleh Instalasi
Farmasi (Gudang Farmasi), persediaan rutin non obat dilakukan oleh Gudang Umum,
sedang untuk barang investasi dilakukan oleh Tim Pembelian.
d. Barang obat/ alkes disimpan di Gudang Farmasi sedangkan barang non obat/ alkes disimpan
di Gudang Umum.
e. Barang obat/ alkes didistribusikan oleh petugas Gudang Farmasi ke Apotik atau kamar obat.
f. Apotik atau kamar obat mendistribusikan obat atau alkes ke bagian yang membutuhkan.
Oleh karena itu pengambilan obat atau alkes hanya dilakukan di apotik/kamar obat.
g. Barang non obat/alkes (umum) didistribusikan petugas Gudang Umum.
h. Untuk menjamin ketersediaan barang kebutuhan rutin baik kuantitas maupun kualitas dibuat
perjanjian kerjasama dengan pemasok untuk waktu tertentu dan dievaluasi secara periodik.
i. Mekanisme dan tata cara pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan pendistribusian diatur
tersendiri.
j. Secara periodik dilakukan stok opname untuk menghitung nilai persediaan.
k. Jika ditemukan ketidaksesuaian antara stok barang fisik dengan pencatatan, maka bagian
perbekalan medis/umum harus mempertanggungjawabkan ketidaksesuaian tersebut.

7. KEBIJAKAN TIM PENGADAAN

a. Tim pengadaan dibentuk oleh direktur RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
b. Tim pengadaan terdiri dari 3 (tiga) orang yaitu; direktur sebagai ketua, wadir
pelayanan/perawatan dan wadir umum/keuangan.
c. Persetujuan pengadaan barang harus diketahui dan disetujui oleh sekurang-kurangnya 2
orang anggota tim pengadaan.
d. Tim pengadaan bertugas mengadakan barang, baik medis maupun non medis, melakukan
negosiasi harga dengan pemasok, serta mendapatkan barang dengan kualitas baik dengan
harga sewajarnya
e. Tim pengadaan berwenang mengganti pemasok bilamana didapatkan harga yang lebih
murah dengan kualitas yang sama
f. Tim pengadaan tidak berwenang mengganti obat, alat kesehatan, atau reagen tanpa
sepengetahuan pengguna (end user)
g. Tim pengadaan tidak diperbolehkan menerima imbalan apapun dari pemasok atau pihak
ketiga
h. Tim pengadaan hanya mengadakan barang sesuai dengan kebutuhan dan kesanggupan RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung, tidak boleh mengadakan barang atas dasar
kepentingan pribadi/KKN
i. Pengadaan barang medis dan non medis yang sudah dianggarkan (budgeter) kurang dari Rp.
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) disetujui oleh kepal bagian umum/keuangan sedangkan
jika lebih dari Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) harus diketahui oleh wadir/direktur.
j. Semua pengadaan barang – barang non budgeter harus diketahui dan disetujui oleh Direktur.

8. KEBIJAKAN DALAM BIDANG PENGEMBANGAN FISIK

a. Salah satu unsur pokok dalam pelayanan yang bermutu adalah tersedianya fasilitas gedung
yang representatif dan memenuhi standar pelayanan kesehatan, keamanan, keselamatan dan
estetika berdasarkan “block plan” rumah sakit.
b. Upaya pengembangan fisik rumah sakit dapat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan renovasi bangunan lama.
2. Menambah bangunan baru.
3. Mengganti bangunan lama menjadi bangunan baru.
14
 4. Melakukan perbaikan kecil-kecil pada bangunan lama.
c. Untuk mengelola kegiatan yang berskala kecil yaitu dengan biaya maksimal sampai 50 juta
ditangani oleh Kepala Bagian Umum
d. Untuk mengelola pengembangan fisik dengan biaya di atas 50 juta tetapi kurang dari 100
juta bisa dilakukan oleh Wakil Direktur Umum & Keuangan.
e. Untuk mengelola pengembangan fisik berskala besar yaitu dengan biaya 100 juta atau lebih
dilakukan oleh Tim Pengembangan dengan SK Direktur.

9. KEBIJAKAN DALAM BIDANG PENGELOLAAN ASET RUMAH SAKIT

a. Pemeliharaan aset rumah sakit dilakukan oleh Sub Bagian Sarana dan Prasarana.
b. Nilai asset didata dan dikelola oleh Sub Bagian Akuntansi.
c. Pengelolaan aset rumah sakit secara administratif dilaksanakan oleh investarisasi.
d. Bagian yang menggunakan aset bertanggungjawab untuk menjaga keamanan, kebersihan
dan tetap berfungsinya aset.
e. Setiap pengguna bertanggung jawab terhadap pendokumentasian aset, keamanan, fungsi dan
terpeliharanya aset rumah sakit demi kelancaran pelayanan.

10. KEBIJAKAN SERVICE EXCELLENT

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
terbaik kepada pelanggan
b. Setiap pelanggan yang datang harus disambut dengan baik
c. Setiap keluhan pelanggan harus mendapatkan solusi terbaik
d. Pasien harus tahu siapa petugas yang masuk ke dalam ruang perawatannya
e. Setiap petugas yang memasuki ruang perawatan harus memberikan tanda memasuki ruang
perawatan dan menjelaskan maksud dan tujuan memasuki ruangan perawatan
f. Setiap pertemuan pertama dengan pelanggan, semua petugas RS Imanuel Way Halim harus
memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan yang dilakukan dengan sopan
g. Setiap petugas, pasien dan keluarga dalam lingkup perawatan harus saling menjaga
kebersihan lingkungan ruang perawatan
h. Semua karyawan wajib mengikuti standar penampilan karyawan
i. Pemanggilan pelanggan melalui pengeras suara harus dilakukan dengan lembut dan tidak
bersamaan dengan unit lain

11. KEBIJAKAN MANAJEMEN SDM

Kebijakan dalam bidang kekaryawanan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung ditetapkan
dengan berpedoman pada Undang-Undang Ketenagakerjaan, Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
dan peraturan pemerintah tentang ketenagakerjaan lainnya yang berlaku. Secara garis besar
kebijakan di bidang kekaryawanan meliputi :
a. Rekruitmen karyawan
1) Rekrutmen karyawan baru dilakukan untuk tujuan pengembangan pelayanan dan
penggantian karyawan yang keluar/ pensiun/ meninggal sesuai dengan formasi yang
tersedia dan standar kompetensi yang diperlukan.
2) Pelaksanaan penambahan/ penggantian harus mengacu pada perencanaan kebutuhan
tenaga yang disusun atas dasar pedoman Standar ketenagaan yang sudah disetujui
Direktur.
3) Rekruitmen karyawan harus selalu mendapatkan persetujuan dari direksi RS Imanuel.
4) Untuk mendapatkan calon tenaga kerja yang sesuai standar, rekrutmen dilakukan dengan
cara seleksi meliputi:
a) Administratif
b) Ketrampilan teknikal sesuai profesi/bidang tugasnya
c) Psikotest/TKMI
d) Wawancara : dengan Sub Komite Kredensial (untuk dokter), Kepala Bagian Umum,
Kasubag SDM & Pendidikan, Kepala Bidang/Bagian terkait dan Tim Kerohanian.
e) Tes kesehatan
15
 5) Proses penerimaan dikoordinir oleh kasubag SDM & Pendidikan, dilaksanakan bekerja
sama dengan tim terkait.
6) Penentuan calon yang memenuhi syarat diputuskan bersama.
7) Rekruitmen karyawan tidak boleh atas dasar keluarga/pertemanan tanpa
mempertimbangkan kebutuhan RS dan atas dasar profesionalitas.

b. Program Orientasi
1) Tujuan program orientasi adalah memberikan pemahaman dan membuka wawasan
karyawan tentang pelayanan rumah sakit secara umum dan pekerjaan yang akan
ditanganinya secara khusus.
2) Program orientasi harus diikuti oleh karyawan baru maupun karyawan lama yang
mengalami mutasi ke Bagian lain dan karyawan yang mendapatkan jabatan baru.
3) Program orientasi untuk karyawan baru meliputi orientasi umum dan khusus, sedangkan
untuk karyawan lama dan pejabat baru sifatnya khusus.
4) Ketentuan mekanisme dan tata cara orientasi diatur tersendiri.

c. Penetapan Status Kekaryawanan

1) Calon karyawan purna waktu ditetapkan waktunya dengan perjanjian kerjasama selama
maksimal 2 kali perjanjian kerjasama waktu tertentu dilanjutkan dengan masa calon
pegawai 12 bulan, sesudah itu diangkat sebagai karyawan tetap (biasa) jika persyaratan
dipenuhi. Untuk tenaga part timer/paruh waktu hubungan kerjanya diatur dengan
perjanjian kerja untuk masa maksimal 1 (satu) tahun dan sesudahnya bisa diperpanjang
sesuai keperluan.
2) Untuk menangani pekerjaan-pekerjaan yang sementara sifatnya dimungkinkan untuk
merekrut tenaga proyek.
3) Untuk jenis-jenis pekerjaan lain yang dinilai bukan merupakan pekerjaan inti dari
pelayanan rumah sakit dapat dialihkan kepada pihak ketiga.

d. Mutasi
1) Mutasi adalah perpindahan tugas dari satu Bagian ke Bagian lainnya di dalam RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung (intern) atau antar rumah sakit dalam naungan
Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
2) Pada dasarnya setiap karyawan dapat dimutasikan sesuai kepentingan rumah sakit.
3) Mutasi dilaksanakan untuk berbagai tujuan yaitu :
a) Penyegaran.
b) Pengembangan ketrampilan/wawasan.
c) Pemenuhan kebutuhan tenaga.
d) Penghargaan atas pendidikan yang sesuai dengan pekerjaan.
e) Hukuman dinas.

e. Promosi
1) Promosi merupakan upaya peningkatan dari suatu kedudukan/jabatan kepada kedudukan
jabatan yang lebih tinggi maupun pengakuan tingkat pendidikan yang lebih tinggi dari
sebelumnya.
2) Promosi mengandung makna peningkatan/penambahan tugas (kewajiban, tanggung
jawab) serta hak-hak yang relevan.
3) Promosi dilaksanakan apabila ada jabatan lowong yang harus diisi baik jabatan
struktural maupun fungsional.
4) Promosi dilaksanakan dengan mengingat analisa hasil penilaian kinerja serta
kemampuan yang dimiliki sesuai yang dipersyaratkan.
5) Mekanisme dan tata cara lebih lanjut diatur dengan ketentuan tersendiri.

16
f. Demosi
1) Demosi adalah penurunan dari suatu kedudukan/jabatan ke kedudukan/jabatan yang
lebih rendah maupun penurunan standar pendidikan/kepangkatan ke yang lebih rendah
yang diikuti oleh pengurangan kewajiban dan hak-hak yang relevan dalam jangka waktu
tertentu.
2) Demosi dilaksanakan berdasarkan analisa hasil penilaian kinerja pada kedudukan
sebelumnya yang dinilai dibawah standar.
3) Demosi dapat dilaksanakan untuk alasan hukuman dinas, pengalihan jabatan kepada
orang lain yang lebih mampu.
4) Demosi dapat dilaksanakan setelah jabatan karyawan selesai sehingga menjadi petugas
pelaksana biasa.
5) Mekanisme dan tata cara lebih lanjut diatur dengan ketentuan tersendiri.

g. Pengembangan Karier
1) Merupakan upaya untuk meningkatkan pengetahuan maupun kinerja karyawan sesuai
dengan tuntutan akan mutu pelayanan dan perkembangan Iptek yang diselenggarakan
dengan program Diklat.
2) Setiap pengembangan karier merupakan upaya meningkatkan kemampuan kerja sesuai
bidang tugas/profesinya.
3) Setiap karyawan diberikan kesempatan untuk meningkatkan kariernya, dengan
mempertimbangkan :
a) Kesanggupan/minatnya.
b) Memenuhi persyaratan yang ditetapkan rumah sakit.
c) Kebutuhan rumah sakit.
d) Kemampuan rumah sakit.
4) Bentuk upaya peningkatan karier meliputi :
a) Pendidikan formal lanjutan.
b) Pendidikan non formal (Kursus, Ketrampilan teknis, Manajemen dll)
c) Penataran, Simposium, Lokakarya, Seminar Ilmiah, dll.
5) Upaya peningkatan karier dapat dilaksanakan dengan cara :
a) Dibiayai rumah sakit.
b) Usaha karyawan dengan persetujuan rumah sakit.
6) Program studi lanjutan yang dibiayai rumah sakit, segala sesuatunya diatur dalam
perjanjian tugas belajar. Setelah selesai pendidikan, golongan/kepangkatannya dapat
langsung disesuaikan dengan pendidikan terakhirnya.
7) Program studi lanjutan atas biaya karyawan sendiri, dapat dilaksanakan atas ijin tertulis
dari Direktur dengan mempertimbangkan kepentingan pelayanan.
8) Setelah selesai pendidikan pada point 6, golongan/kepangkatannya tidak otomatis
disesuaikan tetapi tergantung pada formasi yang ada dan kebutuhan rumah sakit.
Mekanisme dan tata cara pelaksanaan diatur dengan ketentuan tersendiri.
9) Guna mendukung penambahan pengetahuan dan wawasan karyawan, rumah sakit
menyediakan sebuah Perpustakaan.

h. Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

1) Jam belajar karyawan 20 jam/tahun merupakan jam dinas. Jam belajar selebihnya
merupakan waktu pribadi karyawan.
2) Kegiatan belajar diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pekerjaan.
3) Kegiatan diklat tidak dapat dimasukkan sebagai jam lembur.
4) Syarat pelatihan yang disponsori oleh RS :
a) Pegawai Tetap
b) Memiliki catatan penilaian kinerja baik
c) Aktif dalam kegiatan in house training, minimal mencapai 80% dalam 1 tahun
terakhir.
d) Lolos seleksi
17
 e) Sesuai dengan kebutuhan untuk mengembangkan pelayanan RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung.
f) Bersedia menandatangani surat perjanjian :
(1) Menggunakan ilmu yang diperoleh demi kemajuan RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung.
(2) Menyerahkan rencana tindak lanjut pelatihan ke bagian diklat.
(3) Mengajarkan apa yang diperoleh selama pelatihan kepada staf terkait.
(4) Menyelesaikan masa tugas di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
selama :
(a) Pelatihan/tugas belajar > 1 tahun : 2n + 1
(b) Pelatihan/tugas belajar > 1 bulan – 1 tahun : 2 tahun
(c) Pelatihan/tugas belajar < 1 bulan : 1 tahun
(d) Pelatihan/tugas belajar sertifikat profesi : sampai masa berlaku
sertifikasi habis
(5) Jika resign dari RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung sebelum masa
tugas habis, maka dana yang dikeluarkan untuk pelatihan harus dikembalikan
ke RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung 2x lipat.
5) Bagi karyawan yang mengikuti pelatihan atas biaya RS, mendapatkan uang saku sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan waktu yang digunakan untuk mengikuti
diklat dihitung sebagai jam bekerja namun tidak dihitung lembur.
6) Bagi karyawan yang mengikuti kegiatan ilmiah di luar RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung secara pribadi, maka RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak
menyediakan kebutuhan akomodasi dan transportasi.
7) Tenaga kesehatan diberikan ijin untuk mengikuti kegiatan ilmiah di luar RS Imanuel :
a. Dokter spesialis/sub spesialis : Sebanyak-banyaknya 5x/tahun atau 15 hari/tahun
b. Tenaga kesehatan selain Dokter spesialis/sub spesialis: Sebanyak-banyaknya
3x/tahun atau 9 hari/tahun

i. Penghargaan Karyawan
1) Penghargaan merupakan bentuk penghormatan dan ucapan terima kasih kepada
karyawan yang telah berjasa dan setia atas pelayanannya di rumah sakit.
2) Setiap karyawan berhak mendapatkan penghargaan berdasarkan pertimbangan tertentu.
3) Pemberian penghargaan dapat diusulkan oleh pejabat struktural yang membawahinya
dan diputuskan oleh Direktur rumah sakit.
4) Bentuk-bentuk penghargaan ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan
kemampuan rumah sakit dan kemanfaatan dimaksud.

j. Penilaian Kinerja
1) Penilaian kinerja dilakukan untuk evaluasi terhadap prestasi dan perilaku karyawan
dalam kerangka pelaksanaan tugas untuk kepentingan pembinaan, peningkatan kinerja,
pertimbangan kenaikan gaji/imbalan lain, promosi dan pengembangan karier karyawan.
2) Penilaian kinerja dilaksanakan secara periodik minimal 1x/tahun.
3) Penilaian kinerja dilakukan oleh atasan langsung disetujui oleh karyawan yang
bersangkutan dan atasan pejabat penilai.
4) Hasil penilaian kinerja asli disimpan dalam file karyawan yang bersangkutan di bagian
SDM & Pendidikan.

k. Dokumen Kekaryawanan:
1) Setiap karyawan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus memiliki dokumen
kepegawaian yang berisi riwayat lengkap dari sejak melamar sampai dengan
pensiun/meninggal. Dokumen – dokumen tersebut berisi ; berkas a.l, surat lamaran, copy
ijasah, daftar riwayat hidup, akta perkawinan, akta kelahiran anak, sertifikat pendidikan
tambahan, hasil Penilaian kinerja, surat keputusan, daftar cuti, sakit dsb.

18
 2) Dokumen tersebut sifatnya rahasia sehingga harus dikelola khusus untuk menjaganya.
Pengelolaan dokumen tersebut diserahkan kepada sub bagian SDM & Pendidikan.
3) Tata cara pengelolaan lebih lanjut diatur dengan ketentuan tersendiri.

j. Gaji dan Imbalan Lain

1) Pekerja di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung antara lain berstatus karyawan,
mitra, dan kontrak.
2) Ketentuan :
a) Sebagai imbalan, maka setiap pekerja berhak menerima penghasilan.
b) Pemberian penghasilan pada point 1 tersebut dilaksanakan dengan ketentuan sebagai
berikut :
(1) Karyawan, berdasarkan peraturan Surat Keputusan Direktur.
(2) Mitra ditentukan sbb :
(a) Medis (Dokter), diberikan honorarium berupa jasa dokter dengan
prosentase tertentu.
(b) Mitra dan kontrak, penghasilan diberikan berdasarkan perjanjian kerjasama
(3) Kenaikan Gaji berupa :
(a) Kenaikan gaji berkala/kenaikan pangkat yang ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur.
(b) Kenaikan harga point/prosentase sesuai kemampuan RS.
(4) Imbalan lain, selain gaji bulanan kepada karyawan dapat diberikan imbalan lain
berupa :
(a) Jasa dokter
(b) Bonus/Insentif
(c) Jasa pelayanan (untuk paramedis dan penunjang medis)
(d) Lembur/kelebihan jam kerja/kompensasi lain
(e) Tunjangan

k. Jaminan Sosial & Kesejahteraan

Karyawan RS Imanuel diikutsertakan pada program Dana Pensiun Baptis dan BPJS
Kesehatan dan Ketenagakerjaan (Jaminan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan
Kematian)

l. Kompensasi Tugas Khusus

1) Karyawan yang terlibat dalam kepanitiaan kegiatan khusus seperti seminar, bakti
sosial, upacara keagamaan dll yang diselenggarakan oleh RS Imanuel yang berlangsung
≤ 8 jam dalam 1 hari diberikan surat tugas
2) Karyawan yang terlibat dalam kepanitiaan kegiatan khusus seperti seminar, bakti
sosial, upacara keagamaan dll yang diselenggarakan oleh RS Imanuel yang berlangsung
> 8 jam dalam 1 hari diberikan surat tugas dan kompensasi penggantian waktu 1 hari
kerja
3) Penetapan kriteria kegiatan khusus dan penerima kompensasi diputuskan oleh
direktur atas rekomendasi wakil direktur umum & keuangan

m. Pemberhentian Karyawan
1) Pemberhentian adalah penetapan status karyawan dalam hubungannya dengan
berakhirnya tugas dan tanggung jawabnya dalam pekerjaan.
2) Pemberhentian karyawan dapat dilakukan oleh sebab karyawan meninggal dunia,
pensiun, tidak mampu bekerja karena sakit, berhenti atas permintaan sendiri, PHK oleh
RS Imanuel, penyederhanaan organisasi, berakhirnya ikatan perjanjian kerja.
3) Pemberhentian karyawan ditetapkan dengan surat keputusan direktur disertai dengan
surat keterangan bekerja serta hak-hak karyawan lainnya sesuai dengan ketentuan
undang-undang ketenagakerjaan.

