FORMULIR PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

JAWABAN
No. INFORMASI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Mengetahui jadwal penerimaan dari Lihat Surat rencana pengiriman
Dinkes Kabupaten/Kota dari Dinkes Kabupaten/Kota ke
Kepala Puskesmas atau cek
apakah ada informasi lisan
melalui telepon
2. Ada gudang penyimpanan PMT, Amati gudang penyimpanan PMT
amati penyimpanan PMT di gudang
 Kebersihan
 Ventilasi
 Kelembaban
 Atap tidak bocor
 Kapasitas
 Cara penyimpanan
 Tumpukan kardus
 Palet
 Penyimpanan terpisah dari bahan
berbahaya
 Penyimpanan yang rusak terpisah
3. Penerimaan PMT tepat waktu Cocokan dokumen SPB dengan
BAPB
4. Jumlah yang diterima sesuai Surat Cocokan dokumen SPB dengan
Pengiriman Barang (SPB) BAPB
5. Jumlah dan jenis yang diterima Cocokan dokumen SPB dengan
sesuai dengan Surat Pengiriman BAPB
Barang (SPB)
6. Ada catatan administrasi PMT Cek catatan administrasi gudang
 Masuk
 Keluar
 Sisa
 Rusak
7. Apakah ada PMT dari sumber lain APBDII/lain-lain
8. Apakah ada data sasaran: Cek data sasaran PMT diseluruh
 Balita 6-59 bulan. desa wilayah kerja Puskesmas
 Bumil KEK
9. Apakah ada rencana kegiatan Cek dokumen rencana distribusi
distribusi PMT PMT
10. Apakah sebelum pendistribusian Cek arsip surat pemberitahuan
PMT, ada pemberitahuan dari distribusi PMT dari Puskesmas ke
Puskesmas BDD/petugas yang ditunjuk/kader
11. Apakah pendistribusian PMT sesuai Cek kesesuaian jumlah PMT yang
rencana dikirim dengan jumlah sasaran
 Jumlah
 Jenis
 Waktu distrbusi
12. Bagaimana cara pendistribusian Jelas
PMT
13. Apakah ada PMT dari sumber lain Jelas
yang didistribusikan :
 Sumber
 Nama produk
 Jenis
 Jumlah
 Sasaran

Pomalaa,
Petugas Pemantau,
Puskesmas Kabupaten/Kota
 FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : Nama Ibu :

Kabupaten/Kota : Nama Anak :
Kecamatan : Umur Anak : bulan
Puskesmas :
Desa :
Posyandu :

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah anak ibu mendapat PMT Jelas
2. Jenis PMT apa yang anak ibu terima Jelas
3. Sejak kapan anak ibu menerima PMT Jelas
4. Berapa jumlah PMT yang diterima Jelas
5. Dimana tempat penyimpanan PMT (wadah, letak) dan Amati tempat penyimpanan dan cara
bagaimana cara penyimpanan ? penyimpanan
6. Siapa saja yang mengonsumsi PMT Jelas
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara penyiapan PMT Sebutkan dari mana ibu mendapatkan
penjelasan
8. Bagaimana ibu menyiapkan PMT Ibu mempraktekkan cara menyiapkan
PMT, bagaimana besar porsinya
9. Berapa kali PMT diberikan dalam satu hari ? Sebutkan
10. Apakah anak ibu suka PMT yang diberikan? Dinilai dari habis atau tidak habis
dimakan
11. Bagaimana kesehatan anak ibu setelah mengonsumsi PMT? Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
jika ada atau catatan lainnya
12. Apakah BB anak ibu bertambah setelah mengonsumsi PMT ? Menurut pendapat ibu dan lihat KMS
jika ada atau catatan lainnya
13. Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah mengonsumsi Informasi diperoleh dari pendpat ibu
PMT ? misalnya:
Kalau ada keluhan, apa keluhannya ? Muntah, diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya ?

Petugas Pemantau:
BDD/Kader Puskesmas

…………………………………. ……………………………
 LAPORAN PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN
DI TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

1. Data sasaran PMT

a. Jumlah seluruh balita : anak
b. Jumlah balita kurus : anak ( %)
c. Jumlah seluruh anak usia SD/MI : anak
d. Jumlah anak usia SD/MI kurus : anak ( %)
e. Jumlah seluruh ibu hamil : orang
f. Jumlah ibu hamil KEK : orang ( %)

2. Jumlah PMT
Jumlah PMT Balita dan PMT Ibu Hamil berdasarkan data di Gudang/tempat penyimpanan
PMT Balita
 Jumlah PMT yang ada : kg, seharusnya : kg
 Jumlah PMT yang rusak : kg
 Jumlah PMT yang hilang : kg

PMT Ibu Hamil

 Jumlah PMT yang ada : kg, seharusnya : kg
 Jumlah PMT yang rusak : kg
 Jumlah PMT yang hilang : kg

3. Sarana dan Prasarana penyimpanan PMT

 Gudang/tempat penyimpanan PMT :
Memenuhi syarat/cukup memenuhi syarat/kurang memenuhi syarat

 Sarana tempat penyimpanan PMT (palet, alat angkut, dll) :

Baik/cukup baik/kurang baik

4. Prosedur Penerimaan PMT :

Baik/cukup baik/kurang baik

5. Prosedur Penyimpanan PMT :

Baik/cukup baik/kurang baik

6. Prosedur Pendistribusian PMT :

Baik/cukup baik/kurang baik

7. Prosedur Pencatatan dan Pelaporan PMT :

Baik/cukup baik/kurang baik
8. Masalah dan Hambatan dalam Pengelolaan PMT :

9. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi masalah dan hambatan yang ada :

10. Kesimpulan

11. Saran

Pomalaa,
Pelapor
Puskesmas Kabupaten/Kota

……………………………… …………………………..
Keterangan :
Sarana dan prasarana *)
- Baik : jika >80-100 % memenuhi persyaratan
- Cukup : jika >60-80 % memnuhi persyaratan
- Kurang : jika ≥60 % memenuhi persyaratan

Prosedur *)
- Baik : jika >80-100 % memenuhi persyaratan
- Cukup : jika >60-80 % memnuhi persyaratan
- Kurang : jika ≥60 % memenuhi persyaratan
 STOCK OPNAME MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas :
Tanggal/
Tahun Stribusi dan Stock MT-AS MT-Bumil Keterangan
Bulan
JUMLAH
ALOKASI (Kg)
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
JUMLAH
Stock Tersisa
DISTRIBUSI
(Kg) Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa
Distribusi
Stock Tersisa