PERNYATAAN SETUJU MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh

mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Husada Bengkulu
tentang ”Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kekambuhan Penyakit Typhus pada
Pasien Usia 20 – 40 Tahun di Klinik Asy- Syifa Bengkulu”.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan menjadi responden pada penelitian

ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Maret 2015

Yang membuat pernyataan

(........................................)
Perihal : Permohonan Menjadi Responden

Bengkulu, Maret 2015

Kepada Yth.
.........................
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Husada

Bengkulu. Sekarang sedang akan menyelesaikan Pendidikan Strata 1 Program Studi
Kesehatan masyarakat, yang mana setiap mahasiswa Strata 1 diwajibkan membuat
proposal sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya bermaksud mengadakan penelitian
dengan judul ”Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kekambuhan Penyakit Typhus pada
Pasien Usia 20 – 40 Tahun di Klinik Asy-Syifa Bengkulu ”.

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat buruk dan merugikan saudara
sebagai responden. Semua kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan
digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara menyetujui, maka dengan
ini saya mohon kesediaan saudara untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
ajukan dalam wawancara nantinya. Atas perhatian dan kerjasama saudara saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Lilis Suryani
NIM : 2132613031P