19
 4) Ketentuan, macam dan proses pemberhentian dilaksanakan sesuai dengan peraturan
pemerintah yang berlaku

i. Kelalaian karyawan
1) Setiap kelalaian karyawan yang terjadi dilakukan audit oleh atasan langsung
berserta staf terkait
2) Jikalau dalam hal tersebut ditegakkan adanya kelalaian, maka petugas yang
melakukan kelalaian bertanggungjawab atas penyelesaian permasalahan tersebut
3) Biaya yang timbul akibat kerugian oleh karena kelalaian tersebut ditanggung
oleh petugas yang melakukan kelalaian
4) Waktu di luar jam dinas yang digunakan oleh petugas yang bersangkutan untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut tidak dapat diperhitungkan sebagai lembur

j. Praktek Klinik/Praktik Kerja Lapanga (PKL)

1) Peserta didik memilih satu orang sebagai koordinator, menyerahkan nomor telepon yang
mudah dihubungi ke bagian diklat.
2) Peserta didik mengumpulkan foto 3 x 4 masing-masing 3 lembar.
3) Peserta didik memakai nametag (kartu pengenal) yang disediakan oleh RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung selama praktik.
4) Peserta didik berpakaian sopan dan rapi, gunakan seragam/pakaian dinas sesuai
ketentuan yang berlaku. Tidak menggunakan identitas/atribut/pakaian yang
mencerminkan sebuah agama tertentu.
5) Seragam khusus di unit kerja yang mewajibkan pakaian khusus (kamar operasi, instalasi
gizi dll) tidak disediakan oleh Rumah Sakit.
6) Peserta didik wajib mengisi daftar hadir.
7) Peserta didik wajib menjaga ketertiban selama praktik.
8) Peserta didik wajib menjaga sopan santun dan hubungan yang baik kepada setiap
karyawan dan semua pasien yang datang.
9) HP diatur setting silent selama praktik, tidak diijinkan mengoperasikan HP saat jam
praktik.
10) Setiap Jumat mengikuti kebaktian karyawan.
11) Absensi & Mangkir :
a) Setiap peserta didik wajib masuk kerja tepat waktu.
b) Setiap peserta didik hanya diperkenankan meninggalkan tugasnya setelah waktu jam
kerja berakhir.
c) Jika harus meninggalkan tugas karena suatu sebab, wajib konfirmasi dengn
pembimbing dan bagian diklat.
d) Bila peserta didik tidak hadir atau meninggalkan jam tugas tanpa ijin maka peserta
didik harus mengganti jam tugas 2x lipat dari jumlah jam tugas yang ditinggalkan.
e) Bila peserta didik tidak hadir (mangkir > 3 hari berturut-turut) tanpa alasan yang
dapat dipertanggungjawabkan maka dianggap mengundurkan diri.
f) Bila peserta didik sakit dapat dipertimbangkan oleh bagian untuk cuti sakit dan
dilanjutkan setelah sembuh dari sakit.
12) Fasilitas yang disediakan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung :
a) Clinical Instructor di setiap bagian yang menjadi tempat praktek
b) Klien
c) Tempat belajar/ruang pertemuan denagn konfirmasi terlebih dahulu ke bagian diklat
d) Alat & bahan habis pakai sesuai dengan kebutuhan pasien
e) Peserta didik membawa sendiri alat pemeriksaan fisik (misalnya stetoskop, nursing
kit)
f) Pertemuan ilmiah (in house training) dengan konfirmasi terlebih dahulu ke bagian
diklat
13) Yang tidak disediakan oleh RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung :
a) Snack/makan siang/Makan malam
20
 b) Jaminan kesehatan. Jika sakit, periksa di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
dikenakan biaya sesuai tarif yang berlaku
c) Tempat parkir karyawan
14) Jam kerja & libur
a) Jam kerja peserta didik mengikuti Peraturan Pemerintah = 40 jam/minggu
b) Shift pagi : 07.00 – 14.00 WIB
c) Shift Sore : 14.00 – 21.00 WIB
d) Shift malam : 21.00 – 07.00 WIB
e) Libur mengikuti peraturan pemerintah
15) Selama menjalankan praktek, peserta didik mematuhi tata tertib yang berlaku bagi
semua karyawan RS Imanuel

12. KEBIJAKAN TENTANG ETIKA PELAYANAN DAN MEDIKO LEGAL

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung sebagai institusi pelayanan kesehatan dengan
prinsip pelayanan holistiknya, dalam operasional sehari-hari melibatkan banyak profesi yang
saling terkait dan saling mendukung. Selain itu yang menjadi sasaran pelayanan adalah
manusia yang memiliki banyak aspek kemanusiaan, sehingga memerlukan penanganan
komprehensif yang dilandasi oleh norma–norma kemanusiaan. Oleh karena itu RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampung bertanggung jawab terhadap pelaksanaan dan pengawasan
norma/etika umum rumah sakit maupun etika profesi dari para profesional yang bekerja di
RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung ini.
b. Sebagai pelaksana pengawasan Direktur membentuk Komite Etik dan Hukum, baik Etik
rumah sakit, Etik Medik/Kedokteran yang berada dalam Komite Medik.
c. Komite Etik dan Hukum bertugas menyelenggarakan pengawasan, penanganan/ pembahasan
masalah pelanggaran etik dan memberikan rekomendasi untuk keperluan pembinaan.
d. Seluruh dokter yang bekerja di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus memiliki
asuransi perlindungan profesi.
e. Dibentuk Komite Etik dan Hukum untuk mengelola masalah Mediko Legal dan Etik.
f. Mekanisme dan tata cara pelaksanaan diatur lebih lanjut dengan ketentuan tersendiri dalam
Pedoman Etik RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.

13. KEBIJAKAN DALAM BIDANG PENGENDALIAN MUTU

a. Direktur RS Imanuel Way Halim berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan pelaporan upaya PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien).
b. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi secara
berkala.
c. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan keselamatan pasien.
d. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia selaku pemilik RS Imanuel Way Halim. Selain itu juga
ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf RS Imanuel Way Halim mengetahui
program PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan
cara komunikasi.
e. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan upaya PMKP.
f. Direktur RS. Imanuel Way Halim akan memberikan dukungan sistem informasi.
g. Direktur RS. Imanuel Way Halim menjamin kerahasiaan data rekam medis.
h. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan dengan
kebutuhan program PMKP atas persetujuan persetujuan YRSBI.
i. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
j. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh YRSBI.

14. KEBIJAKAN DALAM HAL HUBUNGAN KERJASAMA DENGAN LEMBAGA

LAIN/ PIHAK KETIGA
a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung membuka diri untuk menjalin hubungan
kerjasama dengan lembaga lain/pihak ketiga.
21
b. Hubungan kerjasama tersebut dilaksanakan berdasarkan prinsip kemitraan, kemanfaatan,
musyawarah/mufakat dan legalitas .
c. Bentuk hubungan kerjasama meliputi antara lain :
1) Kerjasama dalam bidang pelayanan kesehatan.
2) Kerjasama dalam bidang riset/penelitian/praktek kerja.
3) Kerjasama dalam bidang pemanfaatan sumber daya rumah sakit untuk
pendidikan, pelatihan dan magang.
d. Setiap bentuk kerjasama harus dituangkan dalam perjanjian tertulis yang memuat materi :
1) Macam/jenis kerjasama.
2) Manfaat kerjasama.
3) Hak dan kewajiban.
4) Sanksi.
5) Biaya.
6) Jangka waktu kerjasama.
7) Lain – lain sesuai keperluan bedasarkan jenis kerjasama yang dilakukan.
e. Perjanjian kerja harus dievaluasi secara berkala sesuai kesepakatan.
f. Untuk mengelola pelaksanaan kerjasama Direktur menunjuk unit kerja yang dipandang
relevan dengan kegiatan tersebut :
1) Sub Bagian SDM & Pendidikan untuk/jenis kerjasama yang menyangkut
SDM, praktek kerja lapangan, pendidikan, magang dan riset/penelitian
2) Sub Bagian Humas & Pemasaran untuk/jenis kerjasama yang
menyangkut pelayanan kesehatan.
3) Tim khusus yang ditunjuk sesuai keperluan untuk kerjasama yang
khusus sifatnya dan menyangkut berbagai bidang kegiatan.
g. Kepala Bagian terkait merupakan koordinator dalam pelaksanaan kerjasama tersebut.
h. Mekanisme dan tata cara pelaksanaan lebih lanjut diatur dengan ketentuan tersendiri.

15. KEBIJAKAN UMUM DALAM BIDANG PELAYANAN MEDIS

a. PENGERTIAN DAN KETENTUAN UMUM
1) Pelayanan Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis
baik yang bersifat preventif, diagnostik, terapi maupun rehabilitatif. Pelayanan medis
harus diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir
serta memanfaatkan kemampuan & fasilitas Rumah Sakit secara optimal.
2) Komite medik dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi /
standar pelayanan medik, menangani masalah etik, dan meningkatkan mutu pelayanan
medik
3) Kegiatan pelayanan medis di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
Way Halim Bandar Lampung dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan medis yang
telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI dan Standar Pelayanan Medis RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung yang mengacu
standar perhimpunan profesi.
4) Prosedur pelayanan medis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dengan
adanya keterlibatan Kelompok Staf Medis (KSM) dalam penyusunan prosedur.
5) Staf medis, sebagai end user, membantu pimpinan rumah sakit dalam
proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.
6) Setiap pasien ditangani oleh sekurang-kurangnya seorang dokter
penanggung jawab pasien (DPJP), baik di rawat inap, UGD, maupun rawat jalan
7) Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan
dan tidak diharapkan.
8) Setiap tindakan medis, baik operasi maupun tindakan lain yang bersifat
invasif atau berisiko, harus dimintakan persetujuan dari pasien lebih dulu, yang
dinyatakan dengan penandatanganan informed consent. Dokter yang akan melakukan
22
 tindakan, wajib memberikan informasi tentang penyakit, rencana tindakan dan resiko
yang mungkin terjadi kepada pasien/ keluarga.
9) Dalam proses pelayanan kesehatan, RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung Way Halim Bandar Lampung menerapkan program Patient Safety yaitu suatu
sistem yang dilaksanakan untuk menjamin agar asuhan pasien lebih aman, dengan
tujuan khusus adalah :
a) Tercipta budaya keselamatan pasien
b) Akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien / masyarakat
c) Menurunnya KTD di rumah sakit
d) Pencegahan agar tidak terjadi pengulangan KTD
10) Untuk perawatan penyakit tertentu, rumah sakit menyediakan ruang
khusus (isolasi).
11) Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan standar pelayanan medis maka
dilakukan:
a) Audit Medis
b) Pertemuan Kasus Sulit / Kematian
c) Ronde Kelompok Staf Medis (Ronde “Besar”).

b. SISTEM PELAYANAN MEDIS

1) Jenis pelayanan medis meliputi pelayanan medis Dasar, Spesialistik dan
Sub Spesialistik.
2) Ruang lingkup pelayanan medis meliputi pelayanan gawat darurat, rawat
jalan, rawat inap, medical check up, hemodialisis, pelayanan intensif, kamar operasi, dan
kamar bersalin.
3) Manajemen Pelayanan Medis
a) Untuk melaksanakan tugas fungsional, tenaga medis (Dokter)
dikelompokkan ke dalam KSM (Kelompok Staf Medis) sesuai dengan
spesialisasinya dan masing–masing kelompok dipimpin oleh seorang ketua KSM.
b) Ditetapkan dua KSM, yaitu bedah dan non bedah.
c) Dalam menjalankan profesinya, KSM berada dibawah
koordinasi ketua komite medis.
d) Untuk membantu pimpinan rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan medis, komite medis dapat membentuk panitia
khusus sesuai kebutuhan.
e) Sebagai wahana komunikasi baik formal maupun informal
antara staf medis fungsional dan pimpinan rumah sakit, maka disediakan ruang
pertemuan untuk rapat koordinasi baik antar dokter ataupun dengan pimpinan
Rumah Sakit.

c. BENTUK PELAYANAN MEDIS

Bentuk pelayanan yang diberikan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung berupa jasa
pelayanan kesehatan yang meliputi:
1) Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
2) Pelayanan Rawat Jalan
3) Pelayanan Rawat Inap
4) Pelayanan Bedah
5) Pelayanan Perawatan Intensif
6) Pelayanan Hemodialisis
7) Pelayanan Rehabilitasi Medik
8) Pelayanan Penunjang Medis
9) Pelayanan Khusus (home care, akupungtur, dll)
10) Pelayanan Pastoral
11) Pelayanan Ambulance

23
 16. KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
a. Kebijakan Umum :
1) Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama :
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial
ekonomi serta riwayat kesehatan pasien.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik untuk identifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diindentifikasi.
2) Proses tersebut di atas dilakukan oleh ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap
pasien.
3) Proses tersebut di atas dilakukan secara bersama – sama diantara para ahli kesehatan
tersebut.
4) Semua pasien yang dirawat oleh Rumah Sakit Imanueldiidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui proses asesmen yang ditetapkan. Hal ini berlaku pada
pasien rawat inap, rawat jalan, instalasi gawat darurat dan perawatan 1 hari (one day
care).
5) Semua pasien harus mendapatkan asesmen awal minimal 24 jam pertama perawatan.
6) Semua pasien diases ulang berdasarkan interval tertentu sesuai kondisi dan pengobatan
yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatannya. Interval
dapat ditetapkan dalam ukuran hari, minggu, bulan, atau sewaktu – waktu (akut)
tergantung kondisi pasien.
7) Asesemen pasien dilakukan juga untuk merencanakan perawatan lanjutan dan
pemulangannya.
8) Ahli kesehatan yang melakukan asesmen awal memenuhi kualifikasi yang ditetapkan
oleh RS Imanuel dalam melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Yang termasuk ahli
kesehatan adalah dokter dan para medis (perawat, ahli fisioterapis, ahli gizi, dan ahli
farmasi).
9) Semua hasil asesmen (awal dan ulang) harus tertulis dalam rekam medis pasien RS
Imanuel.
10) Semua hasil asesmen harus diberitahukan kepada pasien dan atau keluarga pasien.
11) Pelayanan penunjang asesmen pasien (laboratorium dan pencitaraan diagnostik) diatur
sesuai kebijakan masing – masing pelayanan tersebut.
b. Kebijakan Khusus :
1) Asesmen tambahan :
a) adalah asesmen yang dibuat setelah ada asesmen utama.
b) dilakukan oleh ahli kesehatan yang telah ditetapkan RS Imanuel.
c) harus tertulis dalam rekam medis yang ditetapkan RS Imanuel.
2) Asesmen nyeri :
a) Adalah asesmen untuk menilai tingkat nyeri pasien yang dirawat di RS Imanuel.
b) Skala penyusunan nyeri VAS (Visual Analogue Scale).
c) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RS Imanuel.
d) Harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh RS Imanuel.
3) Asesmen Resiko Jatuh :
a) Adalah penilaian terhadap kondisi pasien yang menyebabkan pasien beresiko jatuh
selama perawatan di rumah sakit.
b) Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala yang telah ditetapkan rumah sakit
c) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh rs imanuel.
d) Hasil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh RS
Imanuel.
4) Asesmen Gizi :
a) Adalah pengkajian status gizi penderita awal, pertengahan dan akhir perawatan di RS
Imanuel.

24
 b) Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala yang telah ditetapkan rumah sakit.
c) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RS Imanuel.
d) Hasil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh RS
Imanuel.
e) Asesmen dapat dibedakan berdasarakan usia pasien atau pun berdasarkan kebutuhan
khusus pasien.

17. KEBIJAKAN PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan di Bagian Rawat Jalan (Poliklinik) Poliklinik
Rawat Jalan buka setiap hari kerja dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Klinik Umum /gigi buka jam 08.00 – 18.00 WIB
2) Klinik spesialis buka jam 08.00 – 18.00 WIB
3) Klinik subspesialis buka jam 16.00 – selesai/sesuai perjanjian
masing-masing dokter
4) Klinik Umum sore buka jam 16.00 – 18.00 WIB
5) Klinik Spesialis dan Gigi buka jam 08.00 – 14. 00 WIB
6) General Medical Check Up
b. Jenis Pelayanan Medik spesialis yang tersedia adalah:
1) Spesialis dasar
a) Klinik Bedah
b) Klinik Penyakit Dalam
c) Klinik Anak
d) Klinik Kebidanan dan Kandungan
2) Spesialis tambahan
a) Klinik THT
b) Klinik Mata
c) Klinik Syaraf
d) Klinik Penyakit Kulit & Kelamin
e) Klinik Rehabilitasi Medik
f) Klinik Psikiatri / Jiwa
g) Klinik Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
h) Klinik Bedah Urologi
i) Klinik Hematologi dan Onkologi
j) Klinik Bedah Mulut
k) Klinik subspesialis
(1) Klinik hematologi dan onkologi
(2) Klinik ginjal dan hipertensi
3) Klinik Pelayanan tambahan
a) Klinik Konsultasi Gizi
b) Klinik Konsultasi Psikologi (perjanjian)
c) Pojok ASI
d) Klinik DOT
e) Klinik DM terpadu
b. Pasien yang datang harus ditolong terlebih dahulu tanpa
dipungut uang muka.
c. Pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lain apabila fasilitas/
peralatan yang diperlukan tidak tersedia.
d. Dokter praktek tepat waktu sesuai ketentuan
e. Pendaftaran rawat jalan dapat dilakukan secara langsung ke
bagian pendaftaran atau melalui telepon.
f. Pasien berhak memilih dokter yang dikehendakinya
g. Bilamana pasien tidak memilih dokter tertentu maka petugas
pendaftaran akan mengatur penempatan dokter yang sesuai dengan penyakitnya

25
h. Pasien dilayani di klinik sesuai nomor urut pendaftarannya, jika
dipanggil namanya tidak ada maka akan dilewati dan bila sudah datang wajib menunggu 3
nomor kemudian.
i. Pasien dapat dikonsulkan ke dokter spesialis lain oleh dokter
pemeriksa atau berhak meminta konsultasi dengan dokter spesialis lain
j. Pasien yang perlu tindakan minor dilakukan di ruang tindakan
poliklinik, apabila diperlukan dapat dilakukan di ruang minor IGD dengan membawa asisten
perawat masing-masing.
k. Pasien yang datang kembali setelah lewat hari (pergantian
tanggal) harus mendaftar kembali ke bagian pendaftaran.
l. Pasien asuransi atau mitra harus melengkapi pendaftaran dengan
berkas-berkas yang sesuai (kartu peserta, rujukan, klaim, surat keterangan, dll)

18. KEBIJAKAN PELAYANAN RAWAT INAP

a. Pelayanan Rawat Inap disediakan untuk melayani pasien yang perlu
dirawat lebih lanjut di Ruang perawatan. Pelayanan rawat inap terdiri dari fasilitas tempat
tidur untuk pasien, pelayanan asuhan keperawatan, pemberian gizi sesuai kebutuhan pasien,
pemberian terapi sesuai penyakit dan standar terapi, pelayanan konsultasi dan motivasi serta
pelayanan pastoral bila diperlukan.
b. Pasien rawat inap diterima melalui Admisi/ Pendaftaran Rawat Jalan dan
IGD.
c. Setiap pasien rawat inap harus mempunyai identitas yang sama dan
sesuai dengan identitas diri pada rekam medis pasien.
d. Pengiriman pasien yang akan dirawat inap diantar oleh perawat ke
ruangan.
e. Peralatan yang berada di rawat inap harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
f. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
g. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
h. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien
i. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
j. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
k. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
l. Setiap bulan wajib membuat laporan.
m. Setiap pasien yang akan dirawat inap di kelas III tidak dipungut uang
muka. Selama pasien dirawat, keluarga pasien akan mendapatkan informasi mengenai biaya
perawatan secara periodik.
n. Setiap pasien yang dirawat di kelas II – VVIP diminta memberikan
deposit selambat-lambatnya 24 jam setelah dirawat, yaitu sebesar 3 hari perawatan.
o. Seluruh pasien rawat inap akan dirawat oleh seorang DPJP sebagai
dokter utama.
p. DPJP dapat mengkonsulkan/mengalihrawatkan pasien kepada dokter
ahli lain dengan sepengetahuan pasien. Dalam hal rawat bersama dengan dokter lain maka
dokter utama pasien tetaplah DPJP /dokter yang dialihrawatkan.
q. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter ahli, maka DPJP adalah
dokter yang merawat pasien dengan diagosa utama
r. pemeriksaan pasien di rawat inap dilakukan oleh tenaga medis (dokter,
bidan dan perawat ruangan).
s. Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara
lengkap didalam rekam medis.
26
t. Semua hasil pemeriksaan pasien rawat inap harus dimasukan di dalam
berkas rekam medis.
u. Seluruh pelayanan keperawatan/kebidanan di instalasi rawat inap
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
v. Mobilitas pasien harus selalu didampingi oleh perawat ruangan atau
petugas yang diberi kewenangan.
w. Setiap pasien yang akan meninggalkan rawat inap harus mempunyai izin
pulang dari kasir rawat inap.
x. Pasien berhak meminta konsultasi dengan dokter dengan bidang
keahlian yang berbeda, yang dianggapnya kompeten dengan atau tanpa persetujuan DPJP
y. Pasien dapat memilih kelas/ruang perawatan dan dokter yang akan
merawatnya. Jika tidak memilih, rumah sakit yang akan menentukan dokter yang akan
merawat/ sesuai ketentuan yang ada.
z. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap terdiri dari: VVIP, VIP, Kelas Utama,
Kelas I, Kelas II, Kelas III, isolasi, stroke corner dan Ruang bayi
aa. Waktu pelayanan Rawat Inap diberikan selama 24 Jam.
bb. Waktu pelayanan konsultasi diberikan sesuai waktu perjanjian antara
pasien dengan dokter yang merawat.
cc. Pasien yang dirawat inap, boleh ditunggu oleh satu orang penunggu.
dd. Untuk menjaga ketertiban dan keamanan lingkungan, keluarga /
penunggu pasien disediakan ruang tunggu khusus yang terbatas tempatnya.
ee. Untuk memberikan istirahat yang cukup bagi pasien yang di rawat di RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung maka jam kunjung pasien dikendalikan dengan
peraturan yang dituangkan dalam tata tertib di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.
ff. Jam kunjung untuk pasien rawat inap diatur sebagai berikut :
a. Pagi jam 11.00 – 13.00 WIB (khusus IPI 11.00 – 12.00 WIB)
b. Sore jam 16.30 – 18.30WIB (khusus IPI 16.30 – 17.30 WIB)
c. Diluar jam tersebut diatur sesuai ijin secara bergantian.

