Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAHMAYANTI
NIM : 21503049

Adalah Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar (STIK Makassar) yang mengadakan penelitian dengan judul : Faktor Yang
Berhubungan Dengan Kegagalan Pemberian ASI Ekslusif Pada Bayi 6-12 Bulan Di
Puskesmas Pakue.

Dengan tujuan untuk mengetahui Faktor yang berhubungan dengan kegagalan pemberian ASI
Ekslusif di Puskemas Pakue kecamatan Pakue kabupaten Kolaka Utara, maka dengan rendah
hati saya memohon kesediaan saudari untuk berpartisipasi menjadi responden dalam kegiatan
tersebut. Kerahasiaan dan identitasnya akan saya jaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian saja serta bila tidak digunakan lagi akan dimusnahkan.

Apabila saudari bersedia, mohon diminta dengan hormat untuk bertanda tangan pada
lembar persetujuan yang terlampir.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kesediaan saudari, dihaturkan
banyak Terima Kasih.

Olo-oloho, 2017

RAHMAYANTI
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden di dalam
penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Masyarakat (STIK Makassar) yang mengadakan penelitian dengan
judul penelitian FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEGAGALAN
PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 6-12 BULAN DI PUSKESMAS PAKUE.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Olo-oloho, 2017

( )