19. KEBIJAKAN RAWAT INAP KEBIDANAN

a. Kebijakan Umum
1) Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2) Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3) Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5) Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur opersinal
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6) Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8) Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9) Setiap bulan wajib membuat laporan.
b. Kebijakan Khusus
1) Setiap pasien rawat inap kebidanan harus mendaftar lebih dahulu pada bagian
pendaftaran pasien rawat inap (Admission) dan mendapatkan rekam medis.
2) Setiap pasien rawat inap kebidanan baik ibu maupun neonatal resiko tinggi harus
mempunyai identitas yang sama dan sesuai dengan identitas diri pada rekam medis
pasien.
3) Setiap pasien rawat inap kebidanan harus ditetapkan DPJP.
4) Semua pelayanan atau tindakan terhadap pasien harus dicatat secara lengkap didalam
rekam medis.

27
 5) Semua hasil pemeriksaan pasien rawat inap kebidanan harus dimasukan di dalam berkas
rekam medis.
6) Seluruh pelayanan keperawatan dan kebidanan di instalasi rawat inap kebidanan
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
7) Mobilitas pasien harus selalu didampingi oleh perawat ruangan atau petugas yang diberi
kewenangan.
8) Setiap pasien yang akan meninggalkan rawat inap harus mempunyai izin pulang dari
kasir rawat inap.
9) Pengiriman pasien yang akan dirawat inap diantar oleh perawat jalan ke ruangan.
10) Peralatan yang berada di rawat inap kebidanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
11) Setiap pemeriksaan pasien di rawat inap kebidanan dilakukan oleh tenaga medis (dokter,
bidan dan perawat ruangan).
12) Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan.
13) Tersedianya ruangan rawat gabung untuk asuhan ibu dan bayi.
14) Adanya fasilitas isolasi untuk ibu atau anak yang terkena infeksi.
15) Lokasi kamar bersalin berdekatan dengan kamar operasi.
16) Setiap petugas berupaya untuk mengurangi morbiditas ibu hamil dan bayi baru lahir
17) Setiap petugas wajib memiliki kemampuan untuk memberikan penyuluhan kepada ibu
hamil dalam masa perawatan antenatal, persalinan dan post natal.
18) Setiap petugas bidan mampu menolong persalinan normal sesuai dengan standar.
19) Setiap petugas mampu memberikan asuhan sayang ibu dan bayi.
20) Setiap petugas mampu memberikan asuhan pada bayi.
21) Setiap petugas mampu memberikan asuhan pada ibu hamil,bersalin dan nifas.
22) Setiap petugas mampu memberikan asuhan pada masa reproduksi.
23) Setiap pegawai baru wajib melaksanakan program orientasi.
24) Setiap petugas mampu untuk mendeteksi sedini mungkin gangguan atau kelainan baik
pada ibu,bayi dan anak selama dalam masa perawatan
25) Setiap petugas mampu untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi ibu, bayi dan anak

20. KEBIJAKAN PONEK

a. Kebijakan Umum :
1) Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal secara
komprehensif dan terintegrasi 24 jam.
2) Tersedia pelayanan kesehatan Maternal Neonatal yang berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
3) Adanya tindakan stabilisasi pasien di IGD dan persiapan untuk pengobatan definitif.
4) Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di ruang tindakan.
5) Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparotomi, dan seksio caesaria.
6) Tersedia ruang perawatan intensif ibu dan bayi sesuai dengan kelas RS.
7) Tersedia pelayanan Asuhan Ante Natal Risiko Tinggi.
8) Tersedia pelayanan Rawat Gabung Ibu dan Bayi.
9) Menyelenggarakan Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Eksklusif.
10) Menyelenggarakan perawatan Metode Kangguru pada BBLR.
11) Menyelenggarakan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi.
b. Kebijakan Khusus :
1) Setiap kasus rujukan selalu dilakukan pemeriksaan awal dan stabilisasi di IGD untuk
menentukan tindakan yang akan dilakukan.
2) Setiap kasus rujukan yang tidak bisa dilayani karena keterbatan fasilitas akan dirujuk ke
tingkat yang lebih tinggi sesuai dengan MOU rujukan dan persetujuan keluarga dengan
megikuti mekanisme rujukan sesuai jenjang pelayanan.

28
 3) Setiap petugas wajib mendukung terlaksananya rawat gabung ibu dan bayi,dan apabila
ibu/keluarga menolak dan keberatan,maka wajib dimintakan persetujuan penolakan
tindakan.
4) Setiap petugas berupaya melakukan Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Eksklusif,kecuali ada
penolakan dari pasien atau ada kontra indikasi baik pada ibu maupun bayi.
5) Pelayanan metode kangguru pada bayi BBLR atas dasar penilaian fisik bayi sehat dan
memungkinkan serta sepengetahuan dokter.
6) Kasus neonatal dengan resiko tinggi serta membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap akan
dirujuk sesuai dengan MOU rujukan dan persetujuan keluarga dengan mengikuti
mekanisme rujukan sesuai jenjang pelayanan.
7) Lokasi kamar bersalin berdekatan dengan kamar operasi

21. KEBIJAKAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

a. Rumah Sakit membentuk Tim Pendidikan Pasien Dan Keluarga.
b. Tim PPK terdiri dari semua unsur profesi yang ada di Rumah Sakit, sedikitnya terdiri dari
Dokter, Perawat, Apoteker / AA, Ahli Gizi, dan Humas.
c. Tim PPK membuat program kerja.
d. Dalam memberikan pendidikan, tim bekerja secara kolaboratif.
e. Anggota PPK memiliki pengetahuan yang cukup tentang materi pendidikan yang diberikan.
f. Pasien dan keluarga harus mendapat edukasi tentang pemakaian alat-alat medis untuk
menunjang kesembuhan pasien (seperti : ETT, Ventilator, CVP, Defibrilator, Catheter, NGT,
Infus, IV Pump, Syringe Pump, Monitor dll) dan alat pelindung diri (seperti sarung tangan,
masker)
g. Tim PPK menyediakan waktu yang cukup dalam memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarga.
h. Anggota tim PPK memiliki kemampuan komunikasi yang baik.
i. Rumah sakit melalui tim PPK mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber-
sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
pendidikan untuk pencegahan penyakit.
j. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
komunitas untuk menjamin kontinuitas pelayanan.

22. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung menyelenggarakan pelayanan gawat darurat
selama 24 jam.
b. Pelayanan gawat darurat 24 jam adalah berupa pelayanan dokter jaga (dokter umum) on site
dan perawat, laboratorium, radiologi dan konsultasi spesialistik/subspesialistik bila
diperlukan.
c. Dalam hal pasien pra rumah sakit (kecelakaan, bencana alam)maka petugas gawat darurat
mencatat data-data pasien sebelum masuk IGD sehingga petugas IGD dapat menyiapkan tim
dan peralatan sebelumnya.
d. Pelayanan gawat darurat dilakukan secara terpisah dengan unit yang lain.
e. Pelayanan gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam kepada pasien akut dan gawat.
f. Obat-obat life saving harus tersedia dan dalam kondisi siap pakai setiap hari.
g. Pengadaan alat kesehatan dan barang umum dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
h. Merujuk pasien keluar RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus didampingi 1
perawat.
i. Semua pasien yang masuk melalui IGD diperiksa oleh dokter umum/jaga IGD kecuali pasien
sudah memiliki perjanjian dengan dokter spesialis atau dokter lain.
j. Pasien berhak meminta diperiksa oleh dokter spesialis langsung atau dokter lain yang
dikehendakinya, sepanjang dokter spesialis atau dokter lain bersedia melakukannya.
k. Dokter jaga IGD berhak memasukkan pasien ke ruang rawat inap/intensif

29
l. Dokter jaga IGD bertanggungjawab atas penanganan pasien yang dimasukkan ke ruang rawat
inap selama 1 (satu) jam setelah pasien dirawat. Selanjutnya pasien rawat menjadi
tanggungjawab dokter ruangan.
m. Pasien yang dilayani di IGD RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dikategorikan sebagai
berikut :
1) Pasien gawat darurat
2) Pasien gawat tidak darurat
3) Pasien darurat tidak gawat
4) Pasien tidak gawat tidak darurat
5) Kecelakaan
n. Pelayanan gawat darurat untuk pasien tidak akut dan tidak gawat dilayani setelah kasus akut
dan gawat terlayani. Jika pasien tersebut datang pada saat jam poliklinik buka, maka pasien
diarahkan ke poliklinik.
o. Kriteria pasien akut dan gawat darurat yang dilayani di IGD RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung :
1) Terganggu sistem pernafasan
2) Terganggu sistem aliran darah
3) Terganggu sistem kesadaran
4) Kasus-kasus kecelakaan
p. Kepala Instalasi Gawat Darurat adalah seorang dokter purna waktu
q. Kepala perawat IGD adalah seorang perawat terampil bersertifikat PPGD, purna waktu,
bertanggungjawab secara struktural dan pelayanan kepada Ka. Instal Gawat Darurat.
r. Kepala perawat IGD harus mengkoordinasikan kegiatan pelatihan, kursus, atau kegiatan
keperawatan kepada Kepala Bidang Keperawatan, termasuk dalam pengelolaan asuhan
keperawatan di IGD.
s. Dokter jaga IGD terbagi 3 shift :
1) Shift pagi : 07.00 – 14.00 WIB
2) Shift siang : 14.00 – 21.00 WIB
3) Shift malam : 21.00 – 07.00 WIB
t. Daftar dokter jaga diatur setiap bulan oleh Ka. Instalasi Gawat Darurat
u. Semua dokter jaga IGD bersertifikat ACLS dan atau ATLS
v. Perawat jaga IGD terbagi menjadi 3 shift :
1) Shift pagi : 07.00 – 14.00 WIB
2) Shift siang : 14.00 – 21.00 WIB
3) Shift malam : 21.00 – 07.00 WIB
w. Daftar dinas perawat IGD diatur setiap bulan oleh Ka.RuIGD
x. Dokter jaga IGD bertanggungjawab mengelola pasien IGD sampai 1 jam setelah pasien
masuk ruang rawat inap.
y. Dokter jaga IGD memberi bimbingan dan mengevaluasi pekerjaan-pekerjaan dokter muda
z. Setiap pasien yang masukIGD akan diterima oleh perawatIGD dan diperiksa oleh dokter jaga
(triase)
aa. IGD dapat digunakan untuk program pembelajaran bagi karyawan dan mahasiswa
bb. Rujukan pasien dari IGD ke RS lain dapat dilakukan langsung oleh dokter jaga IGD tanpa
konfirmasi dengan dokter spesialis 4 besar bila dirujuk atas permintaan pasien atau kamar
penuh.
Adapun bentuk rujukan yaitu :
1) Alih rawat
Alih rawat dapat dilakukan pada keadaan :
a) Tidak ada dokter spesialis yang kompeten
b) Dugaan kasus SARS, Flu Burung
c) Dugaan Rabies
a) Pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan penunjang lain yang dianggap perlu, yang
tidak dapat dilakukan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung.

30
 23. KEBIJAKAN PELAYANAN PERAWATAN INTENSIF
a. Pelayanan intensif adalah pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien dalam keadaan
yang memerlukan pamantauan ketat dan terus menerus serta tindakan segera.
b. Pelayanan intensifdi Instalasi Perawatan Intensif (IPI) letaknya berdekatan dengan kamar
operasi. dipimpin oleh seorang dokter Spesialis Anestesi sebagai Kepala Instalasi.
c. Ditetapkan prosedur penerimaan dan pengeluaran pasien IPI
d. Setiap pasien memiliki DPJP utama.
e. Pada keadaan darurat yang mengancam jiwa, kepala instalasi IPI / dokter anestesi berhak
melakukan intervensi intubasi / ventilator dengan atau tanpa persetujuan DPJP.
f. Pelayanan intensif diselenggarakan selama 24 jam, didukung oleh tenaga paramedis terlatih
(on site) yang dibagi dalam 3 shift dan dokter jaga 24 jam RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung Way Halim Bandar Lampung (dokter ruangan) serta dokter konsultan.
g. Untuk memudahkan petugas dan kenyamanan pasien maka setiap pasien diwajibkan
membayar biaya perawatan selama 3 (tiga) hari ke depan. Petugas kasir/billing akan
melaporkan biaya perawatan setiap 3 (tiga) hari kepada pasien dan keluarganya.
h. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung menolak semua
bentuk eutanasia aktif.
i. Sepanjang tidak mengganggu ketertiban umum dan tidak bertentangan dengan nilai kristiani,
maka pasien dan atau keluarganya diperbolehkan melakukan ibadah sesuai agama dan
kepercayaannya masing-masing.
j. Pasien hanya dapat dijenguk saat jam kunjungan, dengan maksimal 2 orang bergantian.
k. Untuk mengatur penyelenggaraan pelayanan perlu ditetapkan Bagan Struktur Organisasi dan
uraian tugas secara tertulis bagi setiap pelaksana pelayanan intensif sehingga jelas fungsi dan
tanggung jawab masing-masing. Perlu dilaksanakan penilaian/evaluasi mengenai
kompetensi/ kinerja staf secara periodik.
l. Pelayanan Intensif harus didukung dengan kebijakan operasional dan prosedur tetap
pelayanan intensif sebagai pedoman kerja bagi seluruh staf yang ditinjau secara berkala.
m. Untuk memberikan pelayanan optimal, rancang bangun dan peralatan untuk pelayanan
intensif diatur sebagai berikut :
1) Ruang gerak di sekitar tempat tidur pasien cukup leluasa supaya mudah untuk melakukan
pelayanan perawatan, tindakan rutin dan tindakan gawat darurat serta memungkinkan
untuk penempatan alat yang diperlukan untuk menolong pasien.
2) Peralatan yang selalu siap pakai dan berfungsi baik harus tersedia dan terpelihara dengan
baik.
3) Disediakan ruang tunggu khusus bagi keluarga pasien yang mendampinginya.
4) Ruang konsultasi bagi pasien dan keluarganya.
n. Guna menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan intensif maka perlu diselenggarakan :
1) Program pelatihan bagi seluruh staf secara berkesinambungan, sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terkait.
2) Program orientasi bagi staf baru.
3) Program evaluasi mutu pelayanan intensif melalui penilaian klinik dan audit medis yang
didukung dengan kelengkapan Rekam Medis yang dapat menggambarkan proses
pelayanan, pola pengobatan, morbiditas, mortalitas dan lain-lain.

24. KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI BEDAH

a. Pelayanan Instalasi Bedah mempunyai visi, misi yang mengacu pada visi dan misi rumah
sakit.
b. Pelayanan di instalasi bedah harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
c. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam, melayani kasus elektif dan darurat/citodiluar jam
kerja sesuai dengan jadwal oncall yang telah dibuat.
d. Instalasi bedah dipimpin oleh kepala instalasi bedah yang memenuhi syarat.sesuai ketentuan
e. Semua perawat dan petugas yang bertugas di instalasi bedah wajib mempunyai latar belakang
pelatihan, pendidikan baik internal dan eksternal sesuai program yang sudah ditentukan SDM

31
f. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
g. Penyediaan tenaga di instalasi bedah harus mengacu kepada pola ketenagaan.
h. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi diberikan informasi / penyuluhan
mengenai prosedur pembedahan yang akan dilaksanakan.
i. persiapan operasi elektif dilakukan 1 hari atau minimal 6 jam sebelumnya,sedangkan operasi
darurat dilakukan segera sesuai dengan standar prosedur operasional.
j. Setiap pasien yang akan menjalani operasi elektif harus terdaftar dan terjadual di kamar
operasi.
k. Setiap pasien yang akan dioperasi baik elektif maupun cito harus dikonsultasikan terlebih
dahulu ke dokter anestesi.
l. Dokter operator bedah harus melaksanakan asesmen pra bedah sebelum diputuskan
dilakukan tindakan pembedahan.
m. Time out wajib dilaksanakan sebelum dilakukan pembedahan dan sign out setelah tindakan
pembedahan.
n. Setiap pasien yang diantar ke kamar operasi, harus sudah dilengkapi dengan informed
consent yang sudah ditandatangani dan checklist keselamatan pasien yang sudah ditentukan.
o. Informed consent atau persetujuan pembiusan dari pasien yang akan dilakukan tindakan
pembiusan dan pembedahan harus ada secara tertulis dan ditandatangani oleh pasien (bila
sadar) atau keluarga dekat (bila pasien tidak sadar).
p. Penandaan area operasi harus dilakukan oleh operator bedah, pada kasus operasi sisi
(laterality), struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi), atau level multiple (tulang
belakang).
q. Pembersihan area operasi dilakukan dengan menggunakan povidone iodine 10% dan diusap
dengan kassa steril setelah pasien dalam pengaruh obat bius dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya kontaminasi bakteri dan infeksi luka operasi.
r. Checklist keselamatan pasien adalah suatu program dalam upaya menurunkan komplikasi
pembedahan dan anestesi. Checklist keselamatan pasien terdiri dari sign in, time out dan sign
outdilakukan pada setiap pasien yang dilakukan pembedahan, dilakukan oleh petugas
sirkulair.
s. Bila ada tindakan perluasan tindakan operasi, operator harus memberikan informasi kepada
penanggung jawab pasien (keluarga) sebelum perluasan operasi dilakukan dan penanggung
jawab
t. Pengaturan jadwal operasi dibedakan menjadi operasi elektif (non urgent) dan operasi cito
(urgent)
u. Penundaan ataupun pembatalanoperasi karena perubahan jadwal dari operator, perubahan
kondisi pasien harus segera diinformasikan pada pasien dan keluarga.
v. Demi mutu dan keselamatan pasien tindakan a dan antiseptik bedah wajib dilaksanakan
sesuai standar prosedur operasional oleh semua petugas kamar operasi.
w. Semua petugas kamar bedah wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja). Dan melakukan tindakan operasi berdasarkan prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi.
x. Laporan operasi harus ditulis oleh dokter operatorsecara lengkap sesuai dengan lembar yang
sudah tersedia dan disimpan dalam rekam medik pasien.
y. Penghitungan kassa dan instrumen dilakukan oleh perawat instrumen dan petugas sirkulair
sebelum operasi selesai dan pastikan jumlahnya sama pre dan post operasi.
z. Setelah selesai operasi petugas wajib memberitahukan keluarga.
aa. Jika diperlukan pemeriksaan laboratorium (patologi ataupun klinik) petugas kamar operasi
sudah mempersiapkannya sesuai prosedur yang sudah ditentukan.
bb. Alat instrument dan linen kotor dibersihkan sesuai standar prosedur operasional.
cc. Pembersihan ruang operasi terbagi menjadi 5 : pembersihan sebelum, selama, setelah
pembedahan, pembersihan akhir dan mingguan (bongkar ruang operasi).
dd. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindakan operasi yang dimaksud, dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Bedah dan Wakil Direktur Pelayanan & Perawatan untuk ditindaklanjuti.
32
ee. Bila terjadi bencana / hospital disaster, instalasibedah siap untuk berperan di dalam
penanggulangannya.
ff. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
gg. Setiap bulan instalasi bedah membuat laporan kegiatan mutu kamar operasi yang dilaporkan
kepada tim mutu.
hh. Pemeliharaan alat medis kamar operasi yang terdiri : set operasi (set besar, set sc, set kecil,
set plastik, set tonsil, set THT, set pembuluh darah) dilakukan oleh perawat kamar operasi
dan bekerjasama dengan petugas kamar steril, sedangkan suction sentral, mesin cauter
(Olympus, acoma, covidien), lampu operasi (mediland), mikroskop mata (top con oms 90),
meja operasi (mediland), pemotong gips, bor tulang (aesculap), meja instrument dan mayo
dilakukan pengecekan secara teratur oleh Bagian Pemeliharaan Sarana (BPS) serta dilakukan
kalibrasi secara rutin.
ii. Penggunaan alat medis kamar operasi yang terdiri : suction sentral, mesin cauter (olympus,
acoma, convidien),lampu operasi (mediland), mikroskop mata (top con oms 90), meja
operasi (mediland), pemotong gips, bor tulang (aesculap), digunakan oleh perawat kamar
operasi sesuai dengan standar prosedur operasional.

33
25. KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI
a. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
nasional dan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
b. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman harus selalu berorientasi kepada mutu
dan keselamatan pasien dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
c. Pelayanan anestesi dilakukan 24 jam.
d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
e. Koordinator pelayanan anestesi di rumah sakit dibawah tanggung jawab dokter spesialis
anestesi.
f. Tugas dan tanggung jawab koordinator pelayanan anestesi diatur dalam SK direktur rumah
sakit Imanuel
g. Semua petugas anestesi wajib memiliki surat ijin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
h. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dan prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
i. Setiap pasien yang akan diberikan tindakan anestesi diberikan informasi / penyuluhan serta
edukasi mengenai prosedur yang akan dijalani oleh dokter spesialis anestesi.
j. Informed consent atau persetujuan pembiusan dari pasien yang akan dilakukan tindakan
pembiusan harus ada secara tertulis karena menyangkut legalitas yang dilakukan dokter
anestesi.
k. Setiap tindakan anestesi yang dilakukan ditulis dalam rekam medis pasien.
l. Asesmen pra sedasi/pra anestesi untuk pasien elektif dilakukan oleh dr. Sp.An di ruang rawat
inap 1 hari sebelum operasi dilakukan.
m. Asesmen pra sedasi/pra anestesi untuk pasien emergensi/cito dilakukan sesaat oleh dr. Sp.An
di IGD atau di ruang premedikasi kamar operasi sebelum operasi dilakukan.
n. Asesmen pra sedasi untuk pasien yang akan menjalani pemeriksaan diagnostik (endoskopi
dll) dilakukan sesaat oleh dr. Sp.An sebelum pemeriksaan diagnostik dilakukan.
o. Asesmen pra induksi untuk pasien dilakukan oleh dr. Sp.An sesaat sebelum obat anestesi
diberikan.
p. Pelayanan anestesi termasuk didalamnya sedasi sedang, berat/ dalam di setiap pembedahan
dilayani oleh dokter spesialis anestesi dibantu oleh perawat anestesi.
q. Pelaksanaan tindakan anestesi lokal dapat dilakukan oleh dr. operator bedah atau dr. Sp.An
sesuai dengan standar prosedur operasional.
r. Pelaksanaan pelayanan anestesi umum/general, anestesi regional/spinal untuk pasien operasi
elektif maupun darurat dilakukan oleh dokter Sp.An dengan dibantu oleh perawat anestesi
dilakukan sesuai dengan standar prosedur operasional.
s. Monitoring selama pasien dilakukan tindakan anestesi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi dan perawat anestesi.
t. Monitoring pasien selama tindakan anestesi dan pasca anestesi sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
u. Pelayanan anestesi general untuk pasien ODC / rawat jalan dilakukan monitoring di ruang
pulih sadar selama 15 – 30 menit atau kondisi pasien sesuai dengan kriteria transfer ke ruang
ODC di IGD.
v. Transfer pasien untuk perawatan selanjutnya dari kamar operasi ke RANAP, ODC dan ke
IPIsesuai kriteria yang telah ditentukan :
1) Untuk pasien dari kamar operasi ke RANAP atau ODC dengan anestesi umum : Pasien
anak/bayi dengan menggunakan steward skor (dengan kriteria : penilaian pergerakan,
pernafasan dan kesadaran dengan nilai total > 5, pasien dapat dipindahkan ke RANAP.
Pasien dewasa dengan menggunakan aldrete skor dengan kriteria : penilaian pergerakan,
pernafasan, kesadaran tekanan darah dan warna kulit dengan nilai total 8, pasien dapat
dipindahkan ke RANAP)
2) Untuk pasien dari kamar operasi ke RANAP dengan anestesi regional : Menggunakan
bromage skor (dengan kriteria : gerakan penuh dari tungkai, tak mampu ekstensi tungkai,

34
 tak mampu fleksi lutut, tak mampu fleksi pergelangan kaki dengan nilai skor 2 dapat
dipindahkan ke RANAP).
3) Untuk pasien dari kamar operasi ke IPI : pasien dengan terpasang endotracheal tube
transfer dengan menggunakan ambubag atau jackson rees dan O 2 transport dengan
terlebih dulu membersihkan jalan napas.
w. Penggantian gas medis anestesi baik O2 maupun N2O dilakukan oleh petugas BPS
x. Bila dokter spesialis anestesi rumah sakit berhalangan/ sedang keluar kota, maka pelayanan
anestesi akan dilakukan oleh dokter anestesi pengganti sesuai ketentuan .

26. KEBIJAKAN PELAYANAN STERILISASI TERPADU

a. Pelayanan sterilisasi diselenggarakan dalam rangka untuk mencegah resiko infeksi bagi
pasien dan karyawan rumah sakit, mencakup sterilisasi instrumen, linen, baju dan bahan lain
yang harus steril.
b. Pelayanan sterilisasi di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung diselenggarakan di Pusat
Sterilisasi yang dilaksanakan di Instalasi Bedah.
c. Pelayanan sterilisasi diselenggarakan (Pkl 07.00–20.00 WIB)
d. Sebagai pedoman pelaksanaan ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan yang juga
harus dievalusi secara berkala.
e. Bangunan pusat sterilisasi dibuat sesuai standar yang sudah ditetapkan dilengkapi dengan
peralatan dan ketersediaan air yang berkualitas
f. Proses dan hasil sterilisasi diperiksa dengan indikator fisika, kimia, bioksi dan dilakukan
pemeriksaan mikrobiologi secara berkala.
g. Petugas kamar steril mencatat keluar masuk instrumen dan linen.harian.
h. Instrumen yang sudah disterilkan disimpan dalam gudang penyimpanan sebelum
didistribusikan dan linen yang sudah disterilkan disimpan dalam lemari tertutupdengan
metode FIFO (first in first out).
i. Setiap bagian melakukan desinfeksi, dekontaminasi, pencucian alat, pengeringan, dan
mengepakan instrumen sesuai set alat, lalu mengirimkannya ke Pusat Sterilisasi. Hasil steril
instrumen disimpan ke dalam gudang penyimpanan untuk didistribusikan ke bagian masing-
masing.
j. Pusat sterilisasi melakukan sterilisasi linen secara terjadual, serta menyimpan linen steril ke
dalam gudang penyimpanan, dengan metode FIFO (first in first out)

27. KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS

a. Pelayanan hemodialisis dikepalai oleh perawat mahir
b. Lokasi unit hemodialisis diupayakan mudah dijangkau oleh pasien supaya tidak menimbulkan
kesulitan akses
c. Dokter penanggung jawab hemodialisisadalah dokter penyakit dalam yang sudah
bersertifikatmengikuti pelatihan khusus hemodialisis
d. Dokter pelaksana harian adalah dokter umum yang sudah bersertifikat pelatihan hemodialisis.
e. Konsultan hemodialisis adalah seorang dokter konsulen ginjal dan hipertensi sebagai
konsultan, yang akan melakukan supervisi dan evaluasi secara periodik.
f. Perawat yang bertugas di unit hemodialisis harus sudah mengikuti pelatihan hemodialisis di
instansi berwenangdan terampil memberikan pertolongan kedaruratan medik.
g. Semua pasien yang direncanakan untuk dilakukan hemodialisis harus dengan sepengetahuan
dokter penanggung jawab
h. Secara periodik, semua pasien hemodialisis harus dilakukan pemeriksaan HbsAg dan HIV.
i. Hemodialis RSIM tidak melayani pasien-pasien yang tertular HIV ataupun Hepatitis B/C.

28. KEBIJAKAN PELAYANAN MEDICAL CHECK UP (MCU)

a. Pelayanan Medical Check Up (GMCU) dikepalai oleh seorang dokter yang bersertifikat
hiperkes.
b. MCU RSIM menerima pemeriksaan MCU mandiri (paket) maupun perusahaan.
c. Pelayanan MCU mandiri dilakukan pada hari dan jam kerja.
35
d. Pelayanan MCU perusahaan dapat dilakukan diluar jam kerja sesuai kesepakatan/perjanjian.
e. Dokter penanggungjawab MCU akan menyerahkan laporan hasil MCU mandiri paling
lambat 3 hari.
f. Dokter penanggungjawab MCU akan membuat laporan tertulis kepada perusahaan rekanan
dan mempresentasikannyamaksimal 1 bulan kemudian.

29. KEBIJAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

a. Pelayanan Rehabilitasi Medik diselenggarakan untuk memberikan pelayanan dalam rangka
mempercepat penyembuhan setelah pasien kehilangan fungsi dan kemampuan, meliputi
upaya pencegahan, penilaian, penanggulangan dan penyeliaan medis terhadap kecacatan.
b. Pelayanan Rehabilitasi medis RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar
Lampung diselenggarakan di Bagian Rehabilitasi Medis yang dipimpin oleh seorang dokter
spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi medik edidukung oleh staf dalam jumlah dan
kualifikasi sesuai standar
c. Semua pasien baru yang hendak dilakukan terapi khusus harus diperiksa oleh dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi medik, selanjutnya disesuaikan dengan kebutuhannya.
d. Pada akhir terapi maka semua pasien harus mendapatkan penilaian klinis oleh dokter
spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi medik, disertai saran penanganan lebih lanjut.
e. Ditetapkan Bagan Organisasi dan uraian tugas secara tertulis untuk semua staf, yang harus
dievaluasi secara periodik sesuai dengan tuntutan pelayanan.
f. Untuk memberikan pelayanan yang optimal harus ada rencana pelayanan lanjutan (tertulis)
sesuai dengan potensi rehabilitasi pasien dan dilaksanakan evaluasi pada setiap kemajuan
hasil terapi.
g. Kegiatan pelayanan rehabilitasi medis wajib disimpan dalam rekam medis pasien dan hasil
pelayanan harus dianalisa untuk keperluan pengembangan pelayanan.
h. Program pelayanan rehabilitasi medis harus bekerja sama secara terpadu dengan petugas lain
yang terkait dalam rangka kelangsungan program rehabilitasi di RS dan masyarakat.
i. Penunjukan lokasi pelayanan harus mudah dicapai oleh pasien, tersedia peralatan yang
memadai terpelihara dan valid (dikalibrasi secara rutin).
j. Untuk menjamin pelayanan sesuai standar mutu,ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap
pelayanan dan harus ditinjau kembali secara periodik sesuai kemajuan iptek dan tuntutan
pelayanan.
k. Guna menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, Bagian Rehabilitasi Medis wajib
menyelenggarakan :
1) Orientasi bagi staf baru.
2) Program pendidikan dan pelatihan untuk staf secara berkesinambungan.
3) Rapat koordinasi dengan staf untuk membahas permasalahan pelayanan dan menjalin
komunikasi dengn seluruh staf
4) Evaluasi kinerja staf sebagai umpan balik bagi seluruh staf
5) Program evaluasi terhadap mutu pelayanan dan kepuasan pasien.

30. KEBIJAKAN PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

a. Pelayanan perinatal resiko tinggi diselenggarakan untuk memberikan pelayanan
neonatus/bayi resiko tinggi agar dapat bertumbuh dan berkembang dengan optimal serta
terhindar dari morbiditas dan mortalitas.
b. Perawatan Perinatal RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung adalah Pelayanan Tingkat II,
mampu melakukan pelayanan perinatal risiko tinggi dan menerima rujukan dari perawatan
Perinatal tingkat I
c. Pelayanan perinatal resiko tinggi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dikoordinir oleh
suatu tim yang ditunjuk oleh Direktur dengan Dokter spesialis anak sebagai ketuanya dibantu
oleh tenaga Medis bersertifikatdan paramedis yang kompeten.
d. Pelayanan perinatal resiko tinggi berlangsung 24 jam, dilengkapi alat-alat medis sesuai
kebutuhan standar.

36
 e. Untuk mengatur pelaksanaan pelayanan, ditetapkan Struktur Organisasi dan uraian tugas
secara tertulis untuk setiap staf yang terlibat dalam pelayanan.
f. Ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan resiko tinggi yang harus dievaluasi/
ditinjau kembali secara periodik sejalan dengan meningkatkan kebutuhan masyarakat dan
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
g. Seluruh petugas yang bekerja harus menggunakan alat perlindungan diri (APD) sesuai
ketentuan dan bekerja memenuhi ketentuanK3 dan prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi.
h. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan perinatal resiko tinggi maka wajib
menyelenggarakan:
1) Pendidikan dan pelatihan untuk semua staf sesuai kemajuan iptek dan tuntutan
pelayanan.
2) Orientasi bagi staf baru.
3) Evaluasi terhadap mutu pelayanan dan kepuasan pasien.

31. KEBIJAKAN PELAYANAN ‘ONE DAY CARE’ (ODC)

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung menyelenggarakan pelayanan ‘one day care’, yaitu
tindakan pembedahan atau invasive yang tidak memerlukan rawat inap, serta lama perawatan
pasca tindakan < 24 jam
b. Penghitungan tarif ODC sesuai tarif kelas II
c. Perawatan pasca operasi dilakukan di ruangan khusus

32. KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK (PK)

a. Pelayanan Laboratorium klinikdipimpin olehseorang dokter spesialis patologi klinik sebagai
Ka. Instaldibantu oleh analis sebagai staf pelaksana,mengacu pada pedoman
penyelenggaraan laboratorium
b. Laboratorium Patologi Klinik melayani pemeriksaan dari luar dan dari dalam RS Imanuel.
c. Laboratorium Klinik RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar
Lampung menyelenggarakan pelayanan laboratorium patologi klinik dan pelayanan darah
secara profesional dan bermutu sesuai dengan peraturan yang berlaku.
d. Pelayanan laboratorium Klinik dan pelayanan darah diselenggarakan selama 24 jam
e. Tujuan pelayanan Laboratorium Klinik adalah :
1) Memberikan pelayanan laboratorium secara profesional untuk membantu dokter dalam
menegakkan diagnosis dan memantau perkembangan penyakit, baik pada pasien rawat
jalan maupun rawat inap, agar dapat menjamin perawatan pasien secara optimal.
2) Ikut berperan serta dalam pelayanan terpadu bersama jajaran lain dalam memberikan
pelayanan kesehatan rutin maupun darurat.
3) Membantu menjaga kualitas perawatan yang tinggi melalui analisa, telaah dan evaluasi
laboratorik yang ada di rumah sakit
4) Menjadi mitra yang baik bersama jajaran pelayanan kesehatan lain dalam usaha prevensi
kesehatan.
f. Jenis pelayanan:
1) Hematologi dasar
2) Urin
3) Feses
4) Serologi
5) Kultur dan tes resistensi kuman
6) Kimia darah
7) Elektrolit darah
8) Analisa gas darah
9) Fungsi pembekuan darah
10) Analisa cairan tubuh (CSS, ascites, pleura)
11) Analisa sumsum tulang

37
g. Untuk mengatur pelayanan secara efektif maka ditetapkan bagan organisasi dan uraian tugas
seluruh staf ditinjau secara periodik sesuai dengan perkembangan pelayanan.
h. Untuk menjamin pelayanan laboratorium yang optimal harus ditetapkan kebijakan
operasional dan prosedur tetap pelayanan yang mengacu pada standar yang telah ditetapkan
oleh Depkes.RI dan digunakan sebagai pedoman kerja bagi seluruh staf. Ketentuan tersebut
harus dievaluasi secara periodik sesuai dengan perkembangan Iptek yang relevan.
i. Laporan dari hasil pemeriksaan laboratorium merupakan bagian dari pencatatan medis dan
disimpan dalam berkas rekam medis pasien
j. Laboratorium wajib menyimpan hasil pemeriksaan dengan jangka waktu sesuai ketentuan
dari Depkes.RI, baik berupa berkas manual atau elektronik.
k. Suhu ruangan dalam laboratorium harus dipertahankan dalam suhu kamar agar alat dan
reagen tidak rusak.
l. Alat dan bahan/reagen harus dalam keadaan siap pakai.
m. Sampel darah akan dipertahankan 24 jam sebelum dibuang.
n. Slide koreksi leukosit/trombosit dipertahankan 2 minggu sebelum dibuang.
o. Slide SADT/BM dipertahankan 3 bulan sebelum dibuang.
p. Rancang bangun dan tata letak ruangan dibuat sedemikian rupa sehingga memungkinkan
peralatan berfungsi optimal dan staf dapat bekerja dengan nyaman dan aman, selain itu perlu
dibuat ketentuan khusus untuk menghindari bahaya fisik, kimia dan biologi.
q. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, perlu diselenggarakan program :
1) Orientasi bagi staf baru di Laboratorium.
2) Pendidikan dan pelatihan berkesinambungan untuk seluruh staf.
3) Penyediaan literatur profesi ( buku, majalah, journal,dll).
4) Mengikutsertakan staf dalam pertemuan ilmiah.
r. Evaluasi dan pengendalian mutu dilaksanakan secara terprogram dan berkesinambungan
antara lain melalui pemantapan mutu internal dan eksternal mulai dari input, proses sampai
pada outcome pelayanan termasuk kepuasan customer (pasien dan dokter dll).
s. Petugas PK harus memiliki ijasah analis dari institusi pendidikan yang sah.
t. Semua petugas dalam bekerja harus memperhatikan dan menerapkan prinsip pencegahan
dan pengendalian infeksi serta memenuhi standar K3

33. KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

a. Penanggung jawab hasil pemeriksaan patologi anatomi adalah dokter spesialis patologi
anatomi.
b. Laboratorium Patologi Anatomi melayani pemeriksaan spesimen PA dari luar dan dari dalam
RS Imanuel.
c. Prosesing jaringan sebagian dilakukan di laboratorium patologi anatomi yang lain.
d. Pelayanan yang diberikan :
1) Histopatogi, 7 hari
2) Sitologi ginekologi (pap smear), 7 hari
3) Sitologi non ginekologik (efusi pleura, sputum dll), 7 hari

4) Aspirasi jarum halus (AJH), 7 hari

e. Spesiman histopatologi disimpan selama 3 bulan. Selebihnya akan dimusnahkan.
f. Penyimpanan slide PA dilakukan di bagian PA, selama-lamanya 10 tahun.
g. Dokter spesialis PA berhak mengusulkan pembacaan ulang hasil PA kepada dokter spesialis
PA lain yang dianggap lebih ahli. Pembiayaan ditanggungkan kepada pasien.
h. Pasien berhak meminta hasil slide PA untuk dilakukan second opinion ke patolog lain bila
diperlukan. Dalam hal ini harus ada bukti dan jaminan penyerahan barang dari petugas
kepada keluarga pasien.

38
 34. KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI
a. Pengaturan Dan Manajemen
1) Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian meliputi pemilihan, pengadaan,
penyimpanan, permintaan/peresepan, penyalinan, distribusi, persiapan, pengeluaran,
pemberian, dokumentasi dan pemantauan terapi obat-obatan.
2) Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan
farmasi/perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit.
3) Sediaan farmasi / perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, dan gas medis.
4) Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan
rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
5) Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
6) Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana farmasi yang telah
lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker, yang telah
memilliki Surat Tanda Registrasi Apoteker dan Surat Izin Praktek Apoteker.
7) Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan
peraturan-peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan farmasi dan pengawasan
distribusi.
b. Perencanaan Perbekalan Farmasi
1) Perencanaan adalah proses yang dilakukan oleh Kepala Instalasi Farmasi untuk
merencanakan perbekalan farmasi yang diperlukan untuk pelayanan selama periode
tertentu dengan dasar jumlah pengeluaran 1 bulan sebelumnya. Dilaksanakan maksimal
2 kali/bulan.
2) Perencanaan perbekalan farmasi disusun setiap tahun dengan mengacu pada data tahun
sebelumnya.
3) Penyediaan perbekalan farmasi harus memenuhi ketentuan pelayanan di Rumah Sakit
Imanuel Way Halim yang mengacu pada peraturan pemerintah.
4) Pengelolaan perbekalan farmasi harus efisien dalam pembiayaan dan mengacu pada
target belanja Farmasi yang sudah ditetapkan.
c. Pengadaan Obat / Alkes
1) Pengadaan Obat/ Alkes adalah proses yang meliputi pembelian, produksi, konsignasi, dan
donasi pembelian obat/alkes yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
instalasi farmasi.
2) Pengadaan obat di rumah sakit dilaksanakan mengacu pada Formularium rumah sakit dan
Formularium Nasional untuk JKN - BPJS. Proses pengadaan dilaksanakan sesuai undang
– undang yang berlaku, yang melibatkan jalur distribusi obat yang resmi, dengan
pengelolaan yang dikendalikan secara penuh oleh rumah sakit.
3) Pengadaan obat / alkes harus sesuai dengan kebutuhan.
4) Pengadaan obat / alkes harus sesuai dengan standarisasi yang berlaku.
5) Pengadaan obat baru atas rekomendasi Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) ke tim
pengadaan.
6) Surat Pesanan dibuat oleh petugas dari tim pengadaan dan harus diverifikasi oleh
Apoteker setelah disetujui Wadir Pelayanan dan Perawatan / Direktur.
7) Pembelian obat harus dari distributor terpilih.
8) Pembelian narkotika dan psikotropika menggunakan surat pesanan khusus
9) Konsignasi obat hanya boleh dilakukan apabila sudah mendapat persetujuan dari Panitia
Farmasi dan Terapi (PFT).
10) Instalasi Farmasi dapat menerima donasi obat dari semua pabrik obat dengan persetujuan
PFT.
g. Pembentukan Formularium
1) Formularium adalah pedoman yang berisi jenis-jenis obat sesuai kelompok terapi yang
digunakan dalam pengobatan pasien di Rumah Sakit Imanuel Way Halim.
39
 2) Pembentukan formularium dilaksanakan oleh PFT (Panitia Farmasi dan Terapi) setelah
mendapat masukan dan usulan permintaan dari user (dokter) di Rumah Sakit Imanuel
Way Halim.
3) Anggota Panitia Farmasi dan Terapi telah diputuskan sesuai SK Direktur.
4) Pengawasan penggunaan obat di rumah sakit dilaksanakan oleh Panitia Farmasi dan
Terapi
5) Pemilihan obat-obat yang masuk dalam formularium berdasarkan kualitas obat,
ketersediaan dan ekonomis dari farmasi (pabrik obat).
6) Obat-obat generik secara otomatis masuk dalam formularium dengan kualitas yang baik.
7) Formularium ditelaah minimal satu kali dalam satu tahun, berdasarkan informasi tentang
keamanan dan efektivitasnya. Proses telaah formularium dilakukan oleh Panitia Farmasi
dan Terapi.
f. Penerimaan Perbekalan Farmasi
Penerimaan perbekalan farmasi dari Distributor harus disertai dengan lampiran surat pesanan
(Purcshing Order/PO).
g. Penyimpanan Perbekalan Farmasi
1) Penyimpanan perbekalan farmasiadalah suatu cara menempatkan perbekalan farmasi di
tempat, suhu, dan sistem yang sesuai dengan ketentuan.
2) Perbekalan farmasi harus disimpan dengan benar sehingga terhindar dari perubahan
karena cahaya, suhu atau dan kelembaban udara.
3) Tempat penyimpanan dilengkapi termometer dan hygrometer agar kelembaban ruangan
dipertahankan 60 – 70% atau suhu kamar 24 derajat
4) Perbekalan farmasi harus dikelola dengan baik sehingga tidak terjadi obat-obat yang ED
5) Tempat Penyimpanan obat ditentukan sebagai berikut :
a) Obat/bahan obat yang mudah menguap harus disimpan dalam wadah yang tertutup
rapat.
b) Obat yang mudah menyerap air harus disimpan dengan bahan pengering
c) Disimpan terlindung dari cahaya berarti : disimpan dalam wadah yang gelap / dalam
botol yang dibuat dari kaca hitam / merah / coklat tua.
d) Disimpan pada suhu kamar jika tidak dengan penjelasan lain berarti disimpan pada
suhu 15C sampai 25C
e) Disimpan di tempat sejuk jika tidak dengan penjelasan lain berarti disimpan pada
suhu 5C sampai 15C
f) Disimpan di tempat dingin jika tidak dengan penjelasan lain berarti disimpan pada
suhu 0C sampai 5C
g) Obat-obat narkotika disimpan dalam almari khusus dan selalu dikunci dan ada
penganggungjawab kunci
h) Obat-obat psikotropika disimpan dalam almari tersendiri
i) Obat-obat High Alert/ High Risk disimpan di rak obat atau lemari tersendiri
6) Di tempat penyimpanan obat harus diletakkan termometer dan hygrometer untuk
mengukur kelembaban ruangan dengan ketentuan kelembaban ruangan 60 – 70 %.
7) Setiap pagi hari harus dilakukan pencatatan suhu dan bila tidak sesuai lapor kepada
SARPRAS untuk diperbaiki AC / lemari esnya.
8) Obat / bahan obat yang mudah menguap dan mudah terbakar, penyimpanannya harus
dijauhkan dari api.
9) Penyimpanan obat-obat narkotika dan psikotropik ditempatkan di dalam almari tersendiri
yang terkunci disertai kartu stock.
10) Obat obat sitostatika disimpan dan dikelola secara kusus (HANDLING CYTOSTATIC)
11) Perbekalan farmasi khusus meliputi obat-obat narkotik dan psikotropik, obat-obat High
Alert, elektrolit pekat, bahan berbahaya dan beracun, produk nutrisi, dan bahan
radioaktif, dikelola dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.
12) Obat emergency tersedia di unit-unit pelayanan pasien dan pengelolaannya dimonitor
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit.

40
 13) Rumah sakit menetapkan proses dan peralatan untuk pengamanan obat dan perbekalan
farmasi lainnya.
14) Sistem penarikan obat telah diatur sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan rumah
sakit.
15) Obat – obat yang kadaluwarsa dan rusak dipisahkan, disimpan dan dimusnahkan sesuai
dengan prosedur yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
16) Sistem Penyimpanan ditentukan sebagai berikut:
a) Penyimpanan obat menurut sistem Alfabetisdan diurutkan berdasarkan golongan
farmakologi.
b) Penyimpanan obat harus sistem FEFO (First ED First Out)dan FIFO ( First In First
Out).
c) Tiap perbekalan farmasi yang disimpan harus disertakan kartu stock manual /elektric
untuk mencatat keluar masuknya.
h. Permintaan Obat / Alkes Dari Ruangan Ke Gudang Farmasi
1) Permintaan obat / alkes adalah penyediaan stock obat / alkes di ruangan/ Apotek yang
dimintakan ke bagian gudang farmasi.
2) Permintaan perbekalan farmasi harus terkoordinasi.
3) Persiapan (yang menyiapkan permintaan) adalah petugas apotek.
4) Permintaan perbekalan farmasi dilakukan sesuai dengan daftar kebutuhan barang (DKB)
5) Permintaan obat / alkes dalam hal ini adalah obat / alkes yang digunakan untuk stock
depo / emergency ruangan (IGD, Kamar Operasi, ICU, Poliklinik, Ruang Rawat Inap,
Laboratorium, dan Radiologi ).
6) Permintaan obat dalam hal ini termasuk bahan habis pakai untuk semua ruangan di
Rumah Sakit Imanuel Way Halim.
7) Instalasi Farmasi dalam hal ini adalah gudang farmasi dan apotek.
8) Pengadaan stock obat / alkes di tiap ruangan harus dikendalikan dengan baik.
9) Permintaan obat / alkes dari ruangan menggunakan sistem komputer yang menggunakan
form DKB (Daftar Kebutuhan Barang).
10) Petugas Instalasi Farmasi berhak mengurangi jumlah obat/ alkes yang diminta oleh
ruangan (menyesuaikan jumlah stock yang ada) (kecuali ada alasan khusus dari ruangan
untuk hal ini, misalnya bertambahnya penggunaan suatu item obat karena banyaknya
kasus yang menggunakan obat / alkes tersebut).
11) DKB dari ruangan harus dibuat oleh petugas yang ditunjuk dan disetujui oleh ka.ruangan
yang bersangkutan.
i. Penyiapan Dan Pengeluaran
1) Rumah sakit menyediakan fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan yang memenuhi
ketentuan dan perundang-undangan kefarmasian yang berlaku.
2) Pelayanan obat dilaksanakan dalam area yang bersih dan aman, sesuai dengan prosedur
yang sudah ditetapkan rumah sakit.
3) Instalasi Farmasi Rumah Sakit Imanuel Way Halim Bandar Lampung memberikan
pelayanan 24 jam.
4) Petugas farmasi yang competen melaksanakan proses skrining resep sebelum melayani
resep.
5) Ada prosedur yang ditetapkan rumah sakit bila resep dokter tidak terbaca.
6) Pelayanan resep di rawat jalan dilaksanakan dengan sistem pelayanan resep individual
7) Pelayanan resep di rawat inap dilaksanakan dengan sistem One Day Dose Dispensing
(ODDD).
8) Rumah sakit menyediakan sistem komputerisasi untuk proses pengelolaan mutasi stok
dan pencatatan pelayanan obat yang terintegrasi.
j. Pengkajian Resep
1) Kegiatan dalam pelayanan kefarmasian yang dimulai dari seleksi persyaratan
administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap.
2) Pengkajian resep bertujuan untuk mencegah kesalahan pelayanan obat kepada pasien.
41
 3) Pengkajian resep harus dilakukan pada awal proses dispensing, yaitu pada saat resep
diterima pertama kali oleh petugas farmasi.
4) Pengkajian resep dalam aspek administrasi bisa dilakukan oleh Farmasi.
5) Apabila ditemukan masalah pada resep, maka petugas farmasi wajib
mengkomunikasikannya dengan dokter penulis resep.
k. Pemberian
1) Petugas farmasi yang berwenang memberikan obat adalah Apoteker yang telah memiliki
STRA (Surat Tanda Registrasi Apoteker) dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang telah
memiliki STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian).
2) Dalam proses serah terima obat di rawat inap dari Apoteker atau TTK (Tenaga Teknis
Kefarmasian ) dengan perawat, hanya perawat medior dan senior yang berwenang
melakukan proses serah terima obat dari farmasi.
3) Dalam pemberian obat pada pasien rawat inap, wewenang pemberian obat didelegasikan
kepada perawat. Perawat medior dan senior berwenang memberikan semua golongan
obat, termasuk obat – obat yang harus diwaspadai (High Alert dan LASA). Sedangkan
perawat junior, tidak berwenang memberikan obat obat – obat yang harus di waspadai
(High Alert dan LASA), tetapi boleh memberikan obat diluar golongan obat tersebut.
4) Dokter yang berwenang memberikan obat adalah semua dokter yang telah mendapatkan
Surat Penugasan (Clinical Appointment) dari Direktur Rumah Sakit yang memuat
kewenangan klinis (Clinical Privileges) yang boleh dilakukan di rumah sakit.
5) Petugas farmasi melakukan proses telaah obat sebelum memberikan obat pada pasien.
6) Proses dokumentasi dan pengelolaan obat yang dibawa pasien saat masuk kerumah sakit,
dilakukan dalam proses Rekonsiliasi Obat oleh dokter, dan pengelolaan obat berikutnya
dilakukan oleh instalasi farmasi.
7) Rumah sakit tidak melakukan penerimaan, penyimpanan dan pendistribusian obat sampel
yang ditujukan untuk ujiklinis kepada pasien.
l. Pelayanan Farmasi Untuk Pasien Rawat Inap
1) Memberikan kebutuhan sediaan farmasi bagi pasien rawat inap berdasarkanresep yang
ditulis dokter yang merawat pasien.
2) Dokter menggunakan obat yang terdaftar dalam formularium Rumah Sakit Imanuel
3) obat-obat yang tidak tersedia di bagian instalasi farmasi/tidak terdaftar dalam
formularium Rumah Sakitdapat diadakan atas seizin wadir pelayanan
4) ketersediaan farmasi bagi pasien rawat inap harus terpenuhi dan bermutu.
5) Khusus obat-obat narkotika (codein tab, pethidin inj, morfin inj, fentanyl inj, coditam
tab,codipront syr,codipront caps, MST tab, durogesic patch) harus menggunakan resep
asli yang ditandatangani oleh Dokter, lengkap dengan nama, alamat dan umur pasien.
6) Petugas farmasimendahulukan pelayanan obat untuk pasien pulang, rujuk, dan
meninggal.
7) Petugas apotek berhak mengurangi jumlah obat yang diminta sesuai ketentuan, yaitu;
hanya untuk satu hari pemakaian baik obat oral maupun injeksi.
8) Pasien BPJSdan asuransi lainnya , diberikan obat-obat sesuai peraturan dan ketentuan
yang berlaku(BPJS sesuai Formularium Nasional dan e-catalogue).
m. Pelayanan Farmasi Untuk Pasien Rawat Jalan
1) Farmasi Rumah Sakit Imanuel memberikan kebutuhan sediaan Farmasi bagi pasien rawat
jalan sesuai resep yang ditulis oleh Dokter, di Rumah Sakit Imanuel Way Halim.
2) Penulisan resep dengan menggunakan Electronic Prescription (ED) atau manual dan
ditulis dalam rekam medik.
3) Semua resep yang ditulis dalam rekam medik harus ditanda tangani oleh dokter
n. Pengemasan Kembali
1) Pengemasan kembali adalah menyediakan satu atau lebih sediaan obat jadi diracik dan
dikemas ulang sehingga pasien dapat menggunakan obat sesuai dengan sediaan
kebutuhan pengobatan pasien.
2) Pemberian obat harus sesuai dengan dosis yang sesuai dengan kebutuhan pengobatan
pasien.
42
 3) Pengemasan kembali dilakukan oleh petugas farmasidi Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Imanuel Way Halim.
o. Pemberian Informasi Obat
1) Proses menerangkan segala sesuatu tentang obat kepada customer dalam hal ini bisa
pasien,keluarga pasien, tenaga medis, dan petugas lain di Rumah Sakit.
2) Setiap customer berhak menerima informasi yang benar mengenai obat.
p. Monitoring Efek Samping Obat
1) Monitoring efek samping obat adalah pemantauan setiap reaksi obat yang tidak
dikehendaki (ROTD) yang terjadi pada dosis normal, yang digunakan pada pasien
untuk tujuan profilaksis, diagnosis, dan terapi.
2) Monitoring efek samping obat harus dapat digunakan untuk menemukan efek samping
obat sedini mungkin dan meningkatkan pelayanan pengobatan pasien yang aman.
3) Petugas farmasi dan perawat harus mencatat dan mendokumentasikan setiap kejadian
efek samping obat.
4) Instalasi Farmasi harus membuat laporan atas efek samping obat tersebut tiap satu bulan
sekali.
5) Laporan dibuat dengan formulir MESO dan dikirim ke Panitia MESO Nasional Badan
POM Jakarta.
6) Instalasi Farmasi ikut serta dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
bersama Panitia Mutu Rumah Sakit Imanuel Way Halim.
q. Pelayanan Konseling
1) Konseling adalah kegiatan komunikasi dua arah yang dilakukan farmasi bersama pasien
mengenai pengobatan yang diterima pasien untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan
obat dan tercapainya tujuan terapi.
2) Konseling bertujuan untuk efektifitas penggunaan obat melalui kepatuhan penggunaan
obat secara mandiri oleh pasien.
3) Konseling biasanya diperlukan untuk pasien dengan kondisi khusus, pasien yang
mendapatkan obat dalam jumlah banyak dan jangka waktu pengobatan yang lama atau
pasien yang mendapatkan obat dengan pengaturan minum obat yang rumit.
4) Untuk melakukan konseling, apoteker dituntut untuk mempunyai bekal misalnya
kemampuan komunikasi yang baik, mempunyai pengetahuan kefarmasian yang memadai
dan memahami sosiologi farmasi.

35. KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK

a. Kebijakan Umum :
1) Pelayanan di Instalasi Rekam Medis harus selalu berorientasi ke Mutu dan keselamatan
pasien.
2) Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis dan Pendaftran wajib
mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4) Setiap petugas di Instalasi Rekam Medis harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak
pasien.
5) Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
6) Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7) Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8) Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin
Panitia Rekam Medis minimal satu bulan sekali..
9) Kepala Ruangan Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10) Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

43
b. Kebijakan Khusus :
1) Petugas Pendaftaran wajib melakukan proses identifikasi pasien.
2) Pasien baru mendapatkan satu nomor Rekam Medik digunakan untuk setiap kali datang
berobat ke RS. Imanuel.
3) Pendaftaran pasien IGD ( Instalasi Gawat Darurat ) dan rawat jalan dipisahkan
4) Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu< 10 menit / pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
5) Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
6) Sesuai dengan Standar Pelayanan minimal ( SPM ), Dokumen Rekam Medis dari Ruang
Rawat Inap harus kembali ke Ruang Rekam Medik maksimal 1 x 24 Jam.
7) Sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal ( SPM ), pengisian Informed consent harus
100 % lengkap.
8) Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) harus 100 % terisi lengkap sebelum
pasien pulang.
9) Resume Medis harus terisi lengkap sebelum pasien pulang.
10) Sesuai Standar Akreditasi, Dokumen Pemberian Informasi harus 100% terisi lengkap.
11) Setiap pengambilan Dokumen Rekam Medis dari rak penyimpanan wajib menggunakan
tracer / pelacak / out guide.
12) Petugas Rekam Medis Melakukan assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen
Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk
pelayanan.
13) Petugas Rekam Medis Melakukan evaluasi dan Mencatat ketidaklengkapan Dokumen
Rekam Medis dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen
Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
14) Petugas Rekam Medis Wajib Mengkoding diagnosa dengan menggunakan International
Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
15) Petugas Rekam Medis Mengkoding tindakan wajib menggunakan International Code
Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
16) Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
17) Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan pembiayaan, asal pasien,
kunjungan baru / lama, kasus baru / lama, jenis kelamin, kelompok umur dan beban
dokter untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
18) Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas / peralatan
penunjang dari pihak Rumah Sakit.
19) Setiap Petugas di Instalasi Rekam Medis wajib mengikuti kegiatan belajarinternal &
eksternal sedikitnya 20 jam / tahun / petugas.
20) kegiatan retensi Dokumen Rekam Medis dilakukan setiap tahun secara periodik untuk
memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan inaktif.
21) Dokumen Rekam medis in aktifyang sudah tersimpan di dalam rak penyimpanan dengan
masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun dimusnahkan kecuali resume dan surat
keterangan kematian.
22) Petugas Pendaftaran WAJIB memberikan Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan
pelayanan yang ada di Rumah Sakit Imanuel Way Halim, terhadap setiap pasien baru.
23) Memberikan salinan isi resume medis kepada setiap pasien apabila diminta.
24) Sebelum melakukan tindakan medis harus meminta Informed Consent kepada pasien.
25) Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang di dasarkan atas kebutuhan terkini.
26) Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan rumah sakit.
27) Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a) Pasien sendiri.
44
 b) Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c) Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien.
d) Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Imanuel Way Halim.
Hal tersebut diatur dalam Undang – undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran dan Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
28) Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan DRM setiap
peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui petugas rekam medis dan mengisi
buku ekspedisi.
29) Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a) Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b) Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c) Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur)
30) Setiap Petugas Rekam Medis dan Pendaftaran wajib simpan rahasia pasien:
a) Data Sosial pasien
b) Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
31) Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24 jam
32) Penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat jalan aktif dalam 5 tahun
33) Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
34) Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan untuk
kepentingan apapun
35) Yang memiliki akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
a) Pimpinan Rumah Sakit Imanuel Way Halim;.
b) Dokter.
c) Perawat.
d) Petugas fisioterapi
e) Petugas Rekam Medis.
f) Petugas Layanan Perusahaan Asuransi.
g) Petugas Bagian Keuangan.
h) Petugas Farmasi.
i) Komite Medik.
36) Setiap petugas diluar Peraturan Pemerintah tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki
akses langsung dengan dokumen rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam
medis.
37) Yang memiliki otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien :
a) Dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP )
b) Dokter jaga
c) Perawat yang bertugas
d) Petugas Fisioterapi
e) Petugas Gizi
38) Tempat penulisan Dokumen Rekam Medis:
a) Tempat Pendaftaran Pasien.
b) Ruang perawatan.
c) Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
39)Format Pengisian Dokumen Rekam Medis :
a) Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis.
b) Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
30) Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan
ketentuan RS

45
36. KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI
a. Pelayanan radiologi merupakan pelayanan kesehatan dengan menggunakan energi pengion
dan energi bukan pengion dalam bidang diagnostik.
b. Pelayanan radiologi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampungdiselenggarakan di Instalasi
Radiologi , dipimpin oleh seorang dokter spesialis Radiologi.
c. Pelayanan di InstalasiRadiologi berdasarkan standar pelayanan radiologi RS Imanuel Way
Halim Bandar Lampung, yang sesuai dengan Depkes.
d. Instalasi Radiologi menyelenggarakan pelayanan selama 24 jam dengan didukung oleh staf
Radiografer/Operator yang dibagi dalam 3 shift (on site)
e. Jenis kegiatan/pelayanan radiologi di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim
Bandar Lampung meliputi :
1) CT Scan.
2) Rontgen konvensional.
3) Ultrasonografi
4) Echocardiografi
5) Prosedur invasif dengan zat kontras: IVP, HSG, apendikogram, colon in loop, dll
f. InstalasiRadiologi selalu menyiapkan obat-obat emergency, bila melakukan tindakan invasif
g. Dokter radiologi bertanggung jawab atas semua tindakan invasif, mulai dari persiapan
hingga selesai pelaksanaan.
h. Dokter radiologi berwewenang meminta data-data klinis pasien sebelum melakukan
tindakan invasif, serta dapat menunda tindakan tsb bilamana data-data klinis belum lengkap
i. Seluruh tindakan invasif harus mendapatkan ijin secara tertulis dari pasien dan atau
keluarganya.
j. Dokter umum terlatih (sertifikat sonografer) diperbantukan untuk melakukan tindakan
ultrasonografi sesuai dengan kompetensinya. Kewenangan klinis diatur oleh rumah sakit
melalui komite medis dan di bawah pengawasan dokter spesialis Radiologi.
k. Dokter ahli lain, boleh melakukan ultrasonografi kepada pasiennya, hanya untuk
kepentingan diagnostik pribadi.
l. Laporan hasil pemeriksaan Radiodiagnostik harus dicatat di Rekam Medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah interpretasi foto. Petugas memberitahukan segera kepada dokter yang
menangani pasien apabila ditemukan hal yang serius.
m. Foto yang sudah diekspertise akan diberikan kepada pasien beserta hasil ekspertise aslinya.
Copy ekspertise dimasukkan ke dalam rekam medik.
n. Foto yang tidak diambil pasien / keluarga akan disimpan di bagian radiologi RS Imanuel
Way Halim Bandar Lampungselama 3 tahun.
o. Untuk mengatur penyelenggaraan pelayanan yang efektif harus ditetapkan Bagan Organisasi
dan uraian tugas secara tertulis. Struktur dan uraian tugas tersebut harus dievaluasi/ditinjau
kembali sesuai dengan perkembangan pelayanan.
p. Ruang peralatan disediakan dengan luas yang cukup dan nyaman agar tercipta keamanan
baik bagi pasien maupun petugas radiologi serta lingkungannya.
q. Tenaga yang menjalankan peralatan radiologi imejing dengan menggunakan sinar pengion
wajib menggunakan alat monitoring dan diperiksa secara periodik.
r. Seluruh petugas radiologi harus menggunakan alat perlindungan diri sesuai ketentuan K3.
s. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus melindungi pasien dan keluarga dari
kemungkinan pencemaran zat radioaktif.
t. Sebagai pedoman operasional staf harus ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan
radiologi secara tertulis, yang intinya meliputi :
1) Pemeriksaan radiologi dilakukan berdasarkan permintaan dokter.
2) Pada keadaan darurat, dimana tidak ada dokter radiologi, maka dokter yang meminta
foto dibenarkan melakukan penilaian (assessment) terhadap hasil foto.
3) Penanggung jawab hasil pemeriksaan radiologi adalah dokter spesialis radiologi.
4) Semua foto harus dibaca oleh radiolog.

46
 5) Kebijakan dan prosedur tetap harus dievaluasi secara berkala sejalan dengan
perkembangan tuntutan pelayanan dan iptek dibidang radiologi
u. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan radiologi wajib diselenggarakan program :
1) Orientasi bagi staf baru.
2) Pendidikan/pelatihan yang berkesinambungan bagi seluruh staf.
3) Menghadiri pertemuan ilmiah yang diselenggarakan oleh organisasi
profesi atau lembaga pendidikan.
4) Rapat koordinasi untuk menjalin komunikasi antar staf.
5) Evaluasi terhadap kinerja staf, mutu pelayanan dan kepuasan pasien.

37. KEBIJAKAN PELAYANAN PASTORAL

a. Pelayanan pastoral disediakan bagi pasien yang membutuhkan
pendampingan spiritual sesuai kebutuhan pasien. Pelayanan bisa berupa konsultasi,
pendampingan, penghiburan atau penguatan.
b. Pelayanan pastoral memfasilitasi pemberian keringanan bagi pasien
tidak mampu.
c. Pelayanan pastoral dilaksanakan pada jam kerja yaitu jam 07.00 – 21.00.
d. Pelayanan pastoral dilakukan secara Kristiani oleh pekerja rohani RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung

38. KEBIJAKAN PELAYANAN KAMAR JENASAH

a. Kamar jenasah dikelola oleh kepala bidang perawatan
b. Pasien yang meninggal di ruang perawatan, 2 jam kemudian akan diantar
ke kamar jenazah atau langsung menuju ambulance.
c. Pelayanan Mobil Jenasah disediakan untuk melayani pasien /masyarakat
yang memerlukan penghantaran jenasah.
d. Waktu Pelayanan adalah 24 jam.

39. KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULANS

a. Pelayanan Ambulance disediakan untuk melayani pasien RS Imanuel
yang membutuhkan antar jemput dari dan ke RS Imanuel
b. Waktu Pelayanan adalah 24 jam.
c. Pengemudi ambulans RS Imanuel adalah petugas yang telah ditetapkan
sesuai dengan uraian tugasnya.
d. Pengemudi wajib memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM).
e. Pengemudi ambulans wajib mendapatkan pelatihan kegawatdaruratan
medik (BHD & PPGD)
f. Pengemudi wajib menguasai dan mematuhi rambu – rambu lalu lintas
serta tata tertib pengemudi di jalan umum.
g. Ambulans harus layak pakai setiap saat
h. Ambulans RS Imanuel dapat digunakan untuk melayani pihak luar
sepanjang tidak mengganggu pelayanan ambulans bagi pasien internal RS Imanuel.
i. Permintaan ambulans dari pihak luar dapat dilakukan untuk
kepentingan :
1) Permintaan Pemerintah untuk kegiatan sosial
2) Permintaan Pribadi/Perusahaan/Organisasi untuk kegiatan sosial dan antar jemput
jenasah
j. Permintaan ambulans dari pihak luar dapat dilakukan sepanjang tidak
mengganggu pelayanan ambulans bagi pasien internal RS Imanuel
k. Penggunaan ambulans selain untuk kepentingan sosial dikenakan biaya
sesuai dengan tarif yang berlaku
l. Penentuan petugas sopir ambulans merupakan wewenang kepala sub
bagian transportasi disertai dengan surat tugas
m. RS Imanuel menyiagakan 1 unit ambulans untuk pelayanan IGD
47
48
 40. KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Kepala Bidang Keperawatan adalah perawat dengan jenjang pendidikan Ners (Ns)
b. Pelayanan keperawatan diselenggarakan dengan tujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang optimal sesuai dengan standar yang ditetapkan.
c. Pelayanan keperawatan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung secara fungsional/ profesi
dikoordinir oleh bidang perawatan dan secara operasional/ administratif dikoordinir oleh
kepala ruangan meliputi :
1) Rawat Jalan
2) Rawat Inap
3) Gawat Darurat
4) Rawat Intensif
5) Bedah
d.Untuk mendukung pengelolaan pelayanan keperawatan yang efektif, harus ditetapkan Bagan
Organisasi yang menunjukkan hubungan kerja secara jelas antara Bagian dengan Bidang
perawatan dan dengan unit lain yang terkait, serta uraian tugas secara tertulis untuk seluruh
staf yang harus ditinjau kembali secara periodik (paling sedikit 3 tahun) sekali.
e.Ada dokumen/catatan asuhan keperawatan tiap pasien yang mencerminkan penerapan standar
asuhan keperawatan / kebidanan.
f.Adanya perawat penanggungjawab pasien.
g.Asuhan keperawatan harus berorientasi pada kebutuhan pasien, dilaksanakan sesuai standar
keperawatan yang berlaku dan ditujukan bagi pasien dan keluarganya, mencakup asuhan
keperawatan dasar, penugasan pasien atau keperawatan terpadu.
h.Catatan kegiatan asuhan keperawatan dibuat dan digabungkan kedalam rekam medis pasien.
i.Pelayanan keperawatan diselenggarakan selama 24 jam sehari yang dibagi dalam 3 shift.
j.Untuk melaksanakan fungsi kepala Bidang Perawatan diluar jam kerja (siang, malam dan hari
libur resmi) ditunjuklah petugas piket perawatan/ supervisor berdasarkan persyaratan tertentu.
k.Untuk dapat melaksanakan tugas pelayanan secara optimal maka harus ditetapkan kebijakan
operasional pelayanan keperawatan dilengkapi dengan prosedur tetap pelaksanaan tugas, yang
harus dievaluasi secara periodik sejalan dengan tuntutan pelayanan dan perkembangan iptek.
l.Guna mendukung suksesnya penyelenggaraan pelayanan keperawatan, harus disediakan fasilitas
dan peralatan yang cukup, siap pakai dan terpelihara dengan baik.
m. Perawat bertanggung jawab memberi penjelasan kepada pasien rawat inap tentang hal-hal yang
harus diketahui sejak masuk rumah sakit, selama perawatan sampai pulang, yaitu:
1) Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2) Informasi tentang petugas yang akan merawat
3) Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan
4) Informasi tentang waktu konsultasi
5) Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge planning)
n. Ada kerjasama tertulis antara rumah sakit dengan institusi pendidikan formal keperawatan dan
atau pendidikan bidan yang berkaitan dengan digunakannya rumah sakit sebagai lahan
pendidikan / pelatihan bagi siswa / mahasiswa dari luar rumah sakit.
o. Masalah etik keperawatan diatur oleh Panitia Etik keperawatan
p. Dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan, maka harus
diselenggarakan program :
1) Orientasi bagi karyawan baru dijajaran perawatan.
2) Pendidikan/ pelatihan untuk seluruh staf secara berkesinambungan baik
intern maupun extern.
3) Keikutsertaan staf dalam pertemuan ilmiah yang diselenggarakan oleh
ikatan profesi atau lembaga lain yang relevan.
4) Rapat koordinasi staf guna membahas permasalahan pelayanan sehari –
hari dan untuk menjalin komunikasi antar staf.
5) Rapat koordinasi lintas bidang untuk mencapai upaya pelayanan terpadu.
6) Evaluasi terhadap mutu pelayanan secara umum dan kepuasan pasien.
49
q. Kebijakan Ketenagaan
1) Pembuatan Daftar Dinas Tenaga Keperawatan :
a) Jadwal dinas dibuat kepala bagian mulai tanggal 15 setiap bulan, di validasi dan
diserahkan ke personalia setiap tanggal 25 setiap bulannya
b) Prioritas utama pengaturan jadwal dinas adalah kepentingan Rumah Sakit (bagian).
c) Tentang pengaturan libur :
(1) Perawat diberi kesempatan untuk membuat permintaan dinas/libur/cuti pada sat-
saat tertentu, namun tidak berhak mengatur jadwal dinasnya sendiri.
(2) Libur Nasional diberikan dan diatur secara bergantian dalam bulan berjalan
(3) Libur Natal/Libur Lebaran/cuti saat libur kenaikan kelas anak sekolah diatur
secara bergantian setiap tahun
d) Kepala bidang keperawatan berhak untuk menugaskan sementara waktu perawat suatu
bagian ke bagian lain untuk menghindari kejenuhan ataupun memberikan bantuan bila
diperlukan.
e) Pengaturan jumlah tenaga tiap shift berdasarkan komposisi sbb : Pagi : 40%, Sore :
30%, Malam 30%, Libur diatur berdasarkan berdasarkan Loss Day
f) Jadwal dinas ditandatangani oleh Kabag dan dan diketahui oleh : Ka Bidang
Keperawatan
r. Sistem Seleksi Penerimaan Perawat Baru
1) Penerimaan perawat baru dilakukan untuk tujuan pengembangan pelayanan keperawatan
dan penggantian perawat yang keluar/pensiun/meninggal sesuai dengan formasi yang
tersedia dan standar kompetensi yang diperlukan
2) Penerimaan perawat baru tidak boleh atas dasar keluarga/pertemanan tanpa
mempertimbangakan kebutuhan Rumah Sakit
s. Sistem Seleksi Penempatan Perawat Di Ruang Khusus
Tenaga perawat yang ditugaskan di unit khusus adalah perawat yang telah menjalani seleksi
dan mendapat sertifikat kompetensi untuk bekerja di unit khusus ( ICU, IGD, Kamar Operasi,
Hemodialisis)
t. Rotasi Tenaga Perawat
1) Rotasi perawat baru dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali dan rotasi perawat senior
dilakukan setiap 4 (empat) tahun sekali
2) Setiap perawat harus memiliki pengalaman bekerja di bagian rawat inap.
3) Perawat yang sudah mempunyai keahlian khusus (memiliki sertifikat khusus) tidak wajib
menjalani rotasi kecuali diperlukan.
4) Perawat dibiayai oleh Rumah Sakit Imanuel (karena kebutuhan RS) sehingga memiliki
keahlian khusus dan bersertifikat sesuai keahliannya namun belum memiliki pengalaman
bekerja di bagian rawat inap akan ditugaskan di bagian rawat inap (Tour of Duty) selama
6 bulan
u. Mutasi Tenaga Perawat
Semua karyawan dapat dimutasikan sesuai kepentingan Rumah Sakit
v. Orientasi Perawat Baru
1) Orientasi wajib diikuti oleh karyawan baru maupun karyawan lama yang mengalami
rotasi/mutasi dan karyawan yang mendapat jabatan baru (karyawan yang dipromosikan)
2) Orientasi karyawan baru meliputi orientasi umum dan khusus sedangkan untuk
karyawan lama/pejabat baru orientasi bersifat khusus
w. Melanjutkan Pendidikan Keperawatan
1) Setiap perawat diberikan kesempatan untuk meningkatkan karier dengan
mempertimbangkan kesanggupan/minatnya memenuhi persyaratan yang ditetapkan
Rumah Sakit dan kebutuhan Rumah Sakit
2) Upaya peningkatan karier dapat dilaksanakan dengan cara :
a) Dibiayai Rumah Sakit (segala sesuatu diatur dalam perjanjian tugas belajar, setelah
selesai pendidikan golongan/kepangkatannya dapat langsung disesuaikan dengan
pendidikan terakhirnya)

50
 b) Biaya karyawan sendiri (dapat dilaksanakan atas ijin tertulis dari Direktur dengan
mempertimbangkan kepentingan pelayanan, untuk kepentingan tersebut karyawan
dapat diberikan cuti diluar tanggungan Rumah Sakit paling lama 1 tahun, dan setelah
selesai pendidikan golongan/kepangkatannya tidak otomatis disesuaikan tetapi
tergantung pada formasi yang ada dan kebutuhan Rumah Sakit
3) Kualifikasi perawat yang dapat melanjutkan pendidikan keperawatan adalah :
a) Karyawan tetap yang sudah bekerja minimal 3 tahun
b) Memiliki konduite baik (nilai rata-rata DP3 ≥ 75)
c) Pendidikan lanjutan yang diikuti harus sesuai dengan bidangnya atau sesuai dengan
kebutuhan Rumah Sakit
x. Promosi Tenaga Perawat
1) Promosi dilaksanakan apabila ada jabatan kosong yang harus diisi, baik jabatan
struktural maupun fungsional
2) Promosi dilaksanakan dengan mengingat analisa hasil penilaian kinerja serta
kemampuan yang dimiliki sesuai persyaratan
y. Penunjukkan Pengganti Perawat Pelaksana
1) Setiap hari harus ada perawat yang ditunjuk sebagai perawat pelaksana pengganti yang
pengaturannya dilakukan oleh Kepala Ruangan .
2) Pada saat pelaksanaan penggantian tugas tersebut, perawat yang libur akan mendapatkan
ganti libur di hari lain yang ditetapkan oleh kepala ruangan (tidak dihitung lembur)
z. Penunjukkan Pengganti Kepala Bagianruangan
1) Bila kepala bagian tidak dapat melaksanakan tugasnya dalam kondisi tertentu
(sakit/kemalangan), kepala bagian dapat langsung menunjuk/mendelegasikan tugasnya
kepada seorang perawat senior (ka tim).
2) Bila kepala ruangan tidak dapat melaksanakan tugasnya dalam kondisi yang
direncanakan (cuti/tugas kedinasan), kepala bidang keperawatan akan menunjuk ka tim
sebagai pengganti ka ru. Sementara.
3) Katim dapat merangkap sebagai CI (Clinical Instructur).

41. KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT KEPERAWATAN

a. Penggunaan Billi Light (Blue Light)
1) Selama penggunaan alat, harus dicatat jumlah jam pemakaian lampu.
2) Selama klien disinar, harus dilakukan pengecekan kadar bilirubin setiap hari
b. Penggunaan DC Shock (Defibrilasi)
1) Dilakukan oleh dokter atau perawat mahir/sudah terlatih.
2) Hanya dilakukan pada pasien dengan VT/VF tanpa nadi.
3) Persiapan defibrilasi bersamaan dengan persiapan alat emergency lengkap
c. Penggunaan Alat Glukometer
Glukometer hanya dipakai untuk mengecek kadar gula darah non diagnostic, karena tingkat
ketelitiannya di bawah pemeriksaan standar laboratorium
d. Penggunaan Incubator
1) Selama penggunaan O2, jangan memasukkan benda yang mudah terbakar kedalam
incubator. Misalnya : Pemanas, selimut, elektrik, senter / lampu, minyak / cairan yang
mudah terbakar.
2) Selimut bayi harus terbuat dari katun murni dan jangan yang mudah terinduksi oleh aliran
listrik.
3) Sensor panas (thermistor) yang dilekatkan pada tubuh bayi, memakai plester yang tidak
membuat iritasi kulit, sehingga suhu bayi dapat terpantau dengan baik.
4) Jangan menempatkan incubator ditempat yang terkena langsung sinar matahari dan
jangan diletakkan dengan radiator.
5) Aquades dalam reservoir diganti setiap 24 jam. Volume reservoir adalah 1,6 L.
Penambahan 1,5 – 2,5 cc (1 : 10.000 perak nitrat) dapat menghambat pertumbuhan
bakteri.
e. Penggunaan Alat Infant Warmer
51
 1) Infant warmer tidak dihitung sebagai tempat tidur
2) Infant warmer dipakai untuk tindakan-tindakan seperti pasang infuse atau tindakan
khusus.
3) Saat alat dipakai tidak dianjurkan berada di bawah AC.
f. Spirometry Mir
Dilakukan oleh Dokter Rehabilitasi Medik atau perawat rehabilitasi medic
g. Penggunaan Syringe Pump
1) Jangan ada udara pada extention tube.
2) Three way dalam keadaan terbuka / tidak off.
3) Segera cek penyebab bila terjadi alarm.
h. Penggunaan Respirator / Ventilator
1) Ventilator/alat bantu nafas hanya digunakan untuk pasien yang mengalami gagal nafas.

42. KEBIJAKAN-KEBIJAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Ambulansi
Dilakukan sesuai kebutuhan pasien
b. ROM (Range Of Motion)
Dapat dilakukan bekerjasama dengan rehabilitasi medic
c. Mengukur Lingkar Kepala Klien Bayi / Anak
Dilakukan pada setiap bayi baru lahir dan sewaktu-waktu bila diperlukan
d. Merawat Tali Pusat Yang Terinfeksi Pada Bayi
Dilakukan setiap hari atau sewaktu-waktu bila diperlukan
e. Pertolongan Bayi Tersedak (Penyumbatan Jalan Nafas Bayi)
Dilakukan dengan cepat dan hati-hati
f. Menimbang Berat Badan Bayi/ Anak
1) Dilakukan pada setiap bayi baru lahir dan sewaktu-waktu bila diperlukan
2) Pada bayi premature dilakukan setiap hari selama pasien dirawat
g. Memandikan Klien Bayi (Mandi Dengan Dilap)
1) Tindakan dilakukan oleh perawat untuk mengajari ibu dan keluarga agar mandiri
sewaktu di rumah.
2) Pada bayi premature memandikan dengan menggunakan baby oil
h. Memberi Minum Klien Bayi / Anak (Disusukan Langsung Pada Ibunya / Asi)
1) Perawat wajib membimbing ibu klien sampai ibu klien lancar memberikan sendiri asi
kepada anaknya.
2) Tindakan ini dilakukan pada ibu yang baru pertama kali menyusui bayinya dan pada ibu
dengan kesulitan menyusui anaknya
3) Sebagai acuan pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi baru lahir dan sebagai acuan
pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi baru lahir dan bayi < 6 bulan.
i. Mengganti Popok Bayi
Dapat dilakukan oleh perawat atau keluarga klien
j. Memberi Minum Klien Bayi / Anak Dengan Menggunakan Botol Susu
1) Tindakan dilakukan oleh perawat di ruang bayi dan dapat di lakukan saat rawat gabung
oleh ibunya.
2) Pada bayi yang tidak boleh diangkat, kepala diberi alas kain yang dilipat atau atur posisi
tempat tidur.
3) Botol harus dipastikan telah disterilkan dan susu yang telah disiapkan hanya boleh
sampai 3 jam
k. Memberi Minum Bayi Dengan Menggunakan Sendok / Pipet
1) Perawat wajib memperhatikan reaksi menelan bayi
2) Bagi bayi yang tidak boleh diangkat, pada waktu memberi minum, posisi kepala harus
lebih tinggi dari badan, dengan cara mengatur posisi tempat tidur.
3) Dilakukan oleh perawat atau keluarga setelah diajarkan oleh perawat bila kondisi bayi
memungkinkan.

52
 l. Merawat Tali Pusat Pada Bayi
1) Perawatan tali pusat dilakukan secara rutin setiap selesai mandi dan sewaktu – waktu
bila diperlukan.
2) Dilarang menggunakan plester biasa sebagai penutup / fiksasi tali pusat.
m. Pemberian Terapi Sinar (Fototerapi)
Bila 1 lampu putus maka semua rangkaian lampu harus diganti
n. Menolong Buang Air Besar Di Tempat Tidur
1) Untuk mengurangi pergerakan klien.
2) Untuk menolong klien yang tidak dapat atau tidak boleh jalan ke WC.
3) Untuk mengetahui kelainan feces secara langsung.
o. Melepas Chateter
1) Dilakukan oleh perawat
2) Ada instruksi dokter
p. Mengeluarkan Faeses Secara Manual
Dilakukan bila diperlukan pemeriksaan diagnostic dan pasien tidak dapat BAB spontan
q. Menyiapkan Dan Memberikan Huknah/Enema/Lavament Rendah & Tinggi
1) Ada instruksi dokter
2) Tindakan dihentikan bila pasien tidak dapat menahan sakit perut karena mules
r. Irigasi Threeway Yang Buntu
1) Mengatasi irigasi kateter kontinyu yang buntu.
2) Mencegah distensi blader.
s. Menyiapkan Dan Memberikan Semprit Gliserin
Ada instruksi dokter
t. Menolong Buang Air Kecil Di Tempat Tidur
Dapat dilakukan oleh perawat/ POS/ keluarga
u. Pemasangan Kateter Menetap
Dilakukan sesuai dengan instruksi dokter dan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan pasien
v. Pemasangan Kateter Kondom
Dilakukan pada pasien inkontinensia urine yang belum memerlukan pemasangan kateter
menetap
w. Perawatan Kateter Supra Pubic
Dilakukan setiap hari
x. Memandikan Klien Di Tempat Tidur
1) Jam memandikan klien :
Pagi : pukul 05.00 – 06.00 wib, sore : pukul 14.30 – 15.30 wib
2) Dilakukan pada pasien :
1. Post operasi 24 jam
2. Pasien dengan tingkat ketergantungan total
3. Pasien yang tidak ada penunggunya dan perlu dibantu
y. Membersihkan Rongga Mulut
Dilakukan pada pasien dengan kesadaran menurun dan kelemahan/keterbatasan fisik
z. Menyiapkan Tempat Tidur Kosong
1) Dilakukan oleh pembantu perawat /perawat
2) Dilakukan setiap saat setelah pasien pulang
aa. Mengganti Alas Tenun Kotor Pada Tempat Tidur Yang Ada Klien Di Atasnya
1) Dilakukan setiap hari
2) Dilakukan setiap hari atau sewaktu-waktu bila kotor
bb. Memandikan Klien Di Tempat Tidur
1) Dilakukan pada pasien immobilisasi.
2) Dilakukan pada pasien lemah fisik.
cc. Memelihara Dan Memotong Kuku
Dilakukan kepada semua pasien yang tidak bisa melakukan perawatan kuku sendiri.
dd. Mencuci Rambut & Menyisir Rambut
1) Dilakukan pada pasien immobilisasi.
53
 2) Dilakukan pada pasien lemah fisik.
ee. Menyikat Gigi
Dilakukan setiap hari
ff. Mengumbah Vagina (Irigasi)
Ada instruksi dokter
gg. Memasang Infus
Tempat pemasangan infuse dipindah/ ganti setiap 3 hari sekali beserta set infusnya
hh. Menyiapkan Klien Untuk Tindakan Vena Sectie
Dilakukan oleh lebih satu orang perawat
ii. Memberikan Perawatan Pada Keluarga & Pasien Yang Akan Meninggal
Bekerjasama dengan bagian kerohanian
jj. Injeksi Intra Vena
1) Segera hentikan jika terjadi reaksi alergi.
2) Obat yang diberikan sesuai dengan anjuran dokter.
3) Tetap menggunakan prinsip pemberian obat (10 benar )
4) Pada kondisi tertentu sebelum pemberian suntikan dilaukan test terlebih dahulu
kk. Memasukkan Supositorium Rektal
1) Obat yang diberikan sesuai dengan anjuran dokter.
2) Tetap menggunakan prinsip pemberian obat (10 benar )
ll. Pemberian Obat Injeksi
1) Segera hentikan jika terjadi reaksi alergi.
2) Obat yang diberikan sesuai dengan anjuran dokter.
3) Tetap menggunakan prinsip pemberian obat (10 benar )
4) Pada kondisi tertentu sebelum pemberian suntikan dilaukan test terlebih dahulu
mm. Mengangkat Jahitan Pada Luka
1) Dilakukan sesuai instruksi dokter
2) Bila luka masih basah tunda tindakan
nn. Melakukan Perawatan Luka &Merawat Water Seal Drainage ( WSD )
1) Dilakukan setiap hari
2) Dilakukan sewaktu-waktu bila kotor
oo. Transfusi Darah
1) Setiap pengambilan darah untuk tranfusi dari pendonor dilakukan di PMI
2) Tetap menggunakan prinsip pemberian obat (10 benar )
pp. Imunisasi
1) Tempat dan cara penyuntikan harus tepat dan benar.
2) Perhatikan tehnis septic dan aseptic.
3) Jenis dan dosis obat yang akan diberikan harus tepat dan benar. Demikian juga cara
melarutkan dan mencampur obat.
4) Perhatikan dan catat reaksi yang terjadi pada saat dan setelah
5) pemberian suntikan. Bila terjadi reaksi, pemberian segera dihentikan, dan laporkan
kepada penanggung jawab ruangan atau dokter yangbersangkutan.
6) Kesterilan alat : 1 spuit, 1 jarum, 1 pasien.
7) Beberapa hal yang harus diperhatikan :
1. Persyaratan pemberian vaksin.
(1) Pada bayi dan anak sehat
(2) Vaksin harus baik disimpan dalam lemari es dan belum kadarluwarsa.
(3) Pemberian imunisasi dengan tehnik yang tepat.
(4) Mengetahui jadwal vaksinasi dengan melihat umur dan jenis imunisasi yang telah
diterima.
(5) Meneliti jenis vaksin yang akan diberikan.
(6) Memperhatikan dosis yang akan diberikan.
2. Cara pengambilan vaksin dan penyuntikannya.
(1) Bagian tengah tutup botol metal dibuka sehingga kelihatan karet, tutup karet
didesinfeksi dengan desinfektan.
54
 (2) Alat – alat yang dipakai harus steril.
(3) Ingat polio dan campak pada suhu dibawah 8
(4) DPT, TT, BCG, suhu : 2 – 8 C rak es I.
(5) Vaksin harus dijauhkan dari sinar matahari.
(6) Vaksin DPT, TT, DT, BCG tidak boleh membeku.
(7) Jangan menyeterilkan spuit dan jarum dengan antiseptik atau desinfektan seperti
formalin, alkohol atau lainnya
8) BCG
a) Imunisasi BCG sebaiknya diberikan pada umur  2 bln.
b) Dosis untuk bayi baru lahir 0,05 ml dan anak < 1 th adalah 0,10 ml.
c) Cara pemberian intracutan didaerah inferior M. deltoideus kanan, sehingga bila
terjadi limfadenitis axial lebih mudah terdeteksi.
d) Apabila BCG diberikan pada umur > 3 bln, sebaiknya dilakukan uji tuberculin
terlebih dahulu.
e) Vaksin yang dipakai adalah vaksin BCG Biofarma Bandung, yang berisi suspensi
Mycobacterium bovis hidup yang sudah dilemahkan.
f) Vaksin yang telah diencerkan harus dibuang dalam 8 jam.
9) CAMPAK
a) Vaksin campak diberi pada umur 9 bln – 12 blln.
b) Diberikan secara subcutan, dosis 0,5 ml.
c) Reaksi : panas / demam ringan.
d) Disimpan dalam suhu 8C setelah dioplos disimpan dalamlemari es dan
diperhatikan kadaluwarsanya.
10) DPT
a) Dosis 0,5 ml pemberian secara intramusculer.
b) Reaksi : panas tetapi tidak sampai terjadi kejang.
11) POLIO
a) Diberikan pada umur baru lahir : 1bln, 2bln, 3bln.
b) Dosis 2 tetes peroral.
c) Disimpan pada suhu 0C.
12) HEPATITIS B
a) Diberikan pada umur baru lahir : 1bln, 2 bln, 6 bl.
b) Dapat diberikan bersama polio.
c) Dosis 0,5 ml secara intramuscular.
d) Disimpan pada suhu 2 – 8C.
13) HEPATITIS A
a) Diberikan pada anak umur 2 th.
b) Diulang ½ tahun kemudian.
c) Dosis 0,5 ml secara intramuscular.
d) Disimpan pada suhu 2 – 8C.
14) MMR
a) Diberikan pada anak umur 12 – 15 bln.
b) Dosis 0,5 ml secara subcutan.
c) Disimpan pada suhu 2 – 8C.
15) HIB
a) Diberikan pada anak umur 2 bln, 4 bln dan 6 bln.
b) Bisa diberikan bersama DPT.
c) Dosis 0,5 ml secara intramuscular.
16) VARICELLA
a) Diberikan pada anak umur 10 – 12 th.
b) Dosis 0,5 ml secara subcutan
17) TYPHOID
a) Diberikan pada anak umur 2 th.

55
 b) Dosis 0,5 ml secara intramuscular.
c) Disimpan pada suhu 2 – 8C.
qq. Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG)
Dilakukan oleh perawat
rr. Perawatan Pasien Dengan Traksi
Dilakukan secara rutin setiap hari
ss. Pemasangan Bidai
1) Dilakukan sesuai kebutuhan pasien
2) Pemasangan harus melalui 2 sendi
3) Pemasangan jangan terlalu longgar/ kendor
tt. Memasang NGT
1) Dilakukan sesuai instruksi dokter
2) Selang NGT diganti setiap 7 hari
uu. Perawatan Colostomy
1) Dilakukan setiap hari
2) Dilakukan sewaktu-waktu bila perlu
vv. Pemberian Oksigen
Dilakukan pada setiap pasien yang mengalami gangguan pernafasan atau sewaktu – waktu
jika pasien mengalami perubahan atau sesuai kebutuhan
ww. Melakukan Fisioterapi Dada ( Postural Drainage )
1) Dilakukan berkolaborasi dengan petugas rehabilitasi medic
2) Dapat dilakukan oleh perawat atas rekomendasi dokter/ rehabilitasi medic
xx. Melakukan Pemberian Inhalasi Melalui Nebulezer
Bagi pasien yang memerlukan dan sedang menggunakan oksigen, saat 62.
yy. Melakukan Penghisapan Lendi
Dilakukan sewaktu-waktu sesuai kebutuhan pasien
zz. Pengambilan Darah Untuk Pemeriksaan Analisa Gas Darah
1) Dilakukan sesuai advis dokter
2) Dilakukan oleh petugas laboratorium/ perawat
aaa. Persiapan Dan Perawatan Pasien Dengan Lumbal Fungsi
Tindakan dilakukan minimal oleh 2 orang
bbb. Melakukan Irigasi Mata
Dilakukan atas advis dokter
ccc. Mengukur Tekanan Darah
1) Setiap pasien dilakukan pengukuran tekanan darah sesuai dengan keadaan.
2) Dilakukan minimum 3x dalam sehari
3) Pada pasien dalam pengawasan dapat dilakukan sesering mungkin
4) Pada pasien baru, sedang, dan sesudah operasi.
5) Adanya tenaga perawat professional yang berwenang untuk mengukur tensi
ddd. Mengukur Suhu Tubuh, Menghitung Pernafasan & Menghitung Denyut Nadi
1) Dilakukan pada setiap pasien yang baru.
2) Dilakukan rutin 3x dalam sehari
3) Sewaktu-waktu jika pasien mengalami perubahan kondisi tubuh

43. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP PENGUNJUNG

a. Pemberian Informasi sesuai kebutuhan pengunjung (berbagai macam informasi tentang
pelayanan RS dan informasi kesehatan)
b. Fasilitas untuk pengunjung meliputi ruang tunggu, TV, surat kabar, sound system, kamar
mandi/toilet
c. Penyuluhan di bidang kesehatan melalui brosur, audio visual atau ceramah (PKMRS)

56
 44. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP REKANAN
a. Untuk melaksanakan fungsi pembelian barang yang dibutuhkan untuk menunjang pelayanan
di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung, maka dibentuk panitia sebagai berikut:
1) Panitia Perencana, yang bertugas membuat perencanaan pembelian barang baik rutin
ataupun tidak rutin setiap sebulan sekali.
2) Panitia Pengadaan, yang bertugas mengadakan barang yang direncanakan untuk dibeli,
menetukan pemasok dan harga barang.
3) Panitia penerima, yang bertugas menerima setiap pembelian datang, mencocokkan antara
perencanaan dan pengadaan.
b. Negosiasi harga atau apapun berkaitan dengan pengadaan barang atau jasa dilakukan oleh
Tim Pengadaan.
c. Semua pelayanan pembayaran baik karena pembelian atau jasa yang diberikan dilayani oleh
Bagian Keuangan dengan menggunakan prosedur yang jelas dan aman bagi semua pihak.
d. Karyawan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dilarang mendapatkan keuntungan
pribadi berupa uang ataupun barang dari pihak ketiga.
e. Diskon atau potongan pembelian merupakan pemasukan bagi RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung, dan dibukukan sebagai kas masuk.
f. Pelayanan kerjasama:
1) RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung bisa menggalang kerjasama
dengan pihak manapun selama masih berada dalam core bisnisnya.
2) Kerjasama tersebut meliputi kerjasama pelayanan kesehatan, asuransi
kesehatan, pengadaan barang, penyediaan alat, pendidikan dan sebagainya.
3) Bentuk kerjasama harus tertuang dalam bentuk perjanjian kerjasama
yang jelas dan dapat dievaluasi secara berkala.
4) Pelayanan kerjasama dikelola oleh Sekretariat RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung dan dievaluasi oleh bagian yang terkait dengan kerjasama tersebut.

45. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP KELUARGA KARYAWAN

a. RS Imanuel memberikan pelayanan kesehatan kepada keluarga karyawan yang diatur dalam
ketentuan tersendiri.
b. RS Imanuel menyelenggarakan rekreasi yang merupakan kegiatan berkala yang diberikan
untuk karyawan dan keluarganya sesuai dengan kemampuan finansial RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung.
c. RS Imanuel menyatakan kepedulian terhadap karyawan atau keluarganya sehubungan dengan
peristiwa yang terjadi dalam keluarga tersebut (meninggal dunia, musibah).

46. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP PEMERINTAH DAERAH

RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung harus bisa bekerjasama dengan semua instansi
pemerintah dan menjalin kerjasama yang sinergis. Pelayanan yang diberikan berupa:
a. Pelayanan kesehatan bagi Pejabat Pemerintah (eselon I) termasuk isteri dan anak sebesar
50% dari total biaya perawatan di kelas VVIP
b. Dukungan terhadap program dan kegiatan Pemerintah Daerah.
c. Kegiatan bersama.
d. Posyandu anak dan lansia

47. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP MASYARAKAT

a. Masyarakat umum
1) Dengan berpartisipasi dan terlibat dan mendukung sepenuhnya program
pemerintah baik pusat maupun daerah.
2) Upaya Promotif
a) Menjadi motor dalam upaya mencegah penyakit dengan
memberi edukasi cara hidup sehat baik di lingkup internal maupun eksternal RS
Imanuel Way Halim Bandar Lampung dengan membentuk paguyuban hidup sehat,
ceramah kesehatan maupun memberi contoh dalam kegiatan RS.
57
 b) Melaksanakan Upaya Peningkatanan Kesehatan Masyarakat
yang kegiatannya dilaksanakan bekerjasama dengan Pemerintah dan dinas terkait.
c) Melaksanakan Upaya peningkatan pengetahuan tentang penyakit
dan cara mencegah penyakit melalui Penyuluhan baik didalam RS maupun diluar
RS.
3) Upaya Preventif
a) Menjadi motor dalam upaya mencegah penyakit dengan
memberi teladan dalam cara hidup sehat di lingkungan RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung dan sekitarnya
b) Mengelola limbah baik padat maupun cair yang aman dan sehat
bagi lingkungan sekitarnya.
c) Membudayakan cara kerja yang sehat, aman dan waspada bagi
setiap karyawan sesuai standar kebersihan dan standar kewaspadaan umum
(Univesal Precaution).
b. Masyarakat sekitar
1) Dengan memelihara lingkungan RS yang sehat dan aman bagi
lingkungan tempat tinggal masyarakat disekitarnya.
2) Menjalin komunikasi dan kerjasama yang baik dengan warga sekitar.
3) Melakukan kegiatan bakti sosial
c. Masyarakat tidak mampu
Dengan membuat kebijakan pemberian keringanan /pembebasan biaya bagi masyarakat
tidak mampu yang memenuhi syarat ketentuan.

48. KEBIJAKAN PELAYANAN TERHADAP GEREJA

Pada hakekatnya, manajemen RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung terpisah dengan gereja.
Oleh karena itu semua kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh karyawan di gereja tidak dapat
dianggap sebagai pekerjaan profesi, tetapi pelayanan pribadi sehingga harus dilakukan di luar jam
dinas.

49. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR

LAMPUNG
a. HAK PASIEN
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
58
 14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit;
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
17) Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
uandangan.

b. KEWAJIBAN PASIEN
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

50. HAK DAN KEWAJIBAN RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG

a. HAK RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG
1) Membuat peraturan yang berlaku di rumah sakit (hospital by laws, medical staff bylaws,
etika bisnis RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung, larangan merokok, dll).
2) Mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala peraturan rumah sakit
3) Mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala instruksi yang diberikan dokter
kepadanya.
4) Memilih tenaga dokter yang akan bekerja di rumah sakit
5) Meneliti surat jaminan yang ditanggung instansi/ lembaga lain
6) Memberikan informasi biaya perawatan/ menagih biaya yang harus dibayar.

b. KEWAJIBAN RS IMANUEL WAY HALIM BANDAR LAMPUNG

Memberikan semua Hak pasien merupakan kewajiban RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung.

51. KETENTUAN TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN, BAYI & BAYI BARU LAHIR
a. Setiap pasien harus dibuat rekam medis tersendiri termasuk bayi. Bayi baru lahir dengan
berat badan > 500 gram harus memiliki berkas rekam medik sendiri.
b. Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis sendiri dan nomor register waktu
masuk.
c. Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan yang berlaku (buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim
Bandar Lampung).
d. Untuk mencegah kasalahan tindakan, setiap pasien yang akan dilakukan tindakan harus
dicek ulang kebenaran identitasnya dengan ditanyakan langsung kepada pasiennya.
e. Identitas pasien ditulis padaGelang tangan yang diberi nama pasien dan nomor rekam medik.
f. Untuk bayi baru lahir
1) Diberikan identitas nama orang tuanya, dalam hal ini nama ibu dengan gelang yang
tahan air dan tidak mudah lepas.
2) Gelang bayi berwarna biru untuk laki-laki dan merah jambu untuk perempuan.
3) Diberikan cap kaki kiri dan kanan pada RM bayi dan cap jempol tangan ibunya.
g. Untuk mencegah tertukar atau hilangnya barang milik pasien, maka setiap barang milik
pasien harus diberi identitas (Diet, obat, sarana medik).
h. Untuk pasien yang akan dilakukan tindakan di kamar operasi, maka lokasi yang akan
dioperasi harus diberi tanda khusus.
i. Untuk jenasah diberi kartu identitas berwarna putih (untuk pasien dengan penyakit tidak
menular) dan kuning (untuk pasien penyakit menular). Kartu diikatkan di ibu jari kaki.
59
60
 52. KEBIJAKAN INFORMED CONSENT (IC)
a. Informed Consent (IC) adalah pernyataan tentang persetujuan atau penolakan dalam bentuk
tulisan yang ditandatangani pasien sebagai bukti persetujuan atau penolakan terhadap
pelayanan yang akan diberikan.
b. Bila pasien dalam kondisi tidak memungkinkan untuk menandatangani, maka bisa diwakilkan
kepada keluarga terdekat.
c. Bila pasien dalam kondisi tidak memungkinkan untuk menandatangani dan tidak didampingi
oleh keluarganya serta memerlukan tindakan operatif segera untuk menyelamatkan jiwa, maka
tidak diharuskan ada IC, tetapi dokter operator harus membuat surat pernyataan bahwa pasien
perlu tindakan segera untuk life saving.
d. Yang harus menanda tangani informed consent adalah: pasien/ keluarga yang mewakili,
petugas RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung (dokter/
perawat/ penunjang) dan saksi dari kedua belah pihak.
e. Pelayanan yang memerlukan IC yang dimaksud diatas meliputi:
1) Tindakan operatif atau invasif baik medis, perawatan atau penunjang
yang akan dilakukan kepada pasien.
2) Pelayanan yang menimbulkan kewajiban/ konsekwensi terkait dengan
fasilitas pelayanan yang diterima (mis: biaya, menggunakan data medis dengan benar,
dsbnya)
f. Sebelum menandatangani IC, petugas harus memberikan penjelasan sejelas-jelasnya kepada
pasien/ keluarganya sampai memahami.
g. Yang bertugas menjelaskan adalah dokter, perawat dan petugas lain yang terkait dengan
kesepakatan tersebut.
h. IC harus ikut disimpan dalam berkas Rekam Medik pasien.

53. KETENTUAN TENTANG RUJUKAN PASIEN

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung berkewajiban
menerima dan melayani pasien yang dirujuk dari rumah sakit lain, Puskesmas, Rumah
Bersalin, Praktek Bidan, Balai Pengobatan atau Dokter praktek pribadi.
b. Pasien rujukan harus disertai dengan surat pengantar asli dari instansi/dokter pengirim.
c. Rumah sakit berkewajiban mengirim surat balasan rujukan yang memuat diagnosa dan terapi
bagi pasien.
d. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung berkewajiban
merujuk pasien yang dirawat ke rumah sakit lain apabila tenaga medis spesialis, peralatan
medis dan teknologi kedokteran yang ada kurang mendukung atau peralatan sedang tidak
berfungsi. Pelaksanaan rujukan harus disertai dengan surat pengantar dari dokter yang
merawat.

54. KEBIJAKAN TENTANG ISOLASI PASIEN

a. Pasien yang menderita penyakit tertentu/ penyakit menular tertentu, harus ditempatkan pada
kamar perawatan tersendiri dengan syarat khusus (kamar isolasi).
b. Jenis isolasi dibedakan menjadi 2 kategori yaitu :
1) Isolasi ketat meliputi penyakit :
a) Difteri
b) Anthrax
c) Rubella
d) Varicella
e) Tuberculosis paru aktif
2) Isolasi perlindungan meliputi penyakit :
a) Agramilo Cytosis
b) Tetanus
c) Luka bakar (luas dan dalam)
d) Lympoma
e) Dermatitis eccemateus
61
 f) Immunosupresi
g) Pasien gaduh (gelisah) dan bau (busuk).
c. Isolasi harus dilaksanakan atas perintah dokter berdasarkan indikasi medis yang mendukung
dan dicatat dalam rekam medis.

55. KEBIJAKAN TENTANG RAHASIA MEDIS

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung menghormati hak
pasien dan melindungi/ menjaga rahasia pasien.
b. Menjadi kewajiban setiap pelaksana pelayanan rumah sakit untuk senantiasa menjaga rahasia
pasien sesuai kode etik profesi.
c. Menunjuk panitia etik rumah sakit untuk pelaksanaannya.
d. Setiap pelanggaran terhadap ketentuan pada point b akan diambil tindakan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
e. Berkas rekam medik dapat dibukakan kepada pihak ketiga bila:
1) Kepentingan pengadilan (sengketa RS/dokter dengan pasien)
2) Kepentingan asuransi kesehatan, dengan persetujuan pasien.

56. KEBIJAKAN PELAYANAN BANK DARAH

a. Pelayanan Bank Darah bertujuan untuk pengobatan dan pemulihan pasien yang mencakup
masalah pengadaan, pengolahan dan penyampaian darah kepada pasien.
b. Pelayanan Bank darah meliputi:
1) Melayani permintaan darah
2) Menyimpan persediaan darah
3) Melakukan uji cocok serasi (crossmatch)
4) Melakukan pemeriksaan serologi golongan darah.
5) Melakukan administrasi
6) Melakukan uji saring.
c. Dalam rangka memenuhi kebutuhan darah bagi pasien, RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung Way Halim Bandar Lampung menjalin kerjasama dengan PMI Bandar Lampung.
d. Pelayanan tersebut diatas dilaksananakan dalam rangka memberikan pelayanan yang optimal
kepada pasien dan menunjang pelayanan medis di rumah sakit secara cepat dan tepat.
e. Agar pengelolaan berjalan lancar disediakan ruang khusus untuk pelayanan Bank Darah dan
dibentuk Panitia Bank Darah yang akan membantu mengendalikan pengelolaannya.
f. Pengorganisasian pelayanan Bank Darah diselenggarakan oleh Instalasi Laboratorium.
g. Petugas Laboratorium memberikan sampel darah serta formulir permintaan darah ke PMI
h. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung Way Halim Bandar Lampung tidak melakukan
pengambilan darah sendiri, tetapi berkoordinasi dengan PMI
i. Setiap kantong darah yang didapat pasien akan dicek silang, dan dilakukan tes serologi
j. Setiap kejadian alergi atau komplikasi transfusi akan dilaporkan kepada PMI Bandar
Lampung.
k. Pada keadaan darurat, dimana jiwa pasien terancam sedangkan tidak ada persediaan darah,
maka RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dapat mengambil darah sendiri, melakukan
skrining, serta melakukan transfusi segera.
l. RS Imanuel saat ini belum memiliki Bank Darah, kebutuhan darah langsung dimintakan ke
PMI sesuai kebutuhan.

57. KEBIJAKAN PELAYANAN NUTRISI

a. Pelayanan nutrisi diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan gizi orang sakit, baik untuk
keperluan metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan atau mengoreksi maupun di klinik
rawat jalan.
b. Pelayanan nutrisi diselenggarakan mulai jam 05.00 sampai 20.00 wib.
c. Secara umum di Instalasi Gizi RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung memberikan
pelayanan berupa :
1) Konsultasi gizi (untuk pasien rawat jalan, rawat inap).
62
 2) Pelayanan gizi (pasien dan umum).
3) Pelayanan makan dan minum untuk karyawan.
4) Pelayanan gizi pada pasien diberikan sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan oleh dokter yang merawat.
d. Sebelum makanan disajikan harus ada kontrol mutu dari pejabat yang ditunjuk.
e. Permintaan makanan dilakukan sehari sebelumnya.
f. Pasien berhak atas makanannya, termasuk bila ia puasa untuk kepentingan diagnostik atau
terapeutik.
g. Untuk menjamin ketersediaan bahan makanan yang berkualitas, maka harus dibuat
perjanjian kerjasama dengan pemasok yang harus dievaluasi secara berkala dan disediakan
tempat penyimpanan bahan makanan yang sesuai standar.
h. Untuk mengelola pelayanan secara efektif harus ditetapkan Bagan Organisasi Bagian dan
uraian tugas secara tertulis untuk semua staf dan harus dievaluasi secara berkala sesuai
tuntutan pelayanan.
i. Rancang bangun dan tata letak ruang pelayanan harus memenuhi syarat kebersihan,
keamanan dan kenyamanan serta alur kerja yang efisien. Harus disediakan alat pelindung
diri yang relevan dan dilaksanakan secara konsekuen.
j. Peralatan memasak dan alat makan pasien harus tersedia dalam jumlah yang cukup, siap
pakai dan terpelihara dengan baik, serta tersedia ruang penyimpanan yang representative.
k. Untuk memberikan pedoman operasional pelayanan gizi harus ditetapkan kebijakan dan
prosedur tetap pelayanan, yang harus dievalusi secara berkala sesuai tuntutan pelayanan dan
perkembangan pola pelayanan gizi.
l. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan harus diselenggarakan program –
program meliputi :
1) Orientasi bagi karyawan baru.
2) Pendidikan/pelatihan berkesinambungan untuk seluruh staf.
3) Keikutsertaan ahli gizi dalam pertemuan – pertemuan ilmiah yang
diselenggarakan oleh ikatan profesi atau lembaga lain yang relevan.
4) Evaluasi kinerja karyawan secara periodik.
5) Evaluasi terhadap mutu pelayanan gizi secara umum dan kepuasan
pasien.

58. KEBIJAKAN UMUM BIDANG PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

a. Kegiatan pengendalian infeksi rumah sakit diselengggarakan dalam upaya melindungi pasien
dari infeksi dalam bentuk upaya pencegahan dan pengendalian, surveilens dan pengobatan
yang rasional
b. Kegiatan pengendalian infeksi di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung dikoordinir oleh
sebuah panitia yang dipimpin oleh seorang dokter dan didukung oleh petugas dari Bagian
terkait
c. Ditetapkan seorang perawat (Infection control nurse) sebagai petugas pencegahan infeksi
d. Untuk melaksanakan pengelolaan secara efektif panitia harus menetapkan Bagan Organisasi
dan uraian tugas secara tertulis untuk semua staf yang terlibat dan harus dievaluasi secara
berkala sesuai kebutuhan kegiatan.
e. Dalam pelaksanaan kegiatannya panitia dibantu oleh tim pelaksana lapangan serta Bagian
terkait.
f. Sebagai pedoman operasional harus ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap yang harus
ditinjau secara berkala antara lain meliputi teknik aseptic, isolasi, sanitasi, penggunaan anti
biotik dll.
g. Terdapat ketentuan tertulis yang mencakup penanganan barang atau bahan kotor, pra
sterilisasi, pasca sterilisasi.
h. Ditetapkan juklak dan juknis teknik sterilisasi masing-masing alat serta cara penyimpanan
dan kadaluarsa.
i. Ditetapkan juklak dan juknis pembersihan ruangan laundry, yang mencakup:
1) membersihkan lantai 2x perhari
63
 2) obyek yang dibersihkan, termasuk kereta pembawa linen,
3) keharusan mencuci tangan,
4) memakai masker
j. Fasilitas/ perlengkapan untuk kebersihan RS harus disediakan dan cukup memadai, meliputi :
1) Perawatan kebersihan umum
2) Pengelolaan kebersihan linen dan instrumen serta sistem penyimpanan yang standar.
3) Pelayanan sterilisasi terpusat yang menjamin sterilitas alat dan sarana yang digunakan.
4) Pengaturan pengudaraan dan ventilasi ruangan yang memenuhi syarat keamanan,
kenyamanan dan tidak terjadi kontaminasi.
5) Sistem pembuangan sampah sesuai ketentuan yang berlaku.
6) Penjagaan kualitas air bersih
k. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pengendalian infeksi rumah sakit harus
diselenggarakan program :
1) Orientasi Karyawan baru rumah sakit.
2) Pendidikan/pelatihan berkelanjutan bagi staf.
3) Menghadiri pertemuan ilmiah yang relevan.
4) Evaluasi terhadap keberhasilan pengendalian infeksi di rumah sakit.

59. KEBIJAKAN UMUM TENTANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

a. Rumah Sakit harus menyediakan fasilitas yang aman, selamat & fungsional bagi pasien,
staf, keluarga & pengunjung
b. Rumah sakit wajib memiliki program tanggap bencana disesuaikan dengan situasi dimana
rumah sakit berada.
c. Rumah sakit wajib mengidentifikasi area beresiko.
d. Bila ada renovasi dan pembangunan gedung baru di rumah sakit maka wajib dilakukan
asessmen terhadap kemungkinan kebakaran, kecelakaan kerja (K3 Konstruksi) dan
asessmen terhadap kemungkinan terjadinya infeksi nosokomial.
e. Rumah Sakit harus memiliki sarana Manajemen Keselamatan Kebakaran Gedung
(MKKG).
f. Rumah Sakit harus mempunyai program untuk keamanan dan keselamatan terkait sarana
dan prasarana bagi pasien, pengunjung dan pegawai.
g. Rumah Sakit harus mempunyai program keselamatan dan kesehatan bagi pegawai.
h. Rumah sakit mengupayakan program kesehatan pegawai yang meliputi skrining pegawai,
vaksinasi hepatitis B bagi pegawai yang beresiko, monitoring kesehatan pegawai di unit
khusus.
i. Rumah Sakit wajib memiliki manajemen pengelolaan Bahan dan Barang Berbahaya (B3).
j. Rumah Sakit wajib memenuhi standar kesehatan lingkungan kerja dan sanitasi Rumah
Sakit.
k. Sarana, prasarana dan peralatan di rumah sakit harus tersertifikasi atau terkalibrasi dengan
benar
l. Pengelolaan limbah padat, cair dan gas harus sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
m. Semua pegawai rumah sakit wajib mendapatkan pendidikan dan pelatihan K3.
n. Semua hasil monitoring pelaksanaan P2K3 harus didokumentasikan.
o. Rumah sakit mempunyai sistem tanggap darurat yang melibatkan Satuan Pengaman

60. KEBIJAKAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

a. Kegiatan penyehatan lingkungan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
dilaksanakan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan,
timbulnya gangguan kesehatan ataupun terjadinya penularan penyakit.
b. Kegiatan penyehatan lingkungan diselenggarakan di sub bagian Sanitasi yang dipimpin
oleh seorang Kepala Sub Bagian yang memiliki pengetahuan di bidangnya dan telah
memenuhi persyaratan tertentu serta didukung oleh beberapa staf pelaksana yang
memadai, baik segi kuantitas maupun kualitas.
64
 c. Untuk mengatur kegiatan penyehatan lingkungan berjalan efektif, maka ditetapkan
petugas dengan uraian tugas yang jelas.
d. Sebagai pedoman kerja staf, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan
yang mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Pemerintah. Kebijakan dan
prosedur tetap tersebut harus dievaluasi secara berkala menyesuaikan perubahan yang
terjadi.
e. Ruang lingkup kegiatan penyehatan lingkungan meliputi :
1) Penyehatan ruang, bangunan dan halaman rumah sakit
2) Persyaratan hygiene sanitasi makanan dan minuman
3) Penyehatan Air
4) Pengolahan limbah cair, padat dan B3
5) Pengelolaan tempat pencucian linen
6) Pengendalian vektor dan binatang pengganggu
7) Pemeliharaan fasilitas sanitasi
8) Pengelolaan taman
9) Penyehatan udara
f. Kegiatan penyehatan lingkungan terbagi dalam beberapa kelompok, yaitu :
1) Sanitasi lingkungan dan taman
2) Pengolahan limbah cair
3) Sampah medis
g. Guna mendukung kelancaran pelayanan harus tersedia fasilitas dan peralatan kerja yang
cukup, dalam kondisi layak dan siap pakai, terpelihara dengan baik dan akurat.
h. Peralatan yang digunakan untuk pengukuran harus secara periodik dikalibrasi agar hasil
pemeriksaan terjamin akurasinya.
i. Setiap petugas wajib menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
j. Penempatan bahan berbahaya yang digunakan untuk kegiatan penyehatan lingkungan
disimpan di tempat khusus disertai dengan tanda bahaya.
k. Kegiatan penyehatan lingkungan yang dilaksanakan wajib dilaporkan secara berkala
kepada Instansi Pemerintah terkait.
l. Apabila dalam pelaksanaan penyehatan lingkungan, Sub Bagian Sanitasi tidak mampu
melakukan sendiri, maka dimungkinkan untuk merujuk atau bekerja sama dengan dengan
Bagian lain maupun rekanan / pihak ke tiga.
m. RS Imanuel Way Halim menyediakan tempat penyimpanan limbah sementara untuk
sampah non medis (TPS Umum) dan bahan berbahaya dan beracun (TPS B3)
n. Pembersihan TPB dilakukan setiap bulan
o. Buku petunjuk pengoperasian insinerator harus disimpan pada tempat yang mudah
dijangkau operator
p. APAR harus tersedia dekat insinerator
q. Suhu burner insinerator harus dipertahankan pada skala 1000 0C – 12000C
r. Asap insinerator tidak bolehmencemari lingkungan
s. Pemeriksaan emisi insinerator dilakukan 4x/tahun
t. Guna menjaga dan meningkatkan mutu, perlu diselenggarakan program :
1) Orientasi bagi staf baru
2) Pendidikan dan latihan secara berkesinambungan bagi seluruh staf
3) Penyediaan literatur profesi
4) Mengikutsertakan staf dalam pertemuan ilmiah yang relevan
5) Rapat koordinasi dengan staf maupun lintas bidang guna membahas
permasalahan dalam pelayanan dan menjalin komunikasi timbal balik yang efektif
6) Penilaian kinerja staf secara periodik
7) Evaluasi/ analisa hasil pelaksanaan kegiatan yang belum memenuhi
ketentuan
8) Evaluasi mutu pelayanan secara umum

65
66
 61. KEBIJAKAN UMUM PELAYANAN PERPUSTAKAAN
a. Pelayanan perpustakaan diselenggarakan untuk memenuhi kebutuhan
informasi bagi seluruh karyawan rumah sakit, menambah wawasan dan pengetahuan
yang mendukung pelayanan kepada pasien, untuk pendidikan, riset dan keperluan
manajemen, sesuai dengan perkembangan kebutuhan rumah sakit.
b. Pelayanan perpustakaan di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
diselenggarakan oleh sub bagian SDM & Pendidikan.
c. Pelayanan perpustakaan RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung mencakup
pelayanan untuk karyawan dan peserta didik yang praktik di RS Imanuel.
d. Sistem penyimpanan dibuat sedemikian sehingga memudahkan pencarian dan
pengembalian, pengawasan/kontrol dan keamanan buku inventaris.
e. Untuk mendukung mutu pelayanan perlu disediakan ruang baca yang nyaman
dan aman dilengkapi sarana yang memenuhi standar.
f. Sebagai pedoman kerja ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan
secara tertulis, meliputi koleksi perpustakaan dan administrasi.

62. KEBIJAKAN UMUM TENTANG PEMELIHARAAN SARANA

a. Kegiatan pemeliharaan sarana dilaksanakan dengan tujuan untuk memelihara, mencegah,
memperbaiki kerusakan.
b. Kalibrasi peralatan medik dilakukan oleh instansi berwenang secara periodik.
c. Program perencanaan dan pemeliharaan meliputi :
1) Pengelolaan catatan inventarisasi (alat dan bangunan).
2) Pedoman pemeliharaan alat dan bangunan.
3) Jadwal pemeliharaan dan Pengawasan pemeliharaan.
4) Bukti pelaksanaan.
d. Kegiatan pemeliharaan sarana di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
diselenggarakan oleh Bagian Pemeliharaan Sarana RS yang dipimpin oleh seorang kepala
Sub Bagian yang telah memenuhi persyaratan tertentu.
e. Agar tercapai pengorganisasian yang optimal harus ditetapkan Bagan Organisasi di
Bagian IPSRS dilengkapi dengan uraian tugas secara tertulis untuk seluruh staf sehingga
tergambar jelas tugas, fungsi, tanggung jawab masing-masing petugas dan harus
dievaluasi secara berkala.
f. Sebagai pedoman kerja staf, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan
yang harus ditinjau secara berkala.
g. Perlu adanya ketentuan khusus dalam rangka perbaikan sarana vital dalam keadaan
darurat.
h. Apabila sub bagian sarana prasarana tidak mampu memperbaiki peralatan yang rusak,
dimungkinkan untuk memanggil teknisi diluar rumah sakit.
i. Terdapat kesepakatan kerjasama dengan pihak ketiga dalam melakukan pemeliharaan
alat secara periodic.
j. Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, jelas terbaca. Ada billboard memuat
denah/peta rumah sakit.
k. Perizinan Sarana dan Prasarana yang harus ada ialah perizinan untuk:
1) Izin mendirikan bangunan
2) Izin penggunaan bangunan khusus
3) Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran
4) Izin pemakaian lift
5) Izin instalasi listrik
6) Izin pemakaian mesin diesel
7) Izin instalasi petir
8) Izin penggunaan alat radiasi
9) Izin pengolahan limbah
10) Izin membangun rumah sakit
11) Izin operasional untuk rumah sakit swasta
67
 l. Dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan Bagian Sarana Prasarana
wajib menyelenggarakan program :
1) Orientasi bagi karyawan baru.
2) Pelatihan bagi tenaga yang akan mengoperasikan alat.
3) Pendidikan/pelatihan bagi staf pelaksana pemeliharaan secara
berkesinambungan.
4) Penilaian kinerja staf secara berkala.
5) Rapat koordinasi dengan staf maupun lintas bidang guna membahas
permasalahan yang timbul.
6) Evaluasi terhadap hasil pemeliharaan/ perbaikan peralatan.
7) Evaluasi mutu pelayanan secara umum.

63. KEBIJAKAN UMUM PENGELOLAAN LINEN DI RUMAH SAKIT

a. Kegiatan pengelolaan linen di rumah sakit dilaksanakan dengan tujuan untuk
menyediakan linen siap pakai, menjaga kecukupan linen yang terdistribusi dan
mencegah hilangnya inventaris linen di rumah sakit.
b. Kegiatan pengelolaan linen di RS Imanuel Lampung diselenggarakan di sub bagian
sanitasi yang dipimpin oleh seorang kepala yang memiliki pengetahuan di bidang
manajemen linen yang telah memenuhi persyaratan tertentu.
c. Untuk mengatur kegiatan pengelolaan linen berjalan efektif, maka ditetapkan pembagian
tugas yang jelas dengan uraian tugas masing-masing.
d. Sebagai pedoman kerja staf, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur tetap pelayanan
pengelolaan yang mengacu pada standar yang telah ditetapkan.
e. Kebijakan dan prosedur tetap tersebut harus dievaluasi secara berkala menyesuaikan
perubahan yang terjadi.
f. Ruang lingkup kegiatan pengelolaan linen di RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung
meliputi :
1. Secara administratif :
a. Perencanaan linen.
b. Penyusunan standar, sistem, dan prosedur pelayanan.
2. Pencucian linen kotor/ produksi linen bersih
3. Penyimpanan linen bersih
4. Distribusi linen bersih
5. Penyortiran linen
6. Perbaikan linen atau produksi linen baru.
g. Kegiatan pengelolaan linen terbagi dalam 2 kelompok yaitu :
1. Produksi linen bersih, mempunyai tugas mengelola linen kotor sampai menjadi
linen bersih
2. Logistik linen bersih, mempunyai tugas merencanakan kebutuhan linen, menjaga
kecukupan linen yang terdistribusi, menyimpan, dan mendistribusi linen bersih
h. Serah terima linen kotor, bersih, atau baru harus melalui pencatatan yang jelas, distribusi
jelas, serta ada bukti tanda tangan petugas laundry maupun penerima.
i. Setiap linen harus memiliki tanda kepunyaan bagian, berupa nama bagian tersebut di tepi
linen.
j. Dalam hal penyediaan/ pengadaan linen, sub bagian rumah tangga bekerja sama dengan
petugas pembelian untuk merealisasi pembelian linen guna mencukupi kebutuhan linen
agar sesuai dengan standar.
k. Guna mendukung kelancaran pelayanan harus tersedia fasilitas dan peralatan kerja yang
cukup, dalam kondisi layak dan siap pakai, terpelihara dengan baik dan akurat.
l. Setiap petugas yang bekerja dalam mengelola linen wajib menggunakan alat pelindung
diri sesuai dengan tugas dan fungsinya.
m. Kegiatan pengelolaan linen yang dilaksanakan di RS Imanuel Way Halim Bandar
Lampung wajib dilaporkan secara berkala.

68
n. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan pengelolaan linen, RS Imanuel tidak mampu
melakukan sendiri, maka dimungkinkan kerjasama dengan /pihak ketiga.
o. Guna menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan di sub bagian sanitasi dan rumah
tangga maka perlu diselenggarakan program :
1. Orientasi bagi staf baru
2. Pendidikan dan pelatihan secara berkesinambungan bagi seluruh staf
3. Rapat koordinasi dengan staf maupun lintas bidang guna membahas permasalahan
pelayanan dan menjalin komunikasi timbal balik yang efektif
4. Penilaian kinerja staf secara periodik
5. Evaluasi/ analisis hasil pelaksanaan kegiatan
6. Evaluasi mutu pelayanan secara umum
p. Sarana dan prasarana Laundry RS Imanuel meliputi :
1. Ruang kerja Laundry :
a) Ruang dekontaminasi
b) Ruang cuci
c) Tempat jemuran/peniris
d) Ruang kerja bersih
e) Ruang penyimpanan linen bersih
f) Ruang istirahat petugas
2. Mesin cuci
3. Mesin pengering’mesin setrika
4. Mesin pemanas air
q. Penggunaan bahan :
1) Detergen dan desinfektan yang digunakan adalah bahan yang ramah lingkungan
2) Penggunaan Detergen dan desinfektan harus sesuai dengan takaran yang tepat
r. Tatalaksana Laundry :
1) Mesin cuci dipasang permanen dan disambungkan ke saluran pembuangan air
limbah RS
2) Disediakan mesin cuci terpisah untuk mesin cuci infeksius dan non infeksius
3) Dekontaminasi linen infeksius dilakukan di Laundry bukan di sumber
4) Perlakuan terhadap linen :
a) Pemilahan linen infeksius dan non infeksius dilakukan di sumber
b) Linen infeksius dikemas tersendiri dan diberi label mulai dari sumber
c) Linen bersih disimpan di ruangan tersendiri di dalam almari tertutup
d) Linen bersih dan kotor diangkut dalam tempat yang berbeda.
e) Linen bersih diangkut dengan menggunakan wadah yang tertutup
f) Penyimpanan linen mengikuti sistem FIFO
s. Petugas Laundry
1) Pekerja Laundry mengenakan pakaian kerja khusus dan alat pelindung diri
2) Pekerja Laundry mengikuti prosedur pemeriksaan kesehatan secara berkala
3) Pekerja Laundry mendapatkan pembelajaran tentang infeksi nosokomial dan
pedoman kesehatan serta keselamatan kerja
t. Alur pengelolaan linen
Dekontaminasi  pencucian  pengeringan  penyetrikaan  pelipatan 
penyimpanan  distribusi
Dekontaminasi meliputi :
1. Pembilasan awal
2. Desinfeksi
3. Pembilasan akhir

64. KEBIJAKAN UMUM PERPARKIRAN

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung mengelola perparkiran secara mandiri
b. Biaya parkir disesuaikan dengan ketentuan biaya parkir yang berlaku di Bandar
Lampung
69
c. Kehilangan karcis parkir oleh pengunjung akan dikenakan denda sebesar Rp. 20.000,
serta pengunjung harus menunjukkan STNK asli. Petugas satpam berhak menahan
kendaraan pengunjung bila tidak dapat menunjukkan STNK asli selama-lamanya 6 jam,
dan melaporkan kepada petugas berwajib (polisi) bila pengunjung tidak juga bisa
menunjukkan STNK asli.
d. Pasien rawat inap mendapat jatah voucher parkir gratis sesuai ketentuan yang ada.
e. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan
atau kerusakan kendaraan

65. KEBIJAKAN UMUM LAIN

a. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung menerapkan kebijakan larangan merokok bagi
karyawan, rekanan, pasien, maupun pengunjung pasien di lokasi RS Imanuel Way Halim
Bandar Lampung
b. RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak berafiliasi pada kepentingan politik
tertentu, sehingga seluruh karyawan bebas menyatakan pilihan politiknya
c. Area RS Imanuel Way Halim Bandar Lampung tidak diperbolehkan dijadikan ajang
kampanye politik atau pemilihan kepala daerah dalam bentuk apapun.